Los linfomas gástricos pueden originarse directamente en el estómago o bien representar una manifestación secundaria de una enfermedad linfoproliferativa sistémica, como ocurre en algunos pacientes con linfomas de tipo ganglionar. Esta distinción entre linfoma gástrico primario y compromiso gástrico secundario es fundamental debido a que el pronóstico, el enfoque terapéutico y la evolución clínica difieren significativamente entre ambas condiciones.
El linfoma gástrico primario se desarrolla a partir del tejido linfoide asociado a la mucosa gástrica y constituye la segunda neoplasia maligna más frecuente del estómago, con una incidencia aproximada del 3 al 5 % de todos los cánceres gástricos. En la gran mayoría de los casos —más del 95 %— se trata de linfomas no hodgkinianos de células B, los cuales se clasifican principalmente en dos subtipos: el linfoma tipo tejido linfoide asociado a mucosa (MALT, por sus siglas en inglés) y el linfoma difuso de células grandes B.
El subtipo MALT de bajo grado representa una proporción significativa de los linfomas gástricos primarios, y en más del 90 % de los casos está asociado a infección crónica por Helicobacter pylori. Esta bacteria induce una respuesta inflamatoria persistente en la mucosa gástrica, lo que promueve la aparición de tejido linfoide organizado en una zona normalmente carente de él. Esta acumulación de tejido linfoide (conocida como MALT) puede, con el tiempo y bajo estímulos antigénicos sostenidos, sufrir transformaciones genéticas que dan lugar a un linfoma.
Por otro lado, el linfoma gástrico secundario se presenta cuando un linfoma inicialmente nodal —frecuentemente un linfoma difuso de células grandes B u otro tipo agresivo— se disemina hacia el estómago como parte de una enfermedad avanzada. En estos casos, la afectación gástrica no es el sitio primario de proliferación, sino una extensión tumoral de una neoplasia que comenzó en otro lugar, como los ganglios linfáticos.
Dado que la diseminación nodal hacia el estómago en un linfoma primario avanzado puede simular una afectación secundaria, es necesario realizar un estudio clínico, histopatológico y de estadificación detallado para establecer el origen real de la neoplasia. Esta diferenciación tiene implicancias directas en la elección del tratamiento, que puede ir desde la erradicación de H. pylori en formas indolentes de linfoma MALT, hasta esquemas de quimioterapia sistémica en linfomas de alto grado o de origen secundario.
Manifestaciones clínicas
La presentación clínica y el aspecto endoscópico del linfoma gástrico comparten múltiples características con el adenocarcinoma gástrico, lo que complica su diagnóstico inicial y resalta la importancia de una revisión histopatológica detallada. Ambos tipos de neoplasias pueden manifestarse con síntomas inespecíficos como dolor abdominal crónico, pérdida de peso progresiva, sangrado gastrointestinal —ya sea evidente o subclínico— y signos de obstrucción gástrica en fases avanzadas. Esta similitud sintomática se traduce también en imágenes endoscópicas difíciles de diferenciar: el linfoma puede presentarse como una masa, una úlcera o una lesión infiltrativa difusa, todas ellas indistinguibles visualmente de una neoplasia epitelial. Por esta razón, el estudio histológico mediante biopsias endoscópicas múltiples es imprescindible para establecer un diagnóstico certero.
En contraste con el adenocarcinoma, los pacientes con linfoma difuso de células grandes B —un subtipo agresivo de linfoma gástrico— presentan con mayor frecuencia síntomas sistémicos, conocidos como síntomas B. Estos incluyen fiebre persistente sin causa aparente, sudoración nocturna profusa y pérdida de peso significativa. Su presencia sugiere una enfermedad más extendida o con un comportamiento biológico más agresivo, lo cual impacta tanto en el pronóstico como en la elección del tratamiento.
