El escenario clínico en el que se presenta la trombosis es uno de los factores más importantes para predecir la recurrencia de los eventos tromboembólicos venosos. Este factor clínico no solo predice la probabilidad de recurrencia, sino que también influye en la decisión sobre la duración del tratamiento anticoagulante. La relación entre la naturaleza del evento tromboembólico inicial y el riesgo de recurrencia está claramente documentada en la literatura médica y se ve modulada por diversos factores de riesgo, entre ellos, la presencia de comorbilidades y el tipo específico de trombosis.
En el primer año posterior a la suspensión de la terapia anticoagulante, se observa una marcada variabilidad en la tasa de recurrencia de los episodios tromboembólicos, dependiendo de la causa subyacente del evento tromboembólico. En casos donde la trombosis ocurrió en el contexto de un factor de riesgo transitorio, mayor y reversible (como una cirugía reciente), la tasa de recurrencia en los primeros tres meses tras la suspensión de la anticoagulación es relativamente baja, aproximadamente del 3%. Este fenómeno ocurre debido a que el factor de riesgo temporal, como una cirugía, una fractura ósea o un trauma mayor, cesa tras el tratamiento adecuado y la recuperación, reduciendo así la probabilidad de recurrencia.
En contraste, los pacientes que experimentan trombosis sin un factor desencadenante claro, es decir, en aquellos casos de trombosis «no provocada», presentan una tasa de recurrencia considerablemente más alta, que supera el 8% en el primer año tras la interrupción de la anticoagulación. Esto sugiere que la presencia de factores subyacentes más persistentes, como alteraciones en la coagulación o factores genéticos predisponentes, favorece la recurrencia del evento tromboembólico.
Aún más alto es el riesgo de recurrencia en pacientes con cáncer. En estos individuos, la incidencia de trombosis recurrente puede superar el 20% en el primer año, lo cual está relacionado con el estado procoagulante asociado al cáncer y a los tratamientos oncológicos, como la quimioterapia, que incrementan la propensión a la formación de coágulos. El cáncer promueve una respuesta inflamatoria crónica y altera diversos mecanismos de la hemostasia, lo que contribuye a una mayor recurrencia de los episodios tromboembólicos.
Además de estos factores, el sexo también juega un papel en el riesgo de recurrencia. Los hombres tienen un riesgo más de dos veces mayor de sufrir una trombosis venosa recurrente en comparación con las mujeres. Este hallazgo puede deberse a diferencias en los factores de riesgo asociados con la trombosis, como la presencia de comorbilidades o la mayor prevalencia de ciertos trastornos de la coagulación en los hombres.
En cuanto a la localización de la trombosis, se ha observado que los pacientes con embolia pulmonar clínicamente evidente tienen un mayor riesgo de recurrencia de embolia pulmonar en comparación con aquellos que solo tienen trombosis venosa profunda. La embolia pulmonar, en particular, tiene una tasa de mortalidad considerablemente alta, alcanzando casi el 10% en los casos recurrentes, lo que resalta la gravedad de este tipo de complicación.
La localización de la trombosis también influye en el riesgo de recurrencia. La trombosis venosa profunda proximal, que afecta a las venas principales del sistema venoso de la pierna (como la femoral o la ilíaca), conlleva un mayor riesgo de recurrencia en comparación con la trombosis venosa profunda distal, que ocurre en las venas más periféricas. Esto se debe a la mayor carga trombótica que representa la trombosis proximal, lo que facilita el paso de coágulos a través del sistema venoso hacia los pulmones, aumentando el riesgo de embolia pulmonar y de complicaciones a largo plazo.
Enfermedad tromboembólica venosa provocada frente a no provocada
La distinción entre trombosis venosa profunda o embolia pulmonar provocada y no provocada tiene implicaciones cruciales en el tratamiento y la duración de la terapia anticoagulante. Esta diferencia se basa en la presencia o ausencia de factores desencadenantes transitorios de alto riesgo que pueden haber contribuido al evento tromboembólico inicial, como una cirugía mayor, un trauma significativo, la inmovilización prolongada o el embarazo. Las características de cada tipo de evento y los riesgos asociados son determinantes para el manejo clínico y la toma de decisiones sobre la duración del tratamiento anticoagulante.
