El riesgo de tromboembolismo asociado con las válvulas bioprotésicas es considerablemente menor en comparación con las válvulas protésicas mecánicas debido a varios factores inherentes relacionados con su diseño y funcionamiento. Las válvulas bioprotésicas, que se derivan de tejidos animales, suelen tener una superficie más suave y una mayor conformidad natural en comparación con las válvulas mecánicas, que están hechas de materiales sintéticos duraderos como el carbono o el titanio. El diseño y la composición material de las válvulas bioprotésicas tienden a promover un flujo sanguíneo menos turbulento y a reducir la probabilidad de formación de coágulos en la superficie de la válvula.
Por otro lado, las válvulas protésicas mecánicas son más propensas a la formación de trombos debido a sus materiales rígidos y a la turbulencia que crean en el flujo sanguíneo. Este riesgo es particularmente pronunciado en las válvulas mecánicas mitrales en comparación con las válvulas mecánicas aórticas. La válvula mitral mecánica, ubicada en una posición con una dinámica de flujo sanguíneo más compleja, tiene un mayor riesgo de formación de trombos. Esto se complica aún más por la proximidad de la válvula mitral a la aurícula izquierda, donde pueden formarse coágulos de sangre y potencialmente causar eventos tromboembólicos.
En consecuencia, el manejo de la anticoagulación varía según el tipo y la ubicación de la válvula mecánica. Para las válvulas mitrales mecánicas, se requiere una mayor intensidad de anticoagulación para prevenir la formación de coágulos. La Razón Normalizada Internacional, una medida de la coagulación de la sangre, debe mantenerse entre 2.5 y 3.5 para los pacientes con válvulas mitrales mecánicas. En contraste, las válvulas aórticas mecánicas generalmente requieren un objetivo de Razón Normalizada Internacional más bajo, típicamente entre 2.0 y 2.5, debido al menor riesgo asociado de tromboembolismo.
Sin embargo, ciertas condiciones pueden aumentar el riesgo de tromboembolismo incluso para las válvulas aórticas mecánicas. Estos incluyen la presencia de fibrilación auricular, eventos tromboembólicos previos, disfunción del ventrículo izquierdo, estados hipercoagulables o diseños de válvulas mecánicas más antiguos como el tipo de bola y jaula. Para estos pacientes, el objetivo de la Razón Normalizada Internacional debe ajustarse a niveles similares a los recomendados para las válvulas mitrales mecánicas.
Las directrices recientes proporcionan recomendaciones específicas para la terapia anticoagulante en varios contextos. Por ejemplo, se recomienda el uso de antagonistas de la vitamina K, como la warfarina, durante hasta seis meses después del reemplazo de válvula bioprotésica para mitigar el riesgo de formación de trombos. Además, las válvulas mecánicas más nuevas, como la válvula On-X, pueden tener diferentes requisitos de anticoagulación, con algunas directrices sugiriendo un objetivo de Razón Normalizada Internacional más bajo de 1.5 a 2.0. En el caso del reemplazo de válvula aórtica transcatéter, las directrices recomiendan el uso de antagonistas de la vitamina K con una Razón Normalizada Internacional de 2.5 durante al menos tres meses después del procedimiento, aunque esta práctica puede variar.
El uso de anticoagulantes orales directos, como el rivaroxabán, ha demostrado ser menos efectivo que la warfarina para prevenir accidentes cerebrovasculares relacionados con émbolos de válvulas TAVR. Por lo tanto, no se recomienda el uso de estos anticoagulantes para este propósito. Sin embargo, se pueden utilizar para el manejo de la fibrilación auricular en pacientes con válvulas bioprotésicas. Para los pacientes que se han sometido a un reemplazo de válvula aórtica transcatéter, se recomienda generalmente la terapia con dos antiagregantes plaquetarios (clopidogrel y aspirina) durante tres a seis meses, seguida de aspirina en dosis bajas de por vida.
El Registro Europeo de Embarazo y Enfermedad Cardíaca, conocido como ROPAC, realizó un estudio comparativo que incluyó a mujeres embarazadas que se habían sometido a un reemplazo de válvula cardíaca, ya sea mecánica o bioprotésica, y las comparó con mujeres embarazadas que no tenían una válvula artificial. Los resultados del estudio mostraron que la mortalidad materna en mujeres con válvulas mecánicas y bioprotésicas era similar, con tasas de 1.5% y 1.4% respectivamente. Sin embargo, estas tasas eran significativamente más altas en comparación con la mortalidad materna observada en mujeres sin válvulas artificiales, que era solo del 0.2%.
