La nefropatía por IgA es una enfermedad renal caracterizada por la acumulación de complejos inmunitarios en el mesénquima glomerular, que es el tejido de soporte que se encuentra en la parte central del glomérulo renal. Estos complejos inmunitarios están compuestos por inmunoglobulina A (IgA) aberrantemente glucosilada y anticuerpos autoinmunes, generalmente del tipo IgG, que se dirigen contra estas moléculas anómalas. La anormalidad en la glucosilación de la IgA, que constituye la base de esta patología, es heredable, lo que implica que existe una predisposición genética que facilita su aparición en individuos susceptibles. Este defecto en la glucosilación afecta la capacidad de la IgA para interactuar adecuadamente con los receptores celulares, lo que contribuye a la formación de estos complejos inmunitarios que, al depositarse en el mesénquima glomerular, desencadenan una respuesta inflamatoria que da lugar a la lesión renal progresiva.
La nefropatía por IgA puede presentarse como una enfermedad primaria, limitada al riñón, o como una complicación secundaria de diversas afecciones sistémicas. Entre estas últimas se incluyen enfermedades hepáticas como la cirrosis, trastornos gastrointestinales como la enfermedad celíaca, y diversas infecciones virales, entre las que se destacan el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y el citomegalovirus (CMV). Estas condiciones secundarias favorecen la aparición de depósitos de complejos inmunitarios en los glomérulos, exacerbando o desencadenando la nefropatía en pacientes predispuestos.
A nivel mundial, la nefropatía por IgA es la enfermedad glomerular primaria más común, y su prevalencia es particularmente elevada en Asia, donde se observa una mayor frecuencia en comparación con otras regiones. Aunque puede afectar a personas de cualquier edad, se presenta principalmente en niños y adultos jóvenes. Además, existe una notable diferencia en su prevalencia entre géneros, siendo los hombres afectados entre dos y tres veces más que las mujeres. Este sesgo de género podría estar relacionado con factores hormonales o con diferencias en la respuesta inmune, aunque los mecanismos exactos que subyacen a esta disparidad aún no se comprenden completamente.
El proceso patológico de la nefropatía por IgA implica una serie de eventos complejos en los que los depósitos de los complejos inmunitarios en el mesénquima glomerular inducen una inflamación crónica, lo que lleva a la proliferación de las células mesangiales y la fibrosis glomerular. Esto puede resultar en la disfunción renal progresiva, que en algunos casos conduce a insuficiencia renal terminal. La relación entre la IgA aberrantemente glucosilada y los anticuerpos IgG autoinmunes sugiere un mecanismo autoinmune subyacente que participa activamente en la patogénesis de la enfermedad.
El diagnóstico temprano y el manejo adecuado de la nefropatía por IgA son cruciales para prevenir el deterioro irreversible de la función renal. Aunque el tratamiento de la enfermedad sigue siendo un desafío, el control de la hipertensión, el tratamiento inmunosupresor y la modificación de los factores de riesgo, como la proteinuria, han mostrado cierto beneficio en algunos pacientes. La investigación continúa para comprender mejor los mecanismos exactos de la enfermedad y desarrollar terapias más efectivas.
Manifestaciones clínicas
La presentación clásica de la nefropatía por IgA es un episodio de hematuria macroscópica, que suele estar asociado con una infección viral mucosa, generalmente en las vías respiratorias superiores. Este episodio de hematuria tiende a ocurrir típicamente entre uno y dos días después del inicio de la enfermedad viral, lo que lo distingue de la glomerulonefritis postinfecciosa, en la que se observa un período de latencia más largo entre la infección y el inicio de los síntomas renales. Esta relación temporal sugiere que la nefropatía por IgA puede estar estrechamente vinculada a una respuesta inmunológica desencadenada por la infección viral, particularmente en individuos predispuestos genéticamente.
Sin embargo, la nefropatía por IgA puede presentarse de manera más variada a lo largo del espectro de la enfermedad nefrítica. En algunos casos, puede ser completamente asintomática, con hematuria microscópica y proteinuria mínima, y con una tasa de filtración glomerular estimada (eGFR, por sus siglas en inglés) preservada. En otros casos, la enfermedad progresa a formas más graves de glomerulonefritis rápidamente progresiva (RPGN), en las que la función renal se deteriora de manera rápida y significativa. Es importante señalar que, aunque menos frecuente, la nefropatía por IgA puede asociarse con el síndrome nefrótico, en el cual los pacientes presentan edema significativo, proteinuria masiva y niveles bajos de albúmina en suero.
Exámenes diagnósticos
A diferencia de otras enfermedades glomerulares, no existen pruebas serológicas específicas que ayuden al diagnóstico de la nefropatía por IgA. En particular, los niveles de los complementos séricos son normales, lo que permite distinguirla de otras patologías glomerulares asociadas con un consumo de complemento, como la glomerulonefritis postinfecciosa o el lupus eritematoso sistémico. Esta ausencia de alteraciones en los niveles de complemento refleja la naturaleza diferente de la patogénesis de la nefropatía por IgA.
