La Legionella es una bacteria gramnegativa que representa una causa importante de neumonía adquirida en la comunidad, siendo considerada siempre que se sospecha una etiología desconocida en casos de neumonía. Esta patología, conocida como enfermedad del legionario, se caracteriza por un cuadro clínico grave que puede incluir fiebre, tos, dificultad respiratoria y otros síntomas sistémicos. Aunque la neumonía por Legionella es relativamente poco frecuente en comparación con otras causas de neumonía, su alta tasa de morbilidad y mortalidad en pacientes no tratados adecuadamente justifica su consideración diagnóstica en cualquier caso de neumonía aguda.
Los factores de riesgo para desarrollar esta enfermedad incluyen el tabaquismo, que afecta la función pulmonar y disminuye las defensas del tracto respiratorio, así como la presencia de enfermedades pulmonares crónicas, que predisponen a la persona a infecciones respiratorias graves. Además, las personas inmunocomprometidas, ya sea por enfermedades como el cáncer, o por tratamientos que suprimen el sistema inmunológico, como los medicamentos inmunosupresores o la terapia con corticosteroides, también tienen un riesgo elevado de sufrir neumonía por Legionella.
La transmisión de la bacteria se realiza principalmente a través de la inhalación de aerosoles contaminados, que pueden provenir de diversas fuentes de agua, tales como duchas, grifos, sistemas de fontanería en habitaciones de hospitales y torres de enfriamiento de sistemas de aire acondicionado. Estas fuentes de agua se convierten en reservorios donde la bacteria puede proliferar, especialmente en ambientes cálidos y húmedos, favoreciendo la formación de aerosoles microscópicos que, al ser inhalados, permiten que la bacteria ingrese al sistema respiratorio y cause la infección.
Los brotes de enfermedad del legionario suelen estar relacionados con instalaciones de agua mal mantenidas o con sistemas de enfriamiento de edificios en los que la temperatura y las condiciones favorecen el crecimiento de la Legionella. Por tanto, el diagnóstico temprano y el tratamiento adecuado con antibióticos dirigidos específicamente a esta bacteria son esenciales para prevenir complicaciones graves y reducir la mortalidad asociada a la enfermedad.
Manifestaciones clínicas
La enfermedad del legionario es clasificada como una de las neumonías atípicas debido a que, al realizar una tinción de Gram en una muestra de esputo, no se observan organismos típicos de la bacteria causante, lo que dificulta su diagnóstico mediante los métodos convencionales empleados en neumonías típicas. Sin embargo, a pesar de esta característica que la distingue, muchos de los aspectos clínicos de la enfermedad del legionario son similares a los de una neumonía típica, presentándose con fiebre alta, un estado general tóxico, pleuresía (dolor torácico pleurítico) y esputo visiblemente purulento. Además, la enfermedad del legionario se asocia con síntomas sistémicos que incluyen náuseas, vómitos y diarrea, los cuales pueden ser prominentes, lo que la diferencia de otras formas de neumonía bacteriana.
Una característica particular de esta enfermedad es la presencia de una bradicardia relativa, es decir, una frecuencia cardíaca anormalmente baja en relación con la fiebre que generalmente acompaña a las infecciones bacterianas. Este hallazgo es distintivo en el contexto clínico y contribuye a la sospecha de neumonía por Legionella en pacientes con presentación clínica atípica.
El agente causante clásico de la enfermedad del legionario es Legionella pneumophila, una bacteria gramnegativa que se encuentra en ambientes acuáticos, particularmente en sistemas de agua como torres de refrigeración o sistemas de fontanería mal mantenidos. No obstante, existen otras especies del género Legionella que también pueden causar una enfermedad con una clínica idéntica a la de Legionella pneumophila, lo que resalta la necesidad de un diagnóstico microbiológico específico para confirmar la etiología de la infección.
Aunque en las neumonías típicas, las bacterias como Streptococcus pneumoniae o Haemophilus influenzae son las causas más comunes y sus organismos pueden ser fácilmente visualizados en una tinción de Gram, en la enfermedad del legionario, el diagnóstico microbiológico depende de métodos más especializados, como cultivos en medios selectivos, pruebas de antígenos en orina o técnicas de amplificación de ácidos nucleicos, como la reacción en cadena de la polimerasa (PCR).
Exámenes diagnósticos
Entre los hallazgos más frecuentes, se incluyen la hiponatremia y la hipofosfatemia, que son indicadores de un desequilibrio electrolítico. La hiponatremia, o niveles bajos de sodio en sangre, se asocia comúnmente con la infección por Legionella y puede ser indicativa de una respuesta inflamatoria sistémica severa. Por otro lado, la hipofosfatemia, que consiste en una disminución de los niveles de fósforo en sangre, también puede observarse en estos pacientes y refleja un metabolismo alterado en el curso de la infección.
