Los salicilatos, compuestos derivados del ácido salicílico como el ácido acetilsalicílico (aspirina), el salicilato de metilo y el subsalicilato de bismuto, se encuentran ampliamente distribuidos en productos farmacológicos de venta libre y con prescripción médica debido a sus propiedades terapéuticas versátiles. Estos compuestos poseen efectos analgésicos, antipiréticos, antiinflamatorios y, en algunos casos, antitrombóticos, lo que los convierte en opciones útiles para el tratamiento de afecciones como el dolor leve a moderado, la fiebre, los procesos inflamatorios y la prevención de eventos cardiovasculares. Su inclusión en una variedad de formulaciones, desde analgésicos hasta productos para el resfriado común o desórdenes gastrointestinales, responde a su eficacia clínica y a su amplio margen de uso terapéutico, especialmente en dosis bajas o moderadas.
Sin embargo, a pesar de sus beneficios, los salicilatos pueden volverse tóxicos cuando se consumen en cantidades elevadas, ya sea por una sobredosis aguda o por una acumulación progresiva tras varios días de administración excesiva. La intoxicación por salicilatos se caracteriza por una disrupción significativa del metabolismo celular. Uno de sus efectos más importantes es el desacoplamiento de la fosforilación oxidativa a nivel mitocondrial. Esta interferencia impide que las células generen adenosín trifosfato (ATP) de manera eficiente mediante el metabolismo aeróbico, lo que obliga a los tejidos a depender del metabolismo anaeróbico. Como consecuencia, se produce un aumento en la generación de ácido láctico, lo cual contribuye al desarrollo de acidosis metabólica. Además, este proceso libera calor en exceso, lo que puede provocar hipertermia en los casos más graves.
Asimismo, los salicilatos afectan directamente la actividad de varias enzimas del ciclo de Krebs, comprometiendo aún más la producción energética celular. Esta alteración metabólica multifactorial conduce a un cuadro clínico complejo que puede incluir alteraciones respiratorias, neurológicas y renales. Desde el punto de vista toxicológico, se considera que una ingestión única que supere los 200 miligramos por kilogramo de peso corporal tiene una alta probabilidad de desencadenar una intoxicación aguda significativa.
Es importante destacar que, aunque la vida media de eliminación del salicilato es de aproximadamente 2 a 3 horas en dosis terapéuticas, en situaciones de intoxicación esta puede prolongarse drásticamente, alcanzando las 20 horas o más. Este fenómeno se debe a la saturación de las vías metabólicas hepáticas responsables de su biotransformación y eliminación, lo que conlleva una acumulación progresiva del fármaco en el organismo. Por ello, tanto los cuadros agudos como los derivados de una administración crónica indebida representan un riesgo clínico importante que requiere atención médica inmediata y especializada.
Manifestaciones clínicas
La ingestión aguda de salicilatos puede desencadenar una amplia variedad de manifestaciones clínicas, cuya severidad depende de la dosis absorbida, el tiempo transcurrido desde la exposición y las características individuales del paciente. En las primeras etapas de la intoxicación, es común la aparición de náuseas y vómitos, síntomas que reflejan la irritación directa de la mucosa gástrica por el compuesto. En algunos casos, esta acción irritante puede progresar hacia una gastritis química, generando inflamación y daño epitelial a nivel del tracto gastrointestinal superior.
A medida que la concentración sistémica de salicilatos aumenta, se desarrolla un cuadro de intoxicación moderada caracterizado por alteraciones metabólicas y respiratorias significativas. Uno de los primeros signos clínicos es la hiperpnea, es decir, una respiración profunda y rápida, como respuesta del sistema respiratorio a la estimulación del centro respiratorio en el bulbo raquídeo por el propio salicilato. Esta hiperventilación conduce a una alcalosis respiratoria inicial, pero con la progresión del cuadro, predomina una acidosis metabólica con aumento del anión gap. Esta acidosis se debe a la acumulación de ácidos orgánicos como el ácido láctico y los cuerpos cetónicos, productos del metabolismo anaeróbico inducido por el desacoplamiento de la fosforilación oxidativa. Sin embargo, en algunos pacientes, puede observarse un anión gap aparentemente normal, fenómeno que puede deberse a una interferencia del salicilato con los analizadores químicos, los cuales pueden reportar falsamente concentraciones elevadas de cloro, enmascarando el verdadero trastorno ácido-base.
