La regurgitación mitral es un trastorno valvular cardíaco en el que la válvula mitral, que se encuentra entre la aurícula izquierda y el ventrículo izquierdo del corazón, no cierra adecuadamente durante la contracción del ventrículo izquierdo. Esta disfunción permite que una parte de la sangre fluya de regreso desde el ventrículo izquierdo hacia la aurícula izquierda, en lugar de avanzar hacia la aorta. Este fenómeno tiene múltiples efectos sobre la hemodinámica del corazón.
Primero, la regurgitación mitral induce una sobrecarga de volumen en el ventrículo izquierdo. Esto se debe a que el ventrículo izquierdo tiene que manejar no solo la sangre proveniente de la aurícula izquierda en cada ciclo cardíaco, sino también la sangre que regresa desde el ventrículo izquierdo durante la contracción. Esta sobrecarga de volumen incrementa la cantidad total de sangre que el ventrículo izquierdo debe bombear en cada latido, lo que aumenta la precarga, es decir, el volumen de sangre que llena el ventrículo al final de la diástole.
La precarga elevada inicialmente tiene un efecto adaptativo, ya que el ventrículo izquierdo responde a la mayor cantidad de sangre estirándose y aumentando su capacidad para contener un mayor volumen de sangre. Esta adaptación inicial puede llevar a un agrandamiento del ventrículo izquierdo y un incremento en la fracción de eyección, que es el porcentaje del volumen de sangre en el ventrículo que es expulsado durante cada contracción. Este aumento en la fracción de eyección refleja la mayor cantidad de sangre que el ventrículo está bombeando a la circulación sistémica en relación con el volumen total del ventrículo.
Por otro lado, la regurgitación mitral también reduce la poscarga. La poscarga se refiere a la resistencia que el ventrículo izquierdo enfrenta al expulsar sangre hacia la aorta. En el caso de la regurgitación mitral, parte de la sangre se regresa al ventrículo izquierdo, lo que reduce la cantidad total de sangre que necesita ser eyectada en cada contracción, y disminuye la presión que el ventrículo debe generar para superar la resistencia de la aorta.
A pesar de estas adaptaciones iniciales, la regurgitación mitral crónica resulta en un estrés continuo sobre el ventrículo izquierdo debido a la sobrecarga de volumen persistente. Con el tiempo, este estrés provoca un deterioro en la función contráctil del miocardio, el músculo cardíaco. La capacidad del ventrículo para contraerse y eyectar sangre de manera eficiente disminuye. Como consecuencia, la fracción de eyección comienza a disminuir y el volumen end-sistólico, que es el volumen de sangre presente en el ventrículo después de la contracción, aumenta.
El incremento en el volumen end-sistólico y la disminución en la fracción de eyección reflejan la incapacidad progresiva del ventrículo izquierdo para manejar adecuadamente el exceso de volumen y mantener una función contráctil efectiva. Este deterioro en la función contráctil puede llevar a síntomas clínicos de insuficiencia cardíaca, como disnea y fatiga, y requiere una evaluación y manejo adecuados para prevenir complicaciones adicionales.
Manifestaciones clínicas de la regurgitación mitral
La regurgitación mitral es una afección en la que la válvula mitral del corazón no cierra completamente durante la contracción del ventrículo izquierdo, permitiendo que parte de la sangre fluya de regreso a la aurícula izquierda. La manifestación y el impacto clínico de esta disfunción dependen en gran medida de la duración y la severidad de la regurgitación.
En casos de regurgitación mitral aguda, la aurícula izquierda no ha tenido tiempo suficiente para adaptarse a la sobrecarga de volumen adicional que resulta del flujo retrógrado de sangre. En consecuencia, el tamaño de la aurícula izquierda suele ser relativamente normal, pero la presión en esta cavidad aumenta de manera abrupta debido al rápido incremento del volumen de sangre. Esta elevación súbita de la presión puede superar la capacidad de los capilares pulmonares para manejar el flujo de sangre, lo que puede resultar en edema pulmonar. El edema pulmonar es una acumulación de líquido en los pulmones que se manifiesta clínicamente como dificultad para respirar, conocida como disnea, y puede ocurrir de manera inmediata o rápida en situaciones severas.