En los casos de trombosis venosa profunda o embolia pulmonar provocadas, es decir, aquellas en las que el episodio tromboembólico se debe a un factor de riesgo temporal y reversible, los pacientes generalmente son tratados con anticoagulantes durante un período de 3 a 6 meses. Este enfoque tiene como objetivo prevenir la recurrencia mientras el factor de riesgo subyacente está presente. Una vez que el factor desencadenante desaparece, como ocurre tras la recuperación de una cirugía o la resolución de un evento de inmovilización, el riesgo de nuevos episodios tromboembólicos disminuye significativamente. Así, el tratamiento anticoagulante se considera temporal y se suspende al cumplirse el período de tratamiento adecuado.
En cambio, la trombosis venosa no provocada implica un episodio en el que no se identifica un factor de riesgo transitorio evidente que explique el evento. Este tipo de trombosis es más preocupante debido a su mayor probabilidad de recurrencia, lo que justifica un enfoque terapéutico diferente. En general, cuando un paciente presenta un episodio de trombosis no provocada, se debe considerar la anticoagulación indefinida, siempre y cuando el paciente no esté en un alto riesgo de sangrado. Esto se debe a que la trombosis no provocada está asociada con un riesgo elevado de recurrencia a largo plazo. Se estima que más del 30% de los pacientes con trombosis venosa no provocada experimentarán una recurrencia dentro de los 10 años, lo que representa un desafío significativo para el manejo a largo plazo. De esta cifra, alrededor del 4% de las recurrencias resultan fatales, especialmente en el contexto de una embolia pulmonar recurrente, lo que resalta la gravedad del pronóstico de estos pacientes.
Por otro lado, es importante aclarar que extender la duración de la anticoagulación más allá de los 3 meses en pacientes con trombosis venosa no provocada, particularmente en aquellos que han tenido una embolia pulmonar, no ha demostrado ser eficaz en reducir el riesgo de recurrencia una vez que se suspende la anticoagulación. Es decir, continuar el tratamiento anticoagulante más allá del período inicial no disminuye significativamente la probabilidad de recurrencias, lo que sugiere que la decisión de interrumpir la anticoagulación debe basarse en una evaluación cuidadosa del riesgo individual y de la respuesta clínica del paciente.
Un aspecto crucial en el manejo de la trombosis venosa no provocada es la estratificación de riesgos individualizada. Esto implica evaluar una serie de factores específicos del paciente, como el historial médico, la presencia de condiciones subyacentes (como trastornos de la coagulación o cáncer), y características clínicas (como la edad, el sexo y la presencia de otros comorbilidades). A través de esta estratificación, se pueden identificar aquellos pacientes con mayor probabilidad de sufrir una recurrencia del evento tromboembólico, y que por lo tanto se beneficiarían más de una terapia anticoagulante continua. Algunos de estos factores incluyen la localización del trombo inicial (por ejemplo, la trombosis venosa profunda proximal frente a distal), así como la presencia de factores genéticos o adquiridos que predisponen a la formación de coágulos.
Una herramienta útil en la evaluación del riesgo de recurrencia después de la interrupción de la anticoagulación es el nivel de D-dímero. Los D-dímeros son fragmentos de proteína que se generan cuando se disuelven los coágulos sanguíneos, y su medición puede servir como un marcador indirecto de actividad trombótica. Un nivel normal de D-dímero 1 mes después de la interrupción de la anticoagulación se asocia con un menor riesgo de recurrencia de la trombosis. Sin embargo, algunos expertos señalan que aunque un nivel normal de D-dímero puede indicar un riesgo bajo de recurrencia, no es lo suficientemente bajo como para considerar la suspensión de la terapia anticoagulante, especialmente en pacientes varones. Esto podría deberse a la observación de que los hombres tienen un mayor riesgo de recurrencia de trombosis venosa, lo que hace que, en su caso, la anticoagulación indefinida pueda seguir siendo indicada a pesar de un D-dímero aparentemente normal.
