La neumonitis por radiación aguda es una complicación relativamente común tras la terapia con radiación en el tratamiento del cáncer, y su aparición y características clínicas están vinculadas a los efectos directos de la radiación sobre los tejidos pulmonares. Generalmente, esta condición se manifiesta entre 4 y 12 semanas, es decir, de 1 a 6 meses, después de la conclusión de la radioterapia. Esta temporalidad está relacionada con el proceso de lesión inflamatoria y cicatricial que ocurre en el tejido pulmonar irradiado.
La radioterapia dirigida a tejidos torácicos tiene como objetivo destruir células tumorales, pero, lamentablemente, también daña las células sanas circundantes. La radiación provoca una serie de daños a nivel celular y molecular que incluyen la formación de radicales libres y la alteración de la integridad del ADN. Estas alteraciones inducen una respuesta inflamatoria que se desarrolla progresivamente. Inicialmente, el daño celular lleva a una inflamación leve y a la liberación de citoquinas proinflamatorias. A medida que la inflamación avanza, se produce una infiltración de leucocitos, especialmente neutrófilos y macrófagos, en el tejido pulmonar irradiado.
Esta inflamación progresiva da lugar a síntomas como disnea (dificultad para respirar), tos seca persistente, plenitud o dolor en el pecho, debilidad general y fiebre. Estos síntomas emergen de manera insidiosa, reflejando la naturaleza gradual del proceso inflamatorio y el daño al tejido pulmonar. La fibrosis progresiva que acompaña a la inflamación crónica contribuye al deterioro funcional del pulmón, exacerbando la disnea y el malestar torácico.
En contraste, la neumonitis por radiación tardía, que puede desarrollarse de 6 a 12 meses después de la radioterapia, se caracteriza por una inflamación prolongada y la formación de tejido fibroso en los pulmones. Este fenómeno es indicativo de un proceso de cicatrización que ocurre cuando la inflamación aguda se resuelve, pero deja secuelas de fibrosis que afectan la función pulmonar a largo plazo.
Un fenómeno adicional conocido como «recuerdo de radiación» puede ocurrir en pacientes que han estado alejados de la radioterapia durante meses o años. Este fenómeno se manifiesta como una reacción inflamatoria en la región previamente irradiada después de la administración de una nueva ronda de tratamiento, ya sea con quimioterapia o con inhibidores de puntos de control inmunitarios. Este fenómeno puede estar relacionado con la activación de mecanismos inmunitarios que recuerdan el daño previo inducido por la radioterapia, exacerbando la inflamación en el tejido irradiado y revelando la sensibilidad prolongada del tejido a nuevos estímulos terapéuticos.
Manifestaciones clínicas
En la neumonía por radiación, la presencia de crujidos inspiratorios en el área afectada se debe a la acumulación de líquido intersticial o alveolar, que resulta de la inflamación y daño tisular inducidos por la radioterapia. Estos crujidos, o estertores, son el resultado del paso del aire a través de pequeñas vías respiratorias que están parcialmente colapsadas o inflamadas, o a través de alveolos donde se ha acumulado líquido. La radioterapia puede causar un daño significativo en los tejidos pulmonares, desencadenando una respuesta inflamatoria que altera la estructura y función del pulmón, lo que se refleja en la auscultación de estos sonidos característicos.
En casos graves de neumonía por radiación, la alteración del tejido pulmonar puede progresar hacia un síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), que se manifiesta por dificultad respiratoria severa y cianosis, una coloración azulada de la piel y las membranas mucosas debido a la hipoxemia severa. El SDRA es una condición crítica en la que la inflamación difusa y el daño a los alvéolos impiden la adecuada oxigenación de la sangre.
En términos de laboratorio, un aumento del recuento de glóbulos blancos y una velocidad de sedimentación eritrocitaria (ESR) elevada son comunes en la neumonía por radiación. Estos hallazgos reflejan una respuesta inflamatoria sistémica y la presencia de una reacción inflamatoria crónica en el pulmón. La ESR elevada es un marcador inespecífico de inflamación que puede correlacionarse con la extensión y gravedad del proceso inflamatorio.