Al analizar más a fondo los datos de las mujeres con válvulas artificiales, se descubrió que aquellas con válvulas mecánicas enfrentaban un mayor riesgo de eventos adversos en comparación con las mujeres con válvulas bioprotésicas. En particular, el 23.1% de las mujeres con válvulas mecánicas experimentaron eventos hemorrágicos, frente al 9.2% de las mujeres con válvulas bioprotésicas. Además, los abortos espontáneos asociados con el uso de warfarina, un anticoagulante comúnmente utilizado, ocurrieron en el 28.6% de las mujeres con válvulas mecánicas, en comparación con el 9.2% en las que tenían válvulas bioprotésicas. La incidencia de muerte fetal tardía también fue más alta en mujeres con válvulas mecánicas, alcanzando el 7.1%, en comparación con el 0.7% observado en mujeres con válvulas bioprotésicas.
Estos datos indican que las mujeres embarazadas con válvulas cardíacas mecánicas tienen un riesgo significativamente mayor de complicaciones graves tanto para ellas mismas como para sus fetos. La mayor propensión a eventos hemorrágicos y a abortos espontáneos en estas pacientes se debe, en parte, al tratamiento anticoagulante necesario para prevenir la formación de coágulos en las válvulas mecánicas, lo cual puede ser complicado durante el embarazo. Las válvulas mecánicas tienden a requerir un régimen de anticoagulación más intensivo que las válvulas bioprotésicas, aumentando así el riesgo de complicaciones hemorrágicas y otros problemas asociados.
De acuerdo con la Clasificación de Riesgo Cardíaco Materno de la Organización Mundial de la Salud, la presencia de una válvula mecánica se clasifica como un riesgo de clase III (de IV) para las complicaciones durante el embarazo. Esta clasificación refleja la alta probabilidad de que las mujeres con válvulas mecánicas enfrenten complicaciones graves debido a los desafíos asociados con la anticoagulación y el manejo de su condición durante el embarazo.
La interrupción de la warfarina para la realización de una cirugía no cardíaca depende de varios factores, incluyendo el tipo de válvula mecánica involucrada, los factores de riesgo específicos del paciente y el procedimiento quirúrgico que se va a realizar. El riesgo de tromboembolismo es particularmente alto en los primeros meses después del reemplazo de una válvula. Aunque la interrupción de la terapia con warfarina es generalmente segura, la mayoría de los casos de trombosis de válvula ocurren durante periodos de anticoagulación inadecuada, por lo que es crucial mantener el intervalo sin cobertura anticoagulante lo más breve posible.
Las características de alto riesgo que deben tenerse en cuenta incluyen la fibrilación auricular, un historial previo de tromboembolismo, insuficiencia cardíaca o una fracción de eyección del ventrículo izquierdo baja, un estado hipercoagulable, una válvula mecánica en la posición mitral, una válvula conocida por su alto riesgo (como la válvula de bola y jaula), o un estado hipercoagulable concomitante (como el asociado con ciertos tipos de cáncer). El uso de estrategias de puenteo, que pueden incluir antagonistas de la vitamina K, heparina no fraccionada, heparina de bajo peso molecular y antifibrinolíticos, se adapta a diferentes situaciones clínicas en pacientes con enfermedades valvulares cardíacas.
En general, los procedimientos de bajo riesgo, como la implantación de un marcapasos, la extracción de cataratas y trabajos dentales rutinarios, no requieren la interrupción de los antagonistas de la vitamina K. En otras situaciones, se puede suspender la warfarina con una antelación de tres días al procedimiento y reanudarla la noche posterior al mismo (en pacientes con válvulas aórticas de doble bisagra) sin necesidad de puenteo con heparina no fraccionada o heparina de bajo peso molecular.
Para los pacientes con válvulas bioprotésicas o anillos de anuloplastia que toman anticoagulantes para la fibrilación auricular, es razonable considerar el puenteo en función de la puntuación CHA2DS2-VASc. En pacientes de alto riesgo, principalmente aquellos con una válvula mitral mecánica, se debe interrumpir la warfarina y comenzar el puenteo con heparina no fraccionada o heparina de bajo peso molecular una vez que el INR (Razón Internacional Normalizada) descienda por debajo de los niveles terapéuticos. En situaciones de emergencia, si ocurre sangrado grave, es razonable utilizar plasma fresco congelado o concentrado de complejo de protrombina para la reversión aguda.
