La estenosis de la arteria renal es una causa relativamente común de hipertensión secundaria y puede llevar al desarrollo de insuficiencia renal crónica e insuficiencia renal terminal. Esta condición se caracteriza por el estrechamiento de una o ambas arterias renales, lo que limita el flujo sanguíneo hacia los riñones y altera la función renal. La insuficiencia renal crónica y la insuficiencia renal terminal resultantes son consecuencias graves de esta patología, ya que pueden afectar significativamente la capacidad de los riñones para filtrar los desechos del cuerpo, mantener el equilibrio de los electrolitos y regular la presión arterial.
La estenosis de la arteria renal es particularmente prevalente en personas mayores de 45 años y, en la mayoría de los casos, está asociada a factores ateroscleróticos. Estos factores incluyen la diabetes mellitus, la hiperlipidemia y el consumo de tabaco. Estas condiciones están vinculadas con la acumulación de placas de grasa en las arterias, lo que provoca la formación de ateromas que obstruyen el paso sanguíneo. La aterosclerosis en las arterias renales tiene efectos significativos no solo sobre la circulación sanguínea renal, sino también sobre la regulación de la presión arterial. Como resultado de la estenosis, los riñones pueden detectar una presión arterial baja, lo que desencadena una respuesta de renina que, a su vez, aumenta la presión arterial sistémica. Este proceso contribuye a la hipertensión secundaria, una de las manifestaciones más comunes de la estenosis de la arteria renal.
Además, dado que la aterosclerosis afecta a otros vasos sanguíneos en el cuerpo, es común que los pacientes con estenosis de la arteria renal presenten también enfermedades vasculares en otras áreas, como las coronarias o las arterias periféricas. Esto puede aumentar el riesgo de eventos cardiovasculares graves, como infartos de miocardio o accidentes cerebrovasculares.
Por otro lado, existe una forma menos frecuente de estenosis de la arteria renal conocida como displasia fibromuscular. Esta afección generalmente afecta a mujeres jóvenes y se caracteriza por el crecimiento anormal del tejido fibroso en las arterias renales, lo que puede estrecharlas y comprometer el flujo sanguíneo. A diferencia de la estenosis de la arteria renal aterosclerótica, la displasia fibromuscular no está relacionada con factores de riesgo clásicos como la diabetes o el tabaquismo. Sin embargo, al igual que la estenosis aterosclerótica, puede generar hipertensión secundaria y afectar la función renal, aunque es menos común y suele diagnosticarse en una población más joven.
Manifestaciones clínicas
Los pacientes que padecen enfermedad renovascular aterosclerótica pueden presentar una variedad de manifestaciones clínicas debido a la obstrucción de las arterias renales, lo cual compromete la función renal y altera la regulación de la presión arterial. La estenosis de la arteria renal, generalmente causada por la aterosclerosis, se asocia con un cuadro de hipertensión resistente, que es aquella que no responde adecuadamente a los tratamientos farmacológicos convencionales. Esta hipertensión resistente puede ser un síntoma prominente de la enfermedad renovascular y suele ser difícil de manejar, incluso con múltiples fármacos antihipertensivos.
Además, la enfermedad renovascular aterosclerótica puede ser responsable de la aparición de hipertensión nueva en pacientes de edad avanzada. En este contexto, los riñones, al percibir un flujo sanguíneo reducido debido a la estenosis, pueden activar el sistema renina-angiotensina-aldosterona como respuesta adaptativa. Este sistema incrementa la retención de sodio y agua, así como la vasoconstricción, lo que resulta en un aumento de la presión arterial. Por lo tanto, en personas mayores, la estenosis de la arteria renal puede ser la causa subyacente de hipertensión recientemente diagnosticada, a menudo difícil de controlar con los tratamientos estándar.
Otra complicación significativa de la enfermedad renovascular aterosclerótica es la aparición de edema pulmonar agudo, una condición que se puede desencadenar por una presión arterial mal controlada. La obstrucción en las arterias renales lleva a una activación excesiva del sistema renina-angiotensina-aldosterona, lo que no solo provoca hipertensión, sino que también puede contribuir a la retención de líquidos, lo que a su vez puede generar insuficiencia cardíaca y edema pulmonar. En estos casos, el edema pulmonar se presenta como una acumulación rápida de líquido en los pulmones, causando dificultad respiratoria severa y necesidad de intervención médica urgente.
