Las neuropatías asociadas con trastornos sistémicos y metabólicos son un conjunto de condiciones que afectan el sistema nervioso periférico debido a alteraciones en diversos sistemas del cuerpo. Estas neuropatías pueden ser consecuencia de enfermedades que alteran el metabolismo, la función inmunológica o los componentes esenciales del sistema nervioso, como los nervios, las células de Schwann, la mielina o los axones.
En este tipo de neuropatías, la afectación del sistema nervioso periférico puede variar en su presentación clínica, dependiendo de la causa subyacente. Los síntomas suelen incluir dolor, debilidad muscular, alteraciones sensoriales y trastornos autonómicos, que pueden afectar tanto a la calidad de vida del paciente como a su capacidad funcional.
Entre los trastornos metabólicos y sistémicos más comunes que pueden desencadenar neuropatías se encuentran la diabetes mellitus, la uremia, el trastorno por consumo de alcohol y las deficiencias nutricionales, así como diversas paraproteinemias. Estas condiciones tienen mecanismos patológicos particulares, pero todas pueden causar alteraciones en la conducción nerviosa, llevando a diferentes formas de neuropatías.
El diagnóstico de estas neuropatías se basa en la historia clínica, los síntomas del paciente y estudios electrofisiológicos, que permiten evaluar la velocidad de conducción de los nervios y determinar la extensión de la lesión. Además, el tratamiento varía según la causa subyacente, e incluye desde la corrección de los desequilibrios metabólicos hasta intervenciones específicas como la inmunosupresión, la plasmapheresis o la abstinencia de sustancias tóxicas.
Diabetes Mellitus
En el contexto de la diabetes mellitus, la afectación del sistema nervioso periférico es un fenómeno común y multifacético, que puede manifestarse de diversas formas, dependiendo de la naturaleza y extensión del daño nervioso. La diabetes es una enfermedad metabólica caracterizada por niveles elevados de glucosa en sangre, lo que desencadena una serie de alteraciones a nivel celular, entre ellas, la disfunción de los nervios periféricos. Esta disfunción se produce principalmente por los efectos tóxicos directos de la hiperglucemia crónica sobre las fibras nerviosas, así como por los cambios microvasculares que alteran el suministro sanguíneo y el metabolismo de los nervios.
Uno de los patrones clínicos más comunes es la polineuropatía sensitiva o mixta simétrica, que generalmente afecta de manera más pronunciada a las extremidades inferiores que a las superiores. Esta forma de neuropatía se caracteriza por una pérdida de la sensibilidad, hormigueo y dolor en las piernas, lo que puede interferir significativamente con la capacidad del paciente para realizar actividades cotidianas. En muchos casos, el daño se distribuye de forma simétrica, afectando ambos lados del cuerpo de manera similar, lo que facilita la identificación clínica de la condición.
Además de la polineuropatía sensitiva, la diabetes mellitus también puede provocar radiculoneuropatía motora asimétrica o plexopatía, las cuales son formas de daño nervioso más complejas y menos comunes. En estas situaciones, el daño no afecta a todos los nervios periféricos de manera uniforme, sino que se localiza en áreas específicas del sistema nervioso periférico, como en las raíces nerviosas que emergen de la columna vertebral o en los plexos nerviosos que sirven de conexión entre la columna y las extremidades. La radiculoneuropatía motora puede manifestarse por debilidad en un lado del cuerpo y dolor en áreas localizadas, como la parte baja de la espalda o las caderas. Por otro lado, la plexopatía, también conocida como amiotrofia diabética, implica un daño a los nervios del plexo braquial o lumbar, lo que puede llevar a atrofia muscular, debilidad y dolor localizado en un área del cuerpo.
Otra manifestación clínica menos frecuente, pero igualmente relevante, es la radiculopatía toracoabdominal, que se refiere a una afección en la que las raíces nerviosas que emergen de la región torácica y abdominal de la médula espinal son afectadas. Esta condición puede generar dolor y disfunción sensitiva en el área afectada, lo que a menudo se confunde con problemas abdominales u otros trastornos musculoesqueléticos.
