Los antidepresivos tricíclicos y otros compuestos cíclicos relacionados se encuentran entre los fármacos más peligrosos cuando se consumen en el contexto de una sobredosis intencional, como en los intentos suicidas. Esta peligrosidad se debe, fundamentalmente, a sus propiedades farmacológicas particulares, que afectan de manera significativa tanto al sistema nervioso central como al sistema cardiovascular.
Estos medicamentos poseen efectos anticolinérgicos marcados, lo cual implica una inhibición de la acción del neurotransmisor acetilcolina. Esta acción puede provocar una amplia gama de manifestaciones clínicas, tales como confusión, agitación, midriasis, retención urinaria, taquicardia e íleo paralítico. No obstante, el aspecto más preocupante de estos fármacos es su potencial de toxicidad cardíaca. A nivel del corazón, los antidepresivos tricíclicos actúan como bloqueadores de los canales de sodio en la membrana celular, de manera similar a como lo hace la quinidina, un agente antiarrítmico. Esta acción provoca un enlentecimiento de la conducción eléctrica intracardíaca, lo que puede traducirse clínicamente en arritmias ventriculares graves, prolongación del intervalo QT, bloqueo auriculoventricular e incluso paro cardíaco.
Comparados con otros psicofármacos, como las fenotiazinas, los antidepresivos tricíclicos generan efectos cardiotóxicos más pronunciados debido a su mayor capacidad de deprimir las membranas celulares. Este efecto es particularmente alarmante en escenarios de sobredosis, ya que pequeñas cantidades por encima de la dosis terapéutica pueden comprometer seriamente la función cardíaca, con un margen terapéutico muy estrecho.
En contraste, los antidepresivos de nueva generación —como la trazodona, fluoxetina, citalopram, paroxetina, sertralina, bupropión, venlafaxina y fluvoxamina— no comparten la estructura química ni el perfil farmacodinámico de los tricíclicos. En general, estos agentes tienen un perfil de seguridad cardiovascular más favorable y, salvo excepciones como el bupropión, no producen el mismo tipo de efectos tóxicos sobre la conducción cardíaca.
Sin embargo, esto no significa que estén exentos de riesgos en casos de sobredosis. Algunos de estos fármacos pueden inducir convulsiones, especialmente el bupropión, que se asocia con una mayor incidencia de crisis epilépticas cuando se consume en dosis elevadas. Además, muchos de estos antidepresivos modernos pueden contribuir al desarrollo del síndrome serotoninérgico en caso de intoxicación. Esta condición potencialmente mortal se caracteriza por un exceso de actividad serotoninérgica en el sistema nervioso central y periférico, y se manifiesta con hiperreflexia, temblor, hipertensión, hipertermia, confusión y, en casos graves, coma.
Manifestaciones clínicas
Los signos de intoxicación grave por antidepresivos tricíclicos pueden presentarse de manera rápida y sorpresiva, generalmente dentro de los primeros treinta a sesenta minutos posteriores a una sobredosis aguda. Esta rápida evolución clínica se explica por la potente actividad farmacológica de estos fármacos y su capacidad para afectar múltiples sistemas orgánicos de forma simultánea.
Los efectos anticolinérgicos son una manifestación clave y frecuente en esta intoxicación, caracterizados por la dilatación de las pupilas, taquicardia, xerostomía, enrojecimiento cutáneo, fasciculaciones musculares y una disminución significativa del peristaltismo gastrointestinal, lo que puede traducirse en estreñimiento o íleo paralítico. Estos síntomas reflejan la inhibición de la neurotransmisión colinérgica, que afecta tanto el sistema nervioso central como el periférico.
Desde el punto de vista cardiovascular, los antidepresivos tricíclicos ejercen efectos cardiotóxicos similares a los de la quinidina, un antiarrítmico conocido. Esto se manifiesta principalmente por un ensanchamiento del complejo QRS en el electrocardiograma, que supera los 0.12 segundos, un signo revelador de una conducción ventricular anormal y retardada. Este fenómeno se asocia con un alto riesgo de arritmias ventriculares, bloqueo auriculoventricular y una caída peligrosa de la presión arterial. Asimismo, se ha descrito una desviación del eje eléctrico hacia la derecha en los últimos cuarenta milisegundos del complejo QRS, un hallazgo electrocardiográfico característico. Aunque menos común, también se han reportado prolongación del intervalo QT y episodios de torsades de pointes, especialmente con algunos antidepresivos más recientes.
En casos de intoxicación severa, es frecuente la aparición de convulsiones y coma, lo que refleja un compromiso neurológico grave. La hipertermia potencialmente mortal puede desarrollarse como consecuencia de un estado epiléptico prolongado y de la alteración del mecanismo de sudoración inducida por el bloqueo anticolinérgico, que impide la disipación adecuada del calor corporal.
Entre los antidepresivos más modernos, sustancias como el bupropión y la venlafaxina se han asociado con un mayor riesgo de provocar convulsiones en situaciones de sobredosis, subrayando la importancia de monitorear estrechamente a los pacientes que hayan ingerido estas drogas en cantidades excesivas.
El diagnóstico de intoxicación por antidepresivos tricíclicos debe sospecharse en cualquier paciente que presente síntomas anticolinérgicos acompañados de un ensanchamiento del complejo QRS o episodios convulsivos tras una ingesta excesiva de medicamentos. En este contexto, la duración del complejo QRS en el electrocardiograma constituye un marcador más confiable para evaluar la gravedad de la intoxicación que la concentración sérica del fármaco, ya que refleja directamente el grado de afectación de la conducción cardíaca.