Desde el punto de vista diagnóstico, la endoscopia digestiva alta constituye el método inicial fundamental. Sin embargo, dado que los linfomas gástricos pueden ser multifocales, se recomienda obtener muestras tanto de áreas sospechosas como de mucosa aparentemente normal, ya que el compromiso microscópico puede no ser evidente a simple vista. Es importante recalcar que la biopsia por aspiración con aguja fina no es adecuada para el diagnóstico definitivo, debido a que no permite evaluar adecuadamente la arquitectura tisular, elemento clave para la tipificación del linfoma.
Una vez obtenidas las muestras, estas deben ser analizadas no solo para confirmar el diagnóstico de linfoma, sino también para determinar la presencia de Helicobacter pylori, dada su estrecha relación con el linfoma tipo MALT. En caso de resultar positiva, es recomendable evaluar la presencia de la translocación cromosómica t(11;18)(q21;q21), mediante técnicas moleculares como la reacción en cadena de la polimerasa o la hibridación fluorescente in situ. Esta alteración genética se asocia a una menor tasa de respuesta al tratamiento erradicador del H. pylori y a un comportamiento clínico más resistente.
La estadificación precisa es un componente esencial en el manejo del linfoma gástrico. La ecografía endoscópica es actualmente la herramienta más sensible para determinar la profundidad de infiltración de la lesión en la pared gástrica, así como para evaluar la presencia de adenopatías perigástricas. Complementariamente, se debe realizar una tomografía computarizada de tórax, abdomen y pelvis en todos los pacientes, con el objetivo de evaluar la extensión locorregional y a distancia de la enfermedad.
Para los linfomas tipo MALT, la clasificación más utilizada es el sistema de estadificación de Lugano. En este sistema, el estadio I corresponde a una enfermedad confinada al tracto gastrointestinal; el estadio II implica afectación de ganglios linfáticos locales o regionales; el estadio IIE indica invasión de órganos o estructuras adyacentes; y el estadio IV corresponde a la presencia de metástasis distantes. Cabe destacar que esta clasificación no contempla un estadio III, a diferencia de otras escalas oncológicas.
En el caso de los linfomas difusos de células grandes B con compromiso gástrico, la estadificación es más compleja y requiere de un abordaje integral. Esto incluye estudios de imagen con tomografía por emisión de positrones combinada con tomografía computarizada, biopsia de médula ósea con aspirado para detectar infiltración hematopoyética, análisis de laboratorio orientados a detectar síndrome de lisis tumoral y pruebas serológicas para virus de la hepatitis B y virus de la inmunodeficiencia humana. Estos datos no solo determinan la extensión de la enfermedad, sino que también son fundamentales para individualizar el tratamiento y anticipar posibles complicaciones.
Tratamiento
El tratamiento de los linfomas gástricos primarios se basa en tres factores fundamentales: el tipo histológico del tumor, su grado de agresividad (bajo o alto grado) y su estadio clínico al momento del diagnóstico. Estos elementos determinan no solo el pronóstico del paciente, sino también el enfoque terapéutico más adecuado, el cual puede variar significativamente entre los diferentes subtipos de linfoma.
A. Linfoma tipo MALT
El linfoma del tipo tejido linfoide asociado a mucosa (MALT, por sus siglas en inglés) es el subtipo más común de linfoma gástrico de bajo grado y suele presentarse en estadios localizados, generalmente confinados a la pared del estómago (estadio I) o con afectación de ganglios linfáticos perigástricos (estadio IIE1). Estos casos presentan un excelente pronóstico.
Una característica fundamental de estos linfomas es su fuerte asociación con la infección por Helicobacter pylori, una bacteria que induce una respuesta inflamatoria crónica en la mucosa gástrica, lo que puede favorecer la aparición de tejido linfoide y, eventualmente, su transformación maligna. Por ello, en todo paciente con linfoma MALT gástrico, se debe investigar la presencia de esta bacteria. Si la infección es confirmada, el tratamiento de primera línea consiste en un régimen de erradicación antibiótica.