Además de estos desequilibrios electrolíticos, se presentan alteraciones en las enzimas hepáticas, que pueden estar elevadas en pacientes con neumonía por Legionella. Este aumento de las transaminasas y otras enzimas hepáticas sugiere un compromiso hepático, posiblemente relacionado con la inflamación sistémica y la diseminación de la infección. También se ha descrito un incremento en los niveles de creatina quinasa, una enzima muscular, lo que indica la posibilidad de daño muscular o miopatía, que es relativamente común en las infecciones graves.
La identificación de Legionella como agente causal de la neumonía se puede realizar a través de diferentes métodos diagnósticos, algunos de los cuales tienen una alta sensibilidad. La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) aplicada a muestras de esputo es uno de los métodos más sensibles, ya que permite detectar el material genético de la bacteria incluso en cantidades pequeñas, facilitando un diagnóstico temprano y preciso. La cultivo microbiológico de especies de Legionella también es una opción diagnóstica, con una sensibilidad que puede alcanzar hasta el 80%, aunque este método es más lento y requiere condiciones específicas de cultivo, lo que puede retrasar el resultado.
Otra técnica útil es la tinción directa con anticuerpos fluorescentes (inmunofluorescencia directa) sobre el esputo, que permite la visualización rápida de la bacteria mediante un microscopio de fluorescencia. Esta prueba, aunque no tan sensible como la PCR, puede ser útil en ambientes clínicos donde el diagnóstico rápido es necesario.
Por otro lado, las pruebas serológicas, que detectan anticuerpos en la sangre del paciente, aunque informativas, tienen una menor sensibilidad y no son de uso rutinario para el diagnóstico temprano. Se realiza generalmente una comparación entre los títulos de anticuerpos en la fase aguda y la convaleciente de la enfermedad para confirmar la infección. Sin embargo, esta técnica es menos sensible, especialmente en las primeras etapas de la infección.
El test de antígeno urinario es otra herramienta diagnóstica que se emplea para la detección de Legionella. Aunque esta prueba es fácil de realizar y relativamente rápida, su sensibilidad es limitada, ya que únicamente detecta el serotipo 1 de Legionella pneumophila. Este serotipo es el más comúnmente asociado con la enfermedad del legionario, pero no cubre otros serotipos de Legionella que también pueden causar neumonías similares.
Tratamiento
El tratamiento de la legionelosis, que es la infección causada por la bacteria Legionella, se basa en el uso de antibióticos específicos capaces de erradicar eficazmente el patógeno. Entre los fármacos de elección para el tratamiento de esta infección se encuentran los macrólidos, como la azitromicina, y las fluoroquinolonas, como la levofloxacina y la moxifloxacina. Estos antibióticos son seleccionados por su excelente actividad frente a Legionella y su capacidad para alcanzar concentraciones terapéuticas adecuadas en los tejidos pulmonares, sitio primario de infección en la legionelosis.
La azitromicina, un macrólido, es uno de los antibióticos más utilizados en el tratamiento de la legionelosis debido a su acción bactericida contra Legionella pneumophila, el agente causal más frecuente de esta enfermedad. La dosificación habitual es de 500 mg una vez al día, ya sea por vía oral o intravenosa, lo que facilita su administración y aumenta la adherencia al tratamiento. La azitromicina es eficaz debido a su capacidad para penetrar las células fagocíticas, donde Legionella se replica, permitiendo que el antibiótico llegue directamente al sitio de infección intracelular.
Por otro lado, las fluoroquinolonas, como levofloxacina y moxifloxacina, son también altamente eficaces contra Legionella. La levofloxacina, con una dosis común de 750 mg una vez al día, y la moxifloxacina, con 400 mg una vez al día, pueden administrarse tanto por vía oral como intravenosa, proporcionando una opción terapéutica versátil. Estos antibióticos son particularmente útiles debido a su amplio espectro de acción, que no solo cubre Legionella, sino también otros patógenos respiratorios comunes. Su eficacia frente a Legionella se debe a su capacidad para inhibir la ADN girasa bacteriana, una enzima esencial para la replicación del ADN de la bacteria, interrumpiendo así su proliferación.
En términos de duración del tratamiento, generalmente se recomienda una terapia de 7 a 10 días para la mayoría de los pacientes. Este período es suficiente para eliminar la bacteria y mejorar los síntomas en individuos con un sistema inmunológico intacto. Sin embargo, en pacientes con enfermedades graves o aquellos inmunocomprometidos, como aquellos con cáncer, trasplante de órganos o que reciben tratamiento inmunosupresor, el curso de tratamiento debe extenderse entre 14 y 21 días. Esta duración prolongada se debe a que en estos pacientes, el sistema inmunológico comprometido puede no ser suficiente para controlar la infección de manera eficaz, lo que requiere una terapia más prolongada para asegurar la erradicación completa de la bacteria y prevenir recaídas.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Legionella: diagnosis, treatment, and prevention. 2021 Mar 25. https:// www.cdc.gov/legionella/clinicians/diagnostic-testing.html.
- Metlay JP et al. Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia. An official clinical practice guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019;200:e45. [PMID: 31573350]