Escalas de evaluación de riesgo ayudan a guiar la duración de la terapia
Los sistemas de puntuación de riesgo desempeñan un papel fundamental en la personalización del tratamiento de la trombosis venosa profunda o embolia pulmonar no provocada, ya que permiten estimar el riesgo de recurrencia de estos eventos tromboembólicos a largo plazo y guiar las decisiones sobre la duración de la terapia anticoagulante. Dado que el riesgo de recurrencia varía considerablemente entre los pacientes, la implementación de herramientas de estratificación de riesgo puede optimizar el manejo clínico y evitar la sobrerreliance en enfoques uniformes.
El sistema de puntuación HERDOO2 es una de las herramientas utilizadas para identificar a las pacientes con trombosis venosa no provocada que tienen un riesgo bajo de recurrencia y que, por lo tanto, podrían beneficiarse de una menor duración de la anticoagulación. Este modelo de riesgo se centra en una serie de variables clínicas que se sabe están asociadas con una menor probabilidad de recurrencia de trombosis. Las variables incluidas en el sistema HERDOO2 son el índice de masa corporal (IMC), la edad de la paciente, los niveles de D-dímero y la presencia de síntomas postflebiticos. Cada una de estas variables tiene un peso específico que, al combinarse, proporciona una puntuación total que puede ayudar a clasificar el riesgo de recurrencia.
- Índice de masa corporal (IMC): Un IMC más bajo se asocia con un menor riesgo de recurrencia, lo que puede estar relacionado con factores como la menor predisposición a la inflamación crónica o a la alteración de los mecanismos de la coagulación que favorecen la formación de coágulos.
- Edad: Las mujeres más jóvenes tienden a tener un menor riesgo de recurrencia en comparación con las mujeres de mayor edad, lo cual podría explicarse por una menor prevalencia de condiciones crónicas y una mayor capacidad de recuperación en este grupo etario.
- Niveles de D-dímero: Los niveles elevados de D-dímero indican la presencia de actividad trombótica residual, lo que sugiere un mayor riesgo de recurrencia. Por lo tanto, los niveles normales de D-dímero se asocian con un riesgo más bajo de recurrencia, lo que puede justificar la decisión de suspender la anticoagulación con mayor seguridad.
- Síntomas postflebiticos: La ausencia de síntomas postflebiticos, como dolor o hinchazón persistente, se asocia con un mejor pronóstico y un menor riesgo de recurrencia. Estos síntomas pueden ser indicadores de una trombosis más compleja o persistente, que podría tener un mayor riesgo de recurrencia.
El sistema HERDOO2 está diseñado principalmente para mujeres, ya que este grupo tiene una menor probabilidad de recurrencia en comparación con los hombres, y su uso permite identificar a las pacientes que podrían no necesitar una anticoagulación indefinida o de larga duración. De hecho, en mujeres con una puntuación baja en el sistema HERDOO2, la posibilidad de recurrencia es lo suficientemente baja como para considerar la suspensión de la anticoagulación tras un periodo breve de tratamiento, generalmente de 3 a 6 meses.
Por otro lado, el Modelo de Predicción de Viena es otro sistema de puntuación que se utiliza para estimar el riesgo de recurrencia de trombosis y orientar las decisiones sobre la duración del tratamiento anticoagulante. Este modelo se basa en una combinación de factores clínicos y de laboratorio sencillos que se pueden obtener en la práctica clínica diaria. Los elementos principales de este sistema incluyen la edad, el sexo, los niveles de D-dímero y la localización de la trombosis. Cada uno de estos factores influye en la probabilidad de recurrencia, y su combinación permite calcular un puntaje total que puede ayudar a los médicos a tomar decisiones informadas sobre la continuación o la interrupción de la anticoagulación.
- Edad: Similar al sistema HERDOO2, en el Modelo de Predicción de Viena, los pacientes más jóvenes tienen un riesgo menor de recurrencia. Esto puede estar relacionado con la menor prevalencia de comorbilidades y la mayor respuesta de reparación del sistema vascular en pacientes de menor edad.