Además, los pacientes con enfermedad renovascular aterosclerótica pueden desarrollar insuficiencia renal aguda cuando se inician inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o bloqueadores del receptor de angiotensina II (ARA). Estos medicamentos, que son frecuentemente utilizados para controlar la hipertensión y proteger la función renal, pueden empeorar la función renal en pacientes con estenosis de la arteria renal. La razón de esto radica en que los inhibidores del sistema renina-angiotensina disminuyen la vasoconstricción en las arteriolas eferentes del riñón, lo que, en un contexto de flujo sanguíneo renal ya comprometido debido a la estenosis, puede llevar a una caída rápida de la tasa de filtración glomerular, resultando en insuficiencia renal aguda. Por lo tanto, los médicos deben tener cuidado al iniciar estos fármacos en pacientes con sospecha de enfermedad renovascular aterosclerótica, monitoreando de cerca la función renal.
En el examen físico, es posible que se encuentre un soplo abdominal audible en el lado afectado, lo cual es indicativo de turbulencia en el flujo sanguíneo debido al estrechamiento de la arteria renal. Este soplo es un hallazgo característico en pacientes con enfermedad renovascular y puede servir como una pista diagnóstica importante. La auscultación del abdomen para detectar este soplo es una herramienta simple pero eficaz para la identificación de la estenosis renal.
Por otro lado, la hipertensión inexplicada en mujeres menores de 40 años debe levantar la sospecha de una posible displasia fibromuscular, una causa menos común de estenosis de la arteria renal. Esta condición se caracteriza por un engrosamiento anómalo de la pared de las arterias renales, que es más frecuente en mujeres jóvenes y no está relacionada con los factores ateroscleróticos típicos como la diabetes o el tabaquismo. La displasia fibromuscular es una causa relevante de hipertensión secundaria en este grupo etario y, aunque rara, debe considerarse ante un diagnóstico de hipertensión inexplicada en mujeres jóvenes.
Exámenes diagnósticos
La creatinina sérica puede estar elevada en casos de isquemia renal significativa, ya que esta condición implica una disminución del flujo sanguíneo hacia los riñones, lo que reduce su capacidad para filtrar los productos de desecho, como la creatinina. El aumento de los niveles de creatinina es un marcador clave de la función renal alterada. En particular, los pacientes con estenosis bilateral de las arterias renales pueden experimentar hipopotasemia, un hallazgo que refleja la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona como respuesta a la reducción del flujo sanguíneo renal. Este sistema, al activarse, genera la retención de sodio y agua y la excreción de potasio, lo que puede provocar niveles bajos de potasio en sangre, una característica típica de un estado «prerrenal». Además, en estos pacientes, la concentración o actividad de la renina plasmática se encuentra elevada debido a la estimulación del sistema renina-angiotensina-aldosterona en respuesta a la isquemia renal.
El ultrasonido abdominal es una herramienta útil para la evaluación de la estenosis renal. Si solo una de las arterias renales está afectada, puede observarse una diferencia en el tamaño de los riñones superior a 1.5 cm, ya que el riñón afectado por la estenosis será más pequeño debido a la reducción del flujo sanguíneo. Si ambas arterias renales están involucradas, es posible que se observen riñones pequeños e hipoecoicos en la ecografía, lo que sugiere un daño renal crónico por isquemia prolongada.
La ecografía Doppler es una excelente técnica de cribado para la estenosis renal y puede ser tanto sensible como específica, aunque su precisión depende en gran medida de la habilidad del operador y de las características del paciente, como su constitución física. Esta técnica evalúa la velocidad del flujo sanguíneo en las arterias renales, lo que puede ayudar a identificar áreas de estenosis.
Por otro lado, la tomografía computarizada con angiografía (TAC) es una técnica de diagnóstico altamente efectiva que involucra la inyección intravenosa de un medio de contraste seguido de arteriografía por sustracción digital. La TAC ofrece una excelente sensibilidad y especificidad para identificar la estenosis de las arterias renales. Sin embargo, uno de los inconvenientes de esta técnica es el riesgo asociado con el uso de medio de contraste, que puede afectar la función renal, especialmente en pacientes con insuficiencia renal preexistente.
La angiografía por resonancia magnética (ARM) es otra opción excelente para la detección de la estenosis de la arteria renal, especialmente en pacientes con enfermedad aterosclerótica. A pesar de ser costosa, la ARM no requiere el uso de contraste yodo, lo que la hace una opción más segura para ciertos pacientes, particularmente aquellos con insuficiencia renal crónica avanzada o enfermedad renal terminal, ya que los agentes de contraste con gadolinio utilizados en esta modalidad parecen tener un riesgo mínimo o nulo de causar fibrosis sistémica nefrogénica en estos casos.