El diagnóstico definitivo de la nefropatía por IgA generalmente se realiza a través de una biopsia renal. El patrón típico de lesión observado en la biopsia muestra una glomerulonefritis focal, en la que los glomérulos afectados presentan proliferación de las células mesangiales, que es indicativa de una respuesta inflamatoria local. En el análisis de inmunofluorescencia, se observa una distribución difusa de depósitos de IgA y C3 en el mesénquima glomerular, lo que refuerza la hipótesis de que la enfermedad está mediada por la deposición de complejos inmunitarios en esta área del riñón. La presencia de IgA en estos depósitos es un hallazgo característico y esencial para el diagnóstico de la nefropatía por IgA, ya que es esta inmunoglobulina la que juega un papel crucial en el mecanismo patogénico de la enfermedad.
Tratamiento
El curso de la nefropatía por IgA primaria varía considerablemente entre los pacientes, lo que hace que el tratamiento deba ser altamente individualizado. Este enfoque personalizado se debe a que la progresión de la enfermedad depende de diversos factores clínicos, entre ellos la presencia de hipertensión, el grado de filtración glomerular y la cantidad de proteinuria. En términos generales, los pacientes con bajo riesgo de progresión —aquellos que no presentan hipertensión, que tienen una tasa de filtración glomerular (GFR) normal y que muestran una proteinuria mínima— pueden ser monitoreados de manera expectante, sin necesidad de intervención terapéutica inmediata. Estos pacientes pueden beneficiarse de un seguimiento regular para detectar cualquier signo temprano de empeoramiento, sin la necesidad de un tratamiento farmacológico agresivo en las primeras etapas de la enfermedad.
Por otro lado, los pacientes con mayor riesgo de progresión, como aquellos que presentan proteinuria superior a 1.0 gramos por día, una disminución en la tasa de filtración glomerular, o hipertensión, o una combinación de estos factores, deben ser tratados con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ACE) o antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARBs, por sus siglas en inglés). Estos medicamentos son fundamentales para controlar la proteinuria y la hipertensión, y se debe ajustar la dosis para reducir la proteinuria a menos de 0.5 gramos por día y controlar la presión arterial a un nivel óptimo de 120/80 milímetros de mercurio. Los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (SGLT-2), que son un tratamiento estándar en pacientes con proteinuria, también desempeñan un papel importante al reducir tanto la proteinuria como la progresión de la enfermedad renal.
En cuanto al tratamiento farmacológico, un fármaco prometedor en el manejo de la nefropatía por IgA es el sparsentan, un antagonista dual de la endotelina y de la angiotensina II. Este medicamento ha demostrado ser superior en la reducción de la proteinuria en comparación con los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los antagonistas de los receptores de angiotensina II por sí solos. Sin embargo, su uso puede verse limitado por su alto costo, lo que restringe su acceso en algunos contextos clínicos.
En cuanto a la terapia inmunosupresora, se considera principalmente en pacientes con un riesgo elevado de progresión o en aquellos con formas más graves de la enfermedad. Los corticosteroides sistémicos pueden ser útiles para reducir la proteinuria y ralentizar la progresión de la enfermedad, aunque su uso debe ser cauteloso debido a los efectos adversos asociados y a la falta de una respuesta duradera una vez que se suspenden. En comparación con los corticosteroides sistémicos, la terapia con budesonida recubierta para liberación intestinal ha demostrado ser eficaz para reducir la proteinuria, con menos efectos secundarios, dado que se dirige específicamente a la inmunogenicidad en la mucosa intestinal, un sitio clave en la patogénesis de la nefropatía por IgA.
Estudios más pequeños también han respaldado la consideración del mycophenolate mofetil, un inmunosupresor que podría ser útil en el manejo de la enfermedad, aunque su uso en la nefropatía por IgA sigue siendo un área en la que se necesita más investigación para determinar su eficacia y seguridad a largo plazo.
En los casos más raros de nefropatía por IgA con un curso clínico rápidamente progresivo, como aquellos con formación difusa de semilunas en la biopsia renal, se puede considerar el tratamiento con ciclofosfamida y corticosteroides. Estos pacientes tienen un curso más agresivo de la enfermedad y requieren un enfoque terapéutico más intensivo, similar al utilizado en otras formas de vasculitis asociada a anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA, por sus siglas en inglés).
Finalmente, el trasplante renal es una excelente opción terapéutica para los pacientes que han desarrollado enfermedad renal en estadio terminal. Sin embargo, aunque el trasplante mejora significativamente la calidad de vida y la función renal, existe un riesgo de recurrencia de la enfermedad en el injerto. Aproximadamente el 30% de los pacientes experimentan recurrencia de la nefropatía por IgA entre 5 y 10 años después del trasplante renal. Esta recurrencia puede complicar el pronóstico a largo plazo, lo que subraya la importancia de un seguimiento continuo y el manejo de la función renal en estos pacientes tras el trasplante.