Por otro lado, en la regurgitación mitral crónica, la situación es diferente. La aurícula izquierda tiene más tiempo para adaptarse a la carga de volumen adicional. A lo largo de los años, la aurícula izquierda se agranda progresivamente para acomodar el aumento de volumen sin que la presión en esta cavidad se eleve de manera significativa en comparación con la aguda. Esta adaptación permite que la presión en las venas pulmonares y los capilares pulmonares se mantenga dentro de límites aceptables durante el reposo, aunque puede aumentar durante el esfuerzo físico o en situaciones de demanda aumentada.
Con el tiempo, la acumulación crónica de sangre en la aurícula izquierda puede llevar a una serie de complicaciones. El agrandamiento continuo de la aurícula izquierda puede predisponer al desarrollo de fibrilación auricular, una arritmia en la que los latidos de la aurícula son irregulares y rápidos. Esta condición puede afectar la eficiencia del bombeo cardíaco y contribuir al desarrollo de insuficiencia cardíaca. Además, la regurgitación mitral crónica también puede provocar un agrandamiento del ventrículo izquierdo, lo que afecta su función contráctil y puede llevar a una disfunción ventricular.
Desde el punto de vista clínico, la regurgitación mitral se caracteriza por un soplo pansistólico, que es un sonido anormal que se escucha durante toda la sístole, y se encuentra con mayor intensidad en el ápice del corazón. Este soplo suele irradiar hacia la axila y, en algunos casos, hacia la base del corazón. La intensidad del soplo no cambia significativamente después de un latido prematuro, ya que el gradiente de presión entre el ventrículo izquierdo y la aurícula izquierda se mantiene relativamente constante.
En pacientes con prolapso de la válvula mitral, la irradiación del soplo puede variar. Si el prolapso afecta principalmente la valva posterior, el soplo tiende a irradiar hacia la parte anterior del tórax. En contraste, cuando el prolapso se localiza principalmente en la valva anterior, el soplo puede irradiar hacia la parte posterior.
En etapas iniciales de la enfermedad, el soplo de regurgitación mitral puede no ser completamente pansistólico, sino que puede ocurrir solo después del clic mitral asociado con el prolapso de la válvula. A medida que la enfermedad progresa, el soplo se vuelve progresivamente más holosistólico, es decir, se extiende a lo largo de toda la sístole.
Hallazgos en estudios complementarios
La ecocardiografía es una herramienta fundamental para el diagnóstico y la gestión de la regurgitación mitral, proporcionando información crucial sobre el proceso patológico subyacente, como la fiebre reumática, la calcificación de la válvula, el prolapso de la válvula mitral, la presencia de una valva colapsada, la endocarditis o la miocardiopatía. Además, esta técnica evalúa de manera detallada el tamaño y la función del ventrículo izquierdo, el tamaño de la aurícula izquierda, la presión en la arteria pulmonar y la función del ventrículo derecho, todos aspectos que son esenciales para planificar el tratamiento adecuado y para identificar lesiones asociadas.
La información ecocardiográfica puede detallar la clasificación y la medida de la gravedad de la regurgitación mitral primaria y secundaria, siguiendo las guías de enfermedad valvular cardíaca. Los métodos Doppler ofrecen estimaciones cualitativas y semi-cuantitativas de la severidad de la regurgitación mitral. Estas técnicas ayudan a determinar el grado de reflujo de sangre desde el ventrículo izquierdo hacia la aurícula izquierda, permitiendo una evaluación precisa de la severidad del problema.
La ecocardiografía transesofágica (ETE) se presenta como una herramienta particularmente valiosa para revelar la causa subyacente de la regurgitación mitral. Es especialmente útil en casos donde se sospecha endocarditis, en pacientes que han sido sometidos a una sustitución de la válvula mitral, y para identificar aquellos candidatos que podrían beneficiarse de una reparación valvular. La ETE proporciona imágenes detalladas que pueden ayudar a identificar defectos estructurales en la válvula y en las estructuras circundantes que podrían no ser evidentes en un ecocardiograma transtorácico.