Las pruebas de función pulmonar (PFT) en pacientes con neumonía por radiación generalmente revelan volúmenes pulmonares reducidos, un cumplimiento pulmonar disminuido y una capacidad difusora reducida. Estos cambios reflejan la pérdida de la capacidad pulmonar funcional y la reducción en la elasticidad del pulmón debido a la fibrosis y el edema inflamatorio. La hipoxemia, que es una disminución del oxígeno en la sangre, y la ventilación voluntaria máxima reducida también son características comunes, indicando que la capacidad respiratoria general del paciente está comprometida.
En la radiografía de tórax, que a menudo muestra una correlación deficiente con los síntomas clínicos, se pueden observar opacidades alveolares o nodulares limitadas al área irradiada. Estas opacidades representan la acumulación de líquido o tejido inflamado. Los broncogramas de aire, en los cuales se visualizan las vías aéreas llenas de aire rodeadas por opacidades, pueden ser evidentes y ayudan a confirmar el diagnóstico. Sin embargo, los bordes afilados de una opacidad en la radiografía pueden ser útiles para diferenciar la neumonitis por radiación de otras afecciones similares, como neumonía infecciosa, propagación linfangítica del carcinoma o recurrencia tumoral. No obstante, en algunos casos, la opacidad puede extenderse más allá del campo de radiación, complicando el diagnóstico.
A pesar de la comprensión de los mecanismos subyacentes y las manifestaciones clínicas de la neumonía por radiación, no se ha demostrado que ninguna terapia específica sea completamente efectiva en su tratamiento. La gestión de esta condición a menudo se basa en medidas de soporte, como corticosteroides para reducir la inflamación y manejo sintomático para mejorar la calidad de vida del paciente.
Tratamiento
La neumonía por radiación, cuando es leve, puede experimentar una resolución espontánea a medida que el proceso inflamatorio y el daño tisular se resuelven de manera natural. Sin embargo, en casos más graves o cuando existe un deterioro significativo de la función pulmonar, se requiere una intervención terapéutica más intensiva.
El tratamiento de elección para la neumonía por radiación grave suele ser la administración de corticosteroides, como la prednisona. Se recomienda una dosis inicial de prednisona de 1 mg/kg/día por vía oral, la cual actúa para mitigar la inflamación y reducir el edema en el tejido pulmonar afectado. En situaciones críticas, donde los síntomas son severos y la función pulmonar está notablemente comprometida, pueden ser necesarias dosis más altas de corticosteroides para lograr un control más efectivo de la inflamación.
La administración de corticosteroides generalmente comienza con la dosis elevada y, después de aproximadamente una semana de tratamiento, esta dosis se reduce de manera gradual. Durante esta fase de reducción, la dosis de prednisona se mantiene en un rango de 20-40 mg/día durante varias semanas. Posteriormente, la dosis se disminuye de manera lenta y progresiva para evitar efectos secundarios y permitir una recuperación gradual del tejido pulmonar. Este enfoque escalonado busca equilibrar la eficacia del tratamiento con la minimización de posibles efectos adversos relacionados con el uso prolongado de corticosteroides.
La mejora de la neumonía por radiación generalmente comienza a observarse alrededor de 2-3 semanas después del inicio de los síntomas. Este período de mejoría coincide con la resolución de la fase exudativa del proceso inflamatorio, en la cual el edema y la acumulación de líquido en los alvéolos empiezan a disminuir, permitiendo una recuperación progresiva de la función pulmonar.
En casos en los que se presenta insuficiencia respiratoria aguda, el manejo es principalmente de apoyo. Esto puede incluir la administración de oxígeno suplementario, ventilación asistida si es necesario, y otras medidas de soporte respiratorio para estabilizar al paciente y mejorar la oxigenación.
A pesar de la gravedad potencial de la neumonía por radiación, la muerte debido a síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) es relativamente rara en comparación con otras formas de neumonía o complicaciones respiratorias graves. Esto se debe a que el SDRA asociado con la neumonía por radiación, aunque severo, generalmente responde a la terapia con corticosteroides y otras medidas de apoyo, contribuyendo a una mejor tasa de supervivencia en la mayoría de los casos.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Arroyo-Hernández M et al. Radiation-induced lung injury: current evidence. BMC Pulm Med. 2021;2:9. [PMID: 33407290]
- Hanania AN et al. Radiation-induced lung injury: assessment and management. Chest. 2019;156:150. [PMID: 30998908]
Originally posted on 31 de agosto de 2024 @ 6:43 AM