En el contexto de una intoxicación grave, los efectos tóxicos de los salicilatos se amplifican y comprometen múltiples sistemas. El sistema nervioso central puede verse severamente afectado, manifestando agitación, desorientación, convulsiones, y en casos avanzados, progresión hacia el coma. La disfunción neurológica se agrava por el hecho de que, a nivel intracelular, puede existir una depleción crítica de glucosa, aun cuando los niveles séricos se mantengan dentro de rangos normales. Esta discrepancia se debe a una alteración del transporte y utilización de glucosa por las neuronas, lo cual contribuye al deterioro del estado mental y a la aparición de convulsiones.
Además, la toxicidad sistémica puede inducir colapso cardiovascular, edema pulmonar no cardiogénico, hipertermia y, en última instancia, la muerte si no se instaura un tratamiento oportuno. La hipertermia, en particular, es consecuencia de la desregulación del metabolismo celular y del incremento en la producción de calor debido al desacoplamiento mitocondrial.
Un hallazgo de laboratorio característico en casos severos es el alargamiento del tiempo de protrombina, atribuible a una hipoprotrombinemia inducida por el salicilato. Este efecto se relaciona con la interferencia en la síntesis hepática de factores de coagulación dependientes de vitamina K, lo cual aumenta el riesgo de sangrado en estos pacientes.
Exámenes diagnósticos
El diagnóstico de intoxicación por salicilatos debe ser considerado de forma sistemática en todo paciente que presente acidosis metabólica, especialmente cuando esta se acompaña de síntomas clínicos compatibles o no puede explicarse por causas más comunes. La sospecha clínica cobra especial relevancia debido a la diversidad de presentaciones y a la posibilidad de que la intoxicación se manifieste de manera insidiosa, como ocurre en los casos de exposición crónica.
Para confirmar el diagnóstico, la medición directa de la concentración de salicilatos en sangre constituye la herramienta más precisa y específica. Este análisis permite no solo establecer la presencia de la sustancia en el organismo, sino también estimar el grado de intoxicación. En el contexto de una sobredosis aguda, concentraciones séricas superiores a 100 miligramos por decilitro (equivalentes a 1000 miligramos por litro o 7.2 micromoles por litro) suelen asociarse con cuadros clínicos graves y requieren intervención médica urgente. Sin embargo, en intoxicaciones subagudas o crónicas, los niveles séricos pueden ser considerablemente más bajos —entre 60 y 70 miligramos por decilitro (4.3 a 5 micromoles por litro)— y aun así producir manifestaciones severas. Esta discrepancia se debe a la acumulación progresiva del fármaco en los tejidos, así como a la menor tolerancia del organismo a concentraciones mantenidas durante periodos prolongados.
Desde el punto de vista fisiopatológico, la interpretación de los gases arteriales es fundamental para comprender el estado ácido-base del paciente intoxicado. En las etapas iniciales, el salicilato estimula directamente el centro respiratorio, lo que genera una alcalosis respiratoria por hiperventilación. A medida que avanza la toxicidad y se acumulan ácidos orgánicos, aparece una acidosis metabólica subyacente. Esta combinación de alteraciones produce un patrón característico en la gasometría arterial: una alcalosis respiratoria superpuesta a una acidosis metabólica, lo que puede complicar la interpretación clínica si no se considera la posibilidad de intoxicación por salicilatos.
Por tanto, ante cualquier cuadro clínico con alteración del equilibrio ácido-base, particularmente cuando se identifica un aumento del anión gap, es indispensable incluir la intoxicación por salicilatos dentro del diagnóstico diferencial. La identificación oportuna y la cuantificación precisa del salicilato plasmático son esenciales para guiar el tratamiento, estratificar la gravedad y prevenir complicaciones potencialmente letales.
Tratamiento
El tratamiento de la intoxicación por salicilatos requiere una intervención médica inmediata y multidisciplinaria, ya que esta condición puede evolucionar rápidamente hacia un cuadro clínico grave. El enfoque terapéutico se divide en dos componentes fundamentales: las medidas de soporte general y las intervenciones específicas dirigidas a facilitar la eliminación del tóxico y corregir las alteraciones fisiológicas inducidas.