Las dimensiones ecocardiográficas y las medidas de la función sistólica del ventrículo izquierdo son cruciales para decidir el momento adecuado para realizar una intervención quirúrgica. En pacientes asintomáticos con regurgitación mitral severa (etapa C1) pero con dimensiones del ventrículo izquierdo preservadas, se recomienda realizar ecocardiografías al menos una vez al año para monitorear la evolución de la enfermedad.
En casos donde los síntomas del paciente no se correlacionan claramente con la severidad anatómica de la regurgitación mitral, los estudios de hemodinámica durante el ejercicio, ya sea mediante ecocardiografía Doppler o cateterismo cardíaco, pueden proporcionar información adicional sobre la funcionalidad del corazón en condiciones de esfuerzo.
Además, la medición de los niveles de péptidos natriuréticos como el BNP (péptido natriurético cerebral) o el NT-proBNP es útil para la identificación temprana de la disfunción del ventrículo izquierdo en presencia de regurgitación mitral, incluso en pacientes asintomáticos. Los valores en aumento de estos marcadores a lo largo del tiempo tienen importancia pronóstica, ya que pueden indicar un deterioro progresivo de la función cardíaca y ayudar a prever la necesidad de intervención.
La resonancia magnética cardíaca puede ser útil en ocasiones para evaluar la regurgitación mitral, especialmente cuando se buscan causas miocárdicas específicas como la amiloidosis o la miocarditis, o para evaluar la viabilidad miocárdica antes de decidir la inclusión de una cirugía de derivación coronaria en el plan quirúrgico para la válvula mitral. Este método de imagen ofrece una visión detallada de la estructura y la función del corazón, permitiendo una evaluación precisa de la presencia de tejido miocárdico dañado o alterado, lo cual es crucial para determinar el enfoque terapéutico más adecuado.
La cateterización cardíaca proporciona una evaluación complementaria de la severidad de la regurgitación mitral y su impacto hemodinámico, así como de la función del ventrículo izquierdo, el gasto cardíaco en reposo y la presión en la arteria pulmonar. Este procedimiento invasivo permite la medición directa de presiones y flujos sanguíneos en las cavidades cardíacas, ofreciendo información detallada sobre la función cardíaca y la severidad de la regurgitación. Además, la cateterización cardíaca puede ayudar a guiar la toma de decisiones respecto a la necesidad de intervenciones adicionales.
Las guías clínicas recomiendan realizar una angiografía coronaria para determinar la presencia de enfermedad arterial coronaria incidental antes de la cirugía valvular en todos los hombres mayores de 40 años y en mujeres menopáusicas que presenten factores de riesgo coronario. En pacientes más jóvenes, la angiografía coronaria no es necesaria a menos que exista una sospecha clínica de enfermedad coronaria. La presencia de enfermedad coronaria puede influir en el enfoque quirúrgico y en la planificación del tratamiento para la regurgitación mitral, ya que la presencia de enfermedad coronaria significativa puede requerir la intervención adicional de un injerto de derivación coronaria.
La tomografía computarizada coronaria multidetector también puede ser útil para la evaluación de la enfermedad arterial coronaria asintomática en pacientes con enfermedades valvulares cardíacas. Esta modalidad de imagen proporciona una visión detallada de las arterias coronarias y permite la identificación de la presencia y extensión de la enfermedad coronaria. Un angiograma coronario por tomografía computarizada normal tiene un alto valor predictivo negativo para pacientes con enfermedad coronaria normal o insignificante, ayudando a descartar la necesidad de una angiografía coronaria invasiva en esos casos.
Fuente y lecturas recomendadas
- Papadakis, M. A. (Ed.). (2024). Current medical diagnosis & treatment (63ª ed.). McGraw-Hill Education.
- Otto CM et al. 2020 ACC/AHA guideline for the management of patients with valvular heart disease. J Am Coll Cardiol. 2021;77:450. [PMID: 33342587]
Originally posted on 9 de septiembre de 2024 @ 10:49 PM