La angiografía renal, que se considera el estándar de oro para el diagnóstico de la estenosis de las arterias renales, es más invasiva que las pruebas de cribado mencionadas anteriormente. Debido a su naturaleza invasiva, generalmente se realiza solo después de un resultado positivo en las pruebas de cribado y cuando se considera clínicamente apropiado realizar un procedimiento correctivo, como la angioplastia y la colocación de un stent en lesiones estenóticas críticas.
Las lesiones ateroscleróticas en las arterias renales se encuentran más comúnmente en el tercio proximal o en la región ostial de la arteria renal, lo que implica un mayor riesgo de fenómenos ateroembólicos después de realizar angiografía en estos pacientes. En contraste, la displasia fibromuscular, que es una causa menos frecuente de estenosis renal, muestra en la angiografía una característica apariencia de «eslabones de cadena» o «perlas en un hilo», lo que permite diferenciarla de la enfermedad aterosclerótica.
Tratamiento
El tratamiento de la enfermedad renovascular aterosclerótica sigue siendo un tema de debate y controversia en la medicina, debido a la falta de consenso claro sobre el enfoque más efectivo para el manejo de esta condición. Las opciones terapéuticas incluyen el manejo médico y la intervención mecánica mediante angioplastia con colocación de stent. Sin embargo, dos grandes ensayos clínicos aleatorizados han demostrado que la intervención mecánica, como la angioplastia y el stent, no ofrece beneficios superiores al manejo médico óptimo en la mayoría de los pacientes. El tratamiento médico óptimo incluye el uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o bloqueadores de los receptores de angiotensina II (ARA), así como el control de los niveles lipídicos. Estos enfoques farmacológicos tienen como objetivo reducir la presión arterial, controlar la progresión de la aterosclerosis y proteger la función renal, lo que ha mostrado ser eficaz para mejorar los resultados a largo plazo en muchos pacientes.
Sin embargo, en algunos casos específicos, la angioplastia con stent puede ser considerada como una opción terapéutica. Esta intervención es especialmente indicada en pacientes con estenosis renal de alto grado, definida como un estrechamiento de la arteria renal superior al 70%. En estos casos, la intervención mecánica puede ser beneficiosa, especialmente cuando se presentan complicaciones graves como edema pulmonar agudo (flash) o episodios recurrentes de sobrecarga de volumen. El edema pulmonar agudo, que es una acumulación rápida de líquido en los pulmones debido a la insuficiencia cardíaca congestiva, puede ser un signo de hipertensión grave no controlada o insuficiencia renal. En tales circunstancias, la corrección de la estenosis mediante angioplastia y stent podría ayudar a mejorar el flujo sanguíneo renal y aliviar la sobrecarga de volumen.
Además, la angioplastia con stent también se considera en pacientes que no pueden tolerar los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o los bloqueadores de los receptores de angiotensina II debido a efectos secundarios, o en aquellos que presentan insuficiencia renal aguda (IRA) que no responde al tratamiento médico. Igualmente, la intervención mecánica puede estar indicada en casos de estenosis en arterias renales de un riñón trasplantado, ya que la obstrucción en estos casos puede comprometer la función del injerto y conducir a un fallo renal irreversible.
En contraste, el tratamiento de la displasia fibromuscular, una causa menos frecuente de estenosis renal, suele ser más efectivo con la angioplastia transluminal percutánea. Esta intervención a menudo tiene un resultado curativo, lo que la distingue de las opciones de tratamiento para la enfermedad aterosclerótica, que no suelen ser curativas. La displasia fibromuscular es una afección benigna que afecta principalmente a mujeres jóvenes y no está relacionada con los factores ateroscleróticos típicos, como la diabetes o el tabaquismo. La angioplastia transluminal percutánea en estos casos puede restaurar el flujo sanguíneo renal sin necesidad de un stent, y en muchos pacientes, la mejoría es duradera.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Bhalla V et al. Revascularization for renovascular disease: a scientific statement from the American Heart Association. Hypertension. 2022;79:e128. [PMID: 35708012]
- Hicks CW et al. Atherosclerotic renovascular disease: a KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) Controversies Conference. Am J Kidney Dis. 2022;79:289. [PMID: 34384806]
- Pappaccogli M et al. Endovascular versus medical management of atherosclerotic renovascular disease: update and emerging concepts. Hypertension. 2023;80:1150. [PMID: 36919595]