En aproximadamente el 75 % de los casos en estadio I y el 55 % en estadio IIE, se logra una regresión completa del linfoma únicamente con la erradicación de H. pylori. No obstante, esta remisión puede ser lenta, pudiendo tardar hasta 12 meses en consolidarse. La tasa de recaída es baja, alrededor del 2 % anual. A pesar de estas cifras favorables, no todos los pacientes responden al tratamiento antibiótico. Esta falta de respuesta puede deberse a factores genéticos del tumor. En particular, la presencia de ciertas translocaciones cromosómicas, como t(11;18)(q21;q21), t(1;14), o t(14;18), se ha asociado con una menor tasa de remisión tras la erradicación bacteriana. En tumores con la translocación t(11;18), hasta el 95 % de los casos no responden a la terapia antibiótica, lo que sugiere un curso clínico más autónomo e independiente del estímulo antigénico bacteriano.
En pacientes con linfoma MALT de tipo marginal localizado que no están infectados con H. pylori, o que no responden al tratamiento erradicador, la radioterapia localizada se presenta como una alternativa terapéutica eficaz, con altas tasas de control tumoral.
La vigilancia endoscópica tras el tratamiento, ya sea con antibióticos o radioterapia, es fundamental. Se recomienda realizar controles endoscópicos cada 3 a 6 meses durante los primeros cinco años para detectar recurrencias o persistencia de la enfermedad. En cuanto al pronóstico, la supervivencia a largo plazo para linfoma MALT de bajo grado en estadio I supera el 90 %, mientras que para el estadio II se sitúa entre el 35 % y el 65 %. Cabe destacar que, debido a la eficacia de los tratamientos conservadores y el carácter multifocal del linfoma, la resección quirúrgica no está indicada en estos casos.
B. Linfoma difuso de células grandes B
El linfoma difuso de células grandes B representa una variante de alto grado, con comportamiento clínico agresivo, que con frecuencia se presenta en estadios avanzados y con diseminación extragástrica significativa. En estos casos, el tratamiento debe adaptarse al estadio clínico y al subtipo histológico específico, dado que la enfermedad suele comprometer múltiples órganos o sistemas.
El tratamiento estándar para estos linfomas de alto grado incluye quimioinmunoterapia. Se ha demostrado que esquemas basados en la combinación de ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisona (CHOP), especialmente cuando se añaden anticuerpos monoclonales como rituximab (esquema R-CHOP), son altamente efectivos en el control de la enfermedad.
En determinadas situaciones clínicas —como sangrado digestivo, compromiso inminente de órganos vitales, masas tumorales voluminosas o progresión rápida de la enfermedad— puede indicarse radioterapia como tratamiento complementario o paliativo. Además, la presencia de ganglios linfáticos perigástricos y una infiltración profunda de la pared gástrica son factores que pueden inclinar la decisión hacia la inclusión de radioterapia como parte del manejo terapéutico integral.
El proceso de estadificación en estos pacientes incluye tomografía por emisión de positrones combinada con tomografía computarizada (PET-CT), biopsia de médula ósea con aspirado, pruebas de laboratorio para evaluar riesgo de lisis tumoral y serologías para hepatitis B y virus de inmunodeficiencia humana. Esta información es indispensable para definir el tratamiento más adecuado y prevenir complicaciones graves asociadas al inicio de la quimioterapia.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Diamantidis MD et al. Primary gastric non-Hodgkin lymphomas: recent advances regarding disease pathogenesis and treatment. World J Gastroenterol. 2021;27:5932. [PMID: 34629810]
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- National Comprehensive Cancer Network. B-Cell Lymphomas, Version 3.2023, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, 2023 May 11. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/b-cell.pdf Quéro L et al. Radiotherapy for gastric mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma. World J Gastrointest Oncol. 2021;13: 1453. [PMID: 34721777]
- Vlăduţ C et al. Is mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma an infectious disease? Role of Helicobacter pylori and eradication antibiotic therapy (review). Exp Ther Med. 2020;20:3546. [PMID: 32905014]