- Sexo: El riesgo de recurrencia también varía entre hombres y mujeres, con los hombres generalmente presentando un riesgo más alto de recurrencia. Esto podría explicarse por diferencias en los factores biológicos, como la prevalencia de trastornos trombogénicos, así como en el perfil de riesgo cardiovascular.
- Niveles de D-dímero: Los niveles elevados de D-dímero son indicativos de un alto riesgo de recurrencia, ya que reflejan la presencia de actividad trombótica residual. En pacientes con trombosis venosa no provocada, los niveles elevados de D-dímero sugieren una mayor probabilidad de eventos tromboembólicos futuros.
- Localización de la trombosis: La localización inicial de la trombosis también influye en el riesgo de recurrencia. Las trombosis en venas proximales, que incluyen las venas femorales e ilíacas, se asocian con un mayor riesgo de recurrencia en comparación con las trombosis en venas distales, debido a la mayor gravedad del evento inicial y el mayor riesgo de embolismo pulmonar asociado.
El Modelo de Predicción de Viena es una herramienta útil y práctica que permite una estratificación rápida y efectiva del riesgo, lo que ayuda a personalizar la duración de la terapia anticoagulante en función de la probabilidad de recurrencia. Al igual que el sistema HERDOO2, este modelo puede ser particularmente útil en pacientes con trombosis venosa no provocada, ya que permite a los médicos evaluar el riesgo de recurrencia de manera individualizada y tomar decisiones más informadas sobre la duración del tratamiento anticoagulante.
Enfermedad tromboembólica venosa relacionada con cáncer
La trombosis venosa relacionada con el cáncer es una complicación común y seria en los pacientes oncológicos, debido a los efectos directos e indirectos de la enfermedad y los tratamientos asociados, como la quimioterapia, sobre los mecanismos de la coagulación. Los pacientes con cáncer tienen un riesgo significativamente mayor de desarrollar eventos tromboembólicos, lo que requiere un manejo especializado de la anticoagulación. La elección del anticoagulante en estos casos es particularmente desafiante, ya que debe balancear la eficacia para prevenir recurrencias de la trombosis con el riesgo de hemorragias, que en esta población es también elevado.
La heparina de bajo peso molecular ha sido el tratamiento estándar para la trombosis venosa en pacientes con cáncer durante muchos años. Su principal ventaja frente a otros anticoagulantes tradicionales, como la warfarina, es que ha demostrado ser más eficaz en la reducción de las recurrencias de trombosis en estos pacientes. Los estudios han evidenciado que los pacientes tratados con dalteparina, un tipo de heparina de bajo peso molecular, presentan una menor tasa de recurrencias de trombosis en comparación con aquellos tratados con warfarina. Esta eficacia superior podría estar relacionada con sus propiedades farmacocinéticas más predecibles y su menor incidencia de efectos adversos, como la formación de trombos en el lugar de la inyección. Además, su uso es relativamente sencillo y seguro en comparación con los anticoagulantes orales tradicionales, que requieren un monitoreo frecuente de los niveles plasmáticos.
Sin embargo, en los últimos años, los inhibidores orales directos de la trombina y del factor Xa, como el edoxabán, el rivaroxabán y el apixabán, han demostrado ser al menos tan eficaces como la heparina de bajo peso molecular en el tratamiento de la trombosis venosa en pacientes con cáncer. Estos fármacos tienen la ventaja de ser administrados por vía oral, lo que mejora la comodidad y la adherencia al tratamiento, ya que eliminan la necesidad de inyecciones diarias subcutáneas. A pesar de estas ventajas, el uso de edoxabán y rivaroxabán está asociado con un mayor riesgo de hemorragias, especialmente en pacientes con cáncer gastrointestinal, lo que plantea un reto adicional en el tratamiento de esta población. Los tumores en el tracto gastrointestinal son más propensos a ulcerarse y sangrar, lo que puede aumentar el riesgo de complicaciones hemorrágicas cuando se utilizan estos anticoagulantes.
La Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia ha emitido directrices para el tratamiento de la trombosis venosa en pacientes con cáncer, recomendando el uso de inhibidores orales de factor Xa, como el apixabán, el rivaroxabán o el edoxabán, en pacientes con diagnóstico de trombosis venosa aguda, sin interacciones farmacológicas y con un bajo riesgo de sangrado. Esta recomendación se basa en los resultados de estudios que han demostrado que estos anticoagulantes orales directos tienen un perfil de eficacia y seguridad comparable al de la heparina de bajo peso molecular. Sin embargo, para los pacientes con un mayor riesgo de sangrado, como aquellos con cánceres luminales del tracto gastrointestinal o aquellos con riesgo de hemorragias del tracto urinario o gastrointestinal, se recomienda continuar con la heparina de bajo peso molecular.
El manejo de la trombosis venosa en pacientes con tumores intracraneales es aún más complicado debido al riesgo aumentado de hemorragias cerebrales. El tipo de tumor es un factor determinante en la evaluación del riesgo de sangrado. Los tumores metastásicos, como el melanoma, el carcinoma de células renales, el carcinoma hepatocelular y el cáncer de tiroides, entre otros, suelen presentar un mayor riesgo de sangrado en comparación con los tumores primarios. Esta diferencia en el riesgo de hemorragias requiere una evaluación cuidadosa antes de iniciar la anticoagulación. En estos casos, se recomienda realizar estudios de imágenes cerebrales para detectar posibles metástasis y consultar de manera interdisciplinaria con oncología y neurocirugía para evaluar los riesgos de iniciar el tratamiento anticoagulante y personalizar las decisiones terapéuticas. En general, los tumores metastásicos en el cerebro presentan un mayor riesgo de sangrado que los tumores primarios, lo que hace necesario un enfoque muy cauteloso.
En cuanto a los inhibidores orales directos, se debe tener en cuenta que los fármacos quimioterápicos pueden interactuar con estos anticoagulantes, alterando su eficacia y aumentando el riesgo de efectos adversos. Los agentes quimioterápicos pueden interferir con la farmacocinética de los inhibidores orales directos, lo que dificulta la predicción de su efecto anticoagulante y puede incrementar tanto el riesgo de sangrado como de recurrencias tromboembólicas. Dado que actualmente no existe una forma confiable de medir el efecto anticoagulante de los inhibidores orales directos, su uso debe evitarse en casos donde haya un riesgo potencial de interacciones farmacológicas con la quimioterapia. Esto es particularmente relevante en pacientes que están recibiendo tratamiento quimioterápico para tumores metastásicos, ya que las interacciones entre medicamentos pueden tener un impacto negativo en el manejo de la trombosis venosa.
Estudio de la trombofilia
El estudio de la trombofilia, es decir, la evaluación de la propensión de un individuo a desarrollar trombosis debido a alteraciones en su sistema de coagulación, no se recomienda de manera rutinaria para determinar la duración del tratamiento anticoagulante. En la práctica clínica, la presentación clínica del paciente, es decir, factores como la historia clínica, la localización de la trombosis y los factores de riesgo asociados, es un predictor mucho más fuerte del riesgo de recurrencia que los resultados de los análisis de trombofilia. Aunque los estudios de trombofilia pueden ser útiles en ciertos casos, como en pacientes menores de 50 años, aquellos con antecedentes familiares significativos de trombosis, o en aquellos que han tenido trombosis en ubicaciones inusuales o de manera recurrente, en general no se utilizan para decidir la duración de la terapia anticoagulante.