A. Medidas de emergencia y soporte general
1. Administración de carbón activado:
El primer paso en el manejo de una intoxicación aguda es reducir la absorción gastrointestinal del salicilato. Para ello, se utiliza carbón activado por vía oral, un adsorbente que atrapa el tóxico en el tracto gastrointestinal e impide su paso al torrente sanguíneo. En pacientes que han ingerido dosis elevadas, especialmente más de 10 gramos de ácido acetilsalicílico, puede ser necesario complementar esta medida con un lavado gástrico, seguido de la administración de dosis adicionales de carbón activado.
La relación ideal entre el carbón y el salicilato es de aproximadamente 10:1 en peso. Aunque no siempre es posible suministrar esta cantidad en una sola toma, puede administrarse de forma fraccionada durante las primeras 24 horas, con dosis repetidas cada 2 a 4 horas. Esta estrategia puede combinarse con irrigación intestinal completa para favorecer la eliminación del tóxico retenido en el tracto digestivo.
2. Prevención de hipoglucemia cerebral:
Los pacientes intoxicados por salicilatos pueden desarrollar hipoglucemia a nivel del sistema nervioso central, incluso si los niveles de glucosa en sangre periférica son normales. Por ello, es recomendable administrar soluciones intravenosas con glucosa, como una medida preventiva para asegurar un adecuado aporte energético al cerebro y reducir el riesgo de deterioro neurológico.
3. Corrección de la acidosis metabólica:
La acidosis metabólica es una complicación frecuente y peligrosa en estos pacientes. El tratamiento estándar es la administración de bicarbonato de sodio por vía intravenosa, que actúa restaurando el equilibrio ácido-base y reduciendo la entrada del salicilato a las células. Este punto es crítico, ya que en condiciones de acidemia (pH inferior a 7.40), el salicilato atraviesa con mayor facilidad las membranas celulares, donde ejerce efectos tóxicos directos.
Precaución durante la intubación:
Un aspecto clínico relevante es la posibilidad de deterioro súbito tras una intubación de secuencia rápida y ventilación controlada. Si durante el periodo de apnea se permite una elevación de dióxido de carbono (hipercarbia) que disminuya el pH, esto puede agravar la toxicidad al favorecer la difusión del salicilato hacia el interior celular. Por ello, se deben tomar precauciones extremas al manejar la vía aérea en estos pacientes.
B. Tratamiento específico
1. Alcalinización urinaria:
Una de las estrategias más eficaces para acelerar la eliminación del salicilato es la alcalinización de la orina. Este procedimiento se basa en el principio de «atrapamiento iónico», por el cual el salicilato en su forma ionizada se excreta con mayor facilidad por el riñón cuando el pH urinario es alcalino. Para lograr esto, se prepara una solución intravenosa compuesta por 100 miliequivalentes de bicarbonato de sodio (equivalente a dos ampollas) disueltos en un litro de dextrosa al 5% con solución salina al 0.2%. Esta mezcla se administra a una velocidad de 150 a 200 mililitros por hora.
2. Suplementación con potasio:
En pacientes sin hiperpotasemia ni oliguría, se recomienda añadir entre 20 y 30 miliequivalentes de cloruro de potasio por litro de solución intravenosa. La corrección del potasio es esencial porque la hipokalemia impide la alcalinización efectiva de la orina. En ausencia de potasio, incluso cuando se administra bicarbonato, puede ocurrir una «aciduaria paradójica», en la cual la orina permanece ácida pese a un estado sistémico alcalino.
3. Hemodiálisis:
En los casos más graves, la hemodiálisis puede ser una intervención salvadora. Este procedimiento está indicado cuando existen signos clínicos de toxicidad severa, como acidosis metabólica refractaria, deterioro neurológico importante (agitación, coma, convulsiones) o niveles plasmáticos elevados de salicilato. Se considera necesaria si las concentraciones superan los 100 miligramos por decilitro tras una sobredosis aguda, o más de 60 miligramos por decilitro en contextos de intoxicación subaguda o crónica. La hemodiálisis permite eliminar el salicilato de forma rápida y eficaz, además de corregir simultáneamente las alteraciones ácido-base, electrolíticas y de volumen.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Palmer BF et al. Salicylate toxicity. N Engl J Med. 2020;382:2544. [PMID: 32579814]
- Wiederkehr MR et al. Pseudohyperchloremia and negative anion gap—think salicylate! Am J Med. 2021;134:1170. [PMID: 33864761]