En la mayoría de los pacientes con una válvula mecánica, la reversión de la warfarina con vitamina K debe evitarse si es posible, ya que puede provocar un estado hipercoagulable transitorio y tomar muchos días para alcanzar nuevamente un INR terapéutico.
La warfarina puede causar anomalías esqueléticas en el feto en hasta el 2% de las mujeres que quedan embarazadas mientras están en tratamiento con este medicamento. Por esta razón, se hace todo lo posible para posponer el reemplazo de válvula mecánica en mujeres hasta después de la edad reproductiva. Sin embargo, si una mujer con una válvula mecánica queda embarazada mientras toma warfarina, el riesgo de interrumpir el tratamiento con warfarina podría ser mayor para la madre que el riesgo de continuar con la medicación para el feto. El riesgo de daño a los huesos del feto debido a la warfarina es mayor durante el primer trimestre del embarazo y, notablemente, está más relacionado con la dosis del medicamento que con el nivel de Razón Internacional Normalizada (INR).
Las directrices sugieren que es razonable continuar con la warfarina durante el primer trimestre si la dosis es de 5 miligramos al día o menos. Si la dosis supera los 5 miligramos al día, es apropiado considerar el uso de heparina de bajo peso molecular, siempre y cuando se monitorice el anti-Xa (con un rango de 0.8 unidades por mililitro a 1.2 unidades por mililitro 4 a 6 horas después de la dosis), o heparina intravenosa continua no fraccionada (si el tiempo de tromboplastina parcial activado [aPTT] puede ser monitoreado y es al menos dos veces el control).
Las directrices también sugieren que el uso de warfarina y aspirina en dosis bajas es seguro durante el segundo y tercer trimestre del embarazo. No obstante, la warfarina debe ser suspendida cuando se anticipate el parto. En el momento del parto vaginal, es deseable utilizar heparina intravenosa no fraccionada con un aPTT que sea al menos dos veces el control. Los anticoagulantes orales directos (inhibidores de la antitrombina o del factor Xa) no deben ser utilizados en lugar de la warfarina para válvulas protésicas mecánicas, ya que no hay datos suficientes que demuestren que sean seguros durante el embarazo o que sean adecuados para válvulas mecánicas en general.
La gestión de la trombosis en una válvula mecánica sospechada depende de varios factores, incluyendo si la válvula afectada es del lado izquierdo o derecho, el tamaño del trombo y el estado clínico del paciente. La fluoroscopia simple puede ser útil para evaluar el movimiento de la válvula mecánica, aunque la evaluación del tamaño del trombo generalmente requiere una ecocardiografía transesofágica.
Se debe administrar heparina no fraccionada terapéutica a todos los pacientes con una válvula trombosada, ya que este tratamiento por sí solo suele ser eficaz. Sin embargo, si la terapia con heparina resulta ineficaz y el inicio clínico de la trombosis ha sido en menos de dos semanas, el trombo tiene un tamaño menor a 0.8 centímetros cuadrados, los síntomas se encuentran en una clase funcional leve según la New York Heart Association (NYHA) (clases I o II), o si la válvula es del lado derecho, se puede considerar la terapia fibrinolítica. La fibrinolítica puede ser indicada en estos casos específicos para disolver el trombo.
La cirugía es rara vez necesaria y se reserva para casos en los que el trombo afecta a una válvula mecánica del lado izquierdo, los síntomas del paciente están en clase funcional III o IV de la NYHA, o si la ecocardiografía transesofágica muestra un trombo móvil con un tamaño mayor a 0.8 centímetros cuadrados.
Para una válvula mecánica trombosada, la terapia inicial urgente debe incluir la administración de fibrinolíticos en dosis bajas y con infusión lenta, o en casos de pacientes sintomáticos, se puede considerar la cirugía urgente. La elección del tratamiento debe basarse en una evaluación cuidadosa del tamaño del trombo, la ubicación de la válvula y la gravedad de los síntomas del paciente.
Originally posted on 11 de septiembre de 2024 @ 10:02 PM