En situaciones específicas, los estudios de trombofilia pueden ser apropiados. Por ejemplo, en mujeres en edad fértil, los resultados de estos estudios pueden influir no solo en el tratamiento de la trombosis venosa, sino también en el manejo de la fertilidad y los resultados del embarazo. En estos casos, los estudios de trombofilia pueden ser útiles para personalizar el tratamiento, especialmente si los resultados del análisis afectan las decisiones sobre la duración de la anticoagulación. La Sociedad Americana de Hematología también sugiere la realización de pruebas de trombofilia en pacientes que hayan sufrido una trombosis venosa provocada por un factor de riesgo transitorio no quirúrgico, en aquellos pacientes que hayan tenido trombosis relacionada con el embarazo o el período postparto, y en los pacientes con trombosis asociada al uso de anticonceptivos orales. En estos últimos casos, si los resultados son negativos, se podría considerar la posibilidad de suspender el tratamiento anticoagulante, lo que reduce la duración del mismo.
Un estado particularmente relevante que se debe identificar es el síndrome antifosfolípido, ya que los pacientes con esta condición tienen un riesgo marcado de recurrencia de trombosis. Además, los pacientes con síndrome antifosfolípido no solo presentan un mayor riesgo de trombosis venosa, sino también de trombosis arterial, lo que implica que deben recibir terapia puente (medicación temporal) durante cualquier interrupción de la anticoagulación. Además, estos pacientes no deben recibir anticoagulantes orales directos (DOACs) como terapia antitrombótica de primera línea, debido a que el uso de estos fármacos se asocia con un mayor riesgo de eventos arteriales en comparación con el warfarina.
Es importante señalar que debido a los efectos de los anticoagulantes y la trombosis aguda sobre los resultados de muchos de los tests de trombofilia, en la mayoría de los casos, se debe retrasar el trabajo de laboratorio hasta al menos tres meses después del evento trombótico agudo. Esto se debe a que los resultados de las pruebas pueden estar alterados durante el tratamiento anticoagulante o inmediatamente después del evento trombótico, lo que podría llevar a interpretaciones erróneas.
En términos de la duración del tratamiento anticoagulante, es fundamental evaluar los riesgos de sangrado asociados a la terapia. Esto implica que, al iniciar el tratamiento anticoagulante, se debe realizar una evaluación de riesgo-beneficio, considerando tanto los beneficios de prevenir la recurrencia de la trombosis como los riesgos de sangrado asociados con la terapia. Este análisis debe realizarse nuevamente a los tres meses del inicio del tratamiento y, posteriormente, al menos anualmente en cualquier paciente que esté recibiendo anticoagulación de manera prolongada. Para estimar el riesgo de sangrado, se han desarrollado escalas de riesgo de sangrado, como la escala Riete, que permiten clasificar a los pacientes según su probabilidad de sufrir eventos hemorrágicos. No obstante, la eficacia de estas escalas en la práctica clínica puede no ser superior a la evaluación subjetiva del clínico, especialmente en pacientes mayores, donde el juicio clínico sobre el riesgo de sangrado suele ser tan efectivo como las herramientas objetivas.
La evaluación del riesgo de sangrado es particularmente importante cuando se considera la anticoagulación prolongadaen pacientes con trombosis venosa no provocada, es decir, cuando no se puede identificar un factor transitorio y reversible de riesgo. En estos pacientes, se deben establecer cursos definidos de tratamiento anticoagulante, considerando la posibilidad de suspender el tratamiento en pacientes con alto riesgo de sangrado, ya que la anticoagulación prolongada en estos casos podría resultar más perjudicial que beneficiosa. Es decir, la decisión sobre la duración del tratamiento anticoagulante debe tomar en cuenta no solo el riesgo de recurrencia de la trombosis, sino también el riesgo potencial de complicaciones hemorrágicas a largo plazo.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Goldman, L., & Schafer, A. I. (Eds.). (2020). Goldman-Cecil Medicine (26th ed.). Elsevier.
- Loscalzo, J., Fauci, A. S., Kasper, D. L., Hauser, S. L., Longo, D. L., & Jameson, J. L. (Eds.). (2022). Harrison. Principios de medicina interna (21.ª ed.). McGraw-Hill Education.
- Papadakis, M. A., McPhee, S. J., Rabow, M. W., & McQuaid, K. R. (Eds.). (2024). Diagnóstico clínico y tratamiento 2025. McGraw Hill.
Originally posted on 28 de noviembre de 2024 @ 12:25 AM