Pronóstico
La nefropatía por IgA, aunque varía en su curso clínico, presenta un riesgo significativo de progresión hacia la enfermedad renal en estadio terminal a lo largo de la vida de la mayoría de los pacientes. Este riesgo de progresión depende de varios factores clave, entre los que destacan la magnitud de la proteinuria, el grado de disminución de la tasa de filtración glomerular (GFR, por sus siglas en inglés), y los hallazgos histológicos en la biopsia renal, particularmente la presencia de fibrosis tubulointersticial y glomerulosclerosis.
La proteinuria es uno de los principales predictores de la progresión de la enfermedad renal. Los pacientes que presentan proteinuria superior a 0.5 gramos por día se encuentran en mayor riesgo de experimentar un deterioro progresivo de la función renal. La proteinuria, especialmente en niveles elevados, indica una lesión glomerular significativa, en la que las barreras de filtración del riñón se ven comprometidas, permitiendo el paso de proteínas plasmáticas, como la albúmina, hacia la orina. La persistencia de la proteinuria es un marcador de inflamación crónica e insuficiencia de los mecanismos reparativos del riñón, lo que acelera el daño renal y aumenta el riesgo de insuficiencia renal terminal.
El grado de disminución de la tasa de filtración glomerular también es un factor crucial en la predicción de la progresión hacia la enfermedad renal terminal. La tasa de filtración glomerular refleja la capacidad del riñón para filtrar la sangre y eliminar desechos, y cuando este valor se reduce, indica una disminución en la función renal. Los pacientes con un GFR bajo tienen un riesgo elevado de progresión a insuficiencia renal, ya que la disminución de la función renal se asocia con una mayor acumulación de productos de desecho y un mayor riesgo de daño renal progresivo. Esta disminución del GFR se ve exacerbada por la presencia de factores como la hipertensión y la proteinuria, que agravan la lesión renal y aceleran la pérdida de función.
La biopsia renal es una herramienta diagnóstica esencial para evaluar la extensión del daño renal y los mecanismos patológicos subyacentes en la nefropatía por IgA. En particular, los hallazgos de fibrosis tubulointersticial y glomerulosclerosis en la biopsia indican un daño estructural avanzado en los riñones. La fibrosis tubulointersticial refleja un proceso de cicatrización y pérdida de la función tubular, que es esencial para la reabsorción de agua, sales y productos de desecho. Por otro lado, la glomerulosclerosis, que implica la cicatrización de los glomérulos, afecta la capacidad de filtración glomerular, contribuyendo a una mayor pérdida de función renal. Estos cambios histológicos son signos de un daño renal irreversible y son indicativos de un curso más agresivo de la enfermedad.
La combinación de estos factores —proteinuria significativa, disminución de la tasa de filtración glomerular y hallazgos histológicos de fibrosis tubulointersticial y glomerulosclerosis— sugiere un riesgo elevado de progresión rápida hacia la insuficiencia renal terminal. En estos pacientes, la lesión renal es más extensa y las capacidades de reparación del riñón son limitadas, lo que lleva a un deterioro acelerado de la función renal. Estos factores también pueden estar interrelacionados, ya que la proteinuria elevada y la disminución del GFR pueden desencadenar y agravar los procesos de fibrosis y esclerosis glomerular, creando un círculo vicioso que acelera la progresión de la enfermedad.
Por lo tanto, la identificación temprana de estos factores de riesgo es crucial para la intervención terapéutica adecuada. La implementación de estrategias que apunten a controlar la proteinuria, mejorar la tasa de filtración glomerular y prevenir el avance de la fibrosis y la glomerulosclerosis es fundamental para ralentizar la progresión de la enfermedad renal y mejorar los resultados a largo plazo en los pacientes con nefropatía por IgA. Sin embargo, una vez que se han establecido cambios significativos en la estructura renal, la progresión hacia la insuficiencia renal terminal puede ser difícil de detener completamente, lo que subraya la importancia de un manejo temprano y agresivo para prevenir el daño irreversible.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Cattran D et al. Effect of oral methylprednisolone on decline in kidney function in patients with IgA nephropathy: the TESTING randomized controlled trial. JAMA. 2022;327:1888. [PMID: 35579642]
- Gleeson PJ et al. IgA nephropathy in adults—treatment standard. Nephrol Dial Transplant. 2023;38:2464. [PMID: 37418237]
- Lafayette R et al. Efficacy and safety of a targeted-release formulation of budesonide in patients with primary IgA nephropathy (NefIgArd): 2-year results from a randomised phase 3 trial. Lancet. 2023;402:859. [PMID: 37591292]
- Rovin BH et al. Efficacy and safety of sparsentan versus irbesartan in patients with IgA nephropathy (PROTECT): 2-year results from a randomised, active-controlled, phase 3 trial. Lancet. 2023;402:2077. [PMID: 37931634]