Por otra parte, en pacientes que reciben inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y que desarrollan agitación, delirium, sudoración profusa, temblores, hiperreflexia, clonus (ya sea espontáneo, inducible o ocular) y fiebre, debe considerarse el diagnóstico de síndrome serotoninérgico, una condición clínica potencialmente grave causada por el exceso de actividad serotoninérgica central y periférica.
Tratamiento
A. Medidas de emergencia y soporte general
El manejo inicial de cualquier paciente con sospecha de intoxicación por antidepresivos tricíclicos requiere una observación cuidadosa y continua. Se recomienda monitorizar a los pacientes al menos durante seis horas, ya que los signos de toxicidad grave pueden desarrollarse de manera rápida y en un período relativamente corto tras la ingestión. La hospitalización es obligatoria para todos aquellos pacientes que presenten síntomas indicativos de efectos anticolinérgicos —como delirium, midriasis (pupilas dilatadas), taquicardia— o signos evidentes de cardiotoxicidad, ya que estas manifestaciones sugieren un compromiso sistémico importante que puede progresar a complicaciones potencialmente mortales.
En cuanto a la descontaminación gastrointestinal, la administración de carbón activado es una medida fundamental para reducir la absorción del fármaco si el paciente ha ingerido una cantidad significativa en un período reciente. Este adsorbente puede limitar la absorción intestinal de la sustancia tóxica, disminuyendo la cantidad que alcanza la circulación sistémica. En ciertas circunstancias, y si la ingestión ha sido muy reciente, se puede considerar el lavado gástrico, siempre teniendo en cuenta que esta práctica conlleva riesgos y debe realizarse solo bajo condiciones controladas y con personal experimentado.
Es importante destacar que la mayoría de estos fármacos presentan un volumen de distribución muy amplio, lo que significa que se distribuyen extensamente en los tejidos corporales. Debido a esta característica, técnicas de eliminación extracorpórea como la hemodiálisis resultan ineficaces para eliminar la sustancia del organismo, por lo que no se recomiendan como tratamiento estándar en estos casos.
B. Tratamiento específico
Los efectos cardiotóxicos más peligrosos de los antidepresivos tricíclicos se relacionan con su capacidad para bloquear los canales de sodio en las membranas celulares, lo que provoca una depresión de la conducción eléctrica cardíaca. Este bloqueo puede ser contrarrestado con la administración intravenosa de bicarbonato de sodio en bolos de 50 a 100 milimoles equivalentes (mEq). El bicarbonato de sodio aporta una elevada concentración de sodio en la sangre, lo que ayuda a restaurar la función de los canales de sodio y mejora la conducción cardíaca alterada. Además, la corrección de la acidosis metabólica, común en estos cuadros, favorece el efecto terapéutico al estabilizar el pH sanguíneo, el cual se debe mantener en un rango ligeramente alcalino entre 7.45 y 7.50 para optimizar la función cardíaca. No obstante, es importante aclarar que esta alcalinización no acelera la eliminación del antidepresivo, sino que actúa principalmente sobre sus efectos tóxicos en el corazón.
Cuando se presentan prolongación del intervalo QT o episodios de torsades de pointes, que son tipos de arritmias ventriculares potencialmente letales, el tratamiento consiste en la administración intravenosa de sulfato de magnesio o, en casos refractarios, el uso de estimulación eléctrica rápida (overdrive pacing) para estabilizar el ritmo cardíaco.
En situaciones de cardiotoxicidad severa, especialmente con drogas lipofílicas como la amitriptilina o el bupropión, se ha utilizado con éxito la administración intravenosa de emulsión lipídica (Intralipid) a una dosis inicial de 1.5 mL por kilogramo de peso corporal, que puede repetirse una o dos veces si es necesario. Esta terapia actúa como un “sumidero” que captura el fármaco liposoluble en el plasma, reduciendo su concentración activa en tejidos críticos, como el corazón.
En casos extremadamente graves, se han reportado tratamientos de plasmaféresis con albúmina y el uso de oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) como medidas avanzadas para apoyar la función cardíaca y eliminar toxinas, aunque estas intervenciones son utilizadas en centros especializados y en situaciones de falla orgánica múltiple.
En relación con el síndrome serotoninérgico, una complicación posible en sobredosis de antidepresivos inhibidores de la recaptación de serotonina, el tratamiento varía según la gravedad. Los casos leves pueden manejarse con benzodiacepinas para controlar la agitación y la retirada del medicamento causal. En casos moderados, se emplean antagonistas de los receptores serotoninérgicos, como la ciproeptadina, administrada oralmente o por sonda gástrica en dosis de 4 mg cada hora durante tres o cuatro dosis, o bien clorpromazina intravenosa en dosis de 25 mg. En los casos más severos, donde la hipertermia es intensa y amenaza la vida del paciente, es necesaria la parálisis neuromuscular y la intubación endotraqueal, junto con medidas activas de enfriamiento externo para controlar la temperatura corporal y prevenir daño cerebral o multiorgánico.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Goldman, L., & Schafer, A. I. (Eds.). (2020). Goldman-Cecil Medicine (26th ed.). Elsevier.
- Loscalzo, J., Fauci, A. S., Kasper, D. L., Hauser, S. L., Longo, D. L., & Jameson, J. L. (Eds.). (2022). Harrison. Principios de medicina interna (21.ª ed.). McGraw-Hill Education.
- Papadakis, M. A., McPhee, S. J., Rabow, M. W., & McQuaid, K. R. (Eds.). (2024). Diagnóstico clínico y tratamiento 2025. McGraw Hill.
- Rozman, C., & Cardellach López, F. (Eds.). (2024). Medicina interna (20.ª ed.). Elsevier España.
- Elsamadisi P et al. Delayed cardiotoxicity from a massive nortriptyline overdose requiring prolonged treatment. J Pharm Pract. 2020;33:543. [PMID: 30983469]
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