La neuropatía autonómica es otro fenómeno significativo asociado con la diabetes mellitus. Esta forma de neuropatía afecta los nervios que controlan funciones automáticas del cuerpo, como la regulación de la presión arterial, la frecuencia cardíaca, la digestión y la sudoración. Como consecuencia, los pacientes pueden experimentar síntomas como hipotensión ortostática, que es una caída de la presión arterial al ponerse de pie, dificultad para digerir alimentos, problemas de sudoración y alteraciones en la frecuencia cardíaca, lo que puede afectar gravemente la calidad de vida.
En algunos casos, la diabetes mellitus puede ocasionar lesiones aisladas de nervios individuales. Esto significa que, en lugar de una afectación difusa o generalizada del sistema nervioso periférico, el daño se limita a un nervio específico, lo que puede llevar a síntomas focales como debilidad o pérdida de sensibilidad en una región particular del cuerpo, como el nervio radial, el nervio ciático o el nervio facial.
Es importante destacar que estas formas de neuropatía pueden ocurrir de manera aislada o en cualquier combinación entre ellas, lo que hace que la presentación clínica de la neuropatía diabética sea altamente variable. En algunos pacientes, pueden coexistir varias formas de neuropatía, lo que complica tanto el diagnóstico como el manejo de la enfermedad. Esta variabilidad en las manifestaciones clínicas es una de las razones por las cuales es fundamental un enfoque diagnóstico completo que contemple tanto la historia clínica como estudios electrofisiológicos y otras pruebas diagnósticas específicas.
Uremia
La uremia, que es una condición metabólica derivada de la insuficiencia renal crónica, se asocia con una serie de trastornos en el sistema nervioso periférico, entre los cuales la polineuropatía sensoriomotora simétrica es una de las manifestaciones más comunes. Esta neuropatía ocurre debido a la acumulación de productos tóxicos derivados de la insuficiencia renal, como las toxinas uremicas, que afectan tanto a los nervios periféricos como a las fibras sensoriales y motoras. Los mecanismos subyacentes que llevan a esta alteración incluyen alteraciones en la microcirculación nerviosa, una disfunción en el metabolismo celular neuronal y la inflamación crónica.
La polineuropatía en la uremia suele tener un patrón simétrico, lo que significa que afecta de manera similar ambos lados del cuerpo. Sin embargo, una característica distintiva de esta neuropatía es su tendencia a afectar más a los miembros inferiores que a los miembros superiores, lo que se debe a que los nervios de las extremidades inferiores son más susceptibles a los efectos tóxicos acumulados y a los trastornos circulatorios que se desarrollan en la insuficiencia renal crónica. Esta predisposición también está relacionada con la mayor longitud y mayor complejidad funcional de los nervios periféricos de las piernas en comparación con los brazos.
Además, la polineuropatía sensoriomotora uremica se presenta con una distribución distal predominante. Esto significa que los síntomas más pronunciados se localizan en las partes más distales de las extremidades, como los pies y las manos, mientras que la afectación de las partes proximales, como los muslos o los brazos, es menos evidente. Esta distribución es característica de muchas formas de neuropatía periférica, ya que los nervios más largos y periféricos (aquellos que se extienden hacia las extremidades) son más vulnerables a los efectos patológicos del deterioro renal. La hipótesis detrás de esta distribución distal tiene que ver con la mayor exposición de los nervios periféricos a las toxinas acumuladas, así como a las alteraciones en el flujo sanguíneo, que afectan principalmente las regiones más alejadas del cuerpo. La hipoxia, la alteración de la función mitocondrial y el daño oxidativo son factores adicionales que contribuyen a la mayor afectación de las áreas distales.
El diagnóstico de la neuropatía uremica se confirma mediante estudios electrofisiológicos, que permiten evaluar la velocidad de conducción nerviosa. En este tipo de neuropatía, la velocidad de conducción motora y sensitiva está moderadamente reducida, lo que refleja el daño en las fibras nerviosas tanto motoras como sensoriales. Esta desaceleración en la conducción es indicativa de la presencia de una neuropatía axonal o desmielinizante, en la que la función de los nervios se ve comprometida debido a la pérdida de mielina o el daño axonal. A pesar de que el grado de afectación puede variar entre los pacientes, este hallazgo electrofisiológico es consistente con el diagnóstico de neuropatía uremica.
Un aspecto crucial del manejo de esta neuropatía es la mejora que se experimenta tras el trasplante renal. Cuando un paciente con insuficiencia renal crónica se somete a un trasplante de riñón, la función renal se restablece, lo que permite la eliminación de las toxinas acumuladas en el cuerpo, lo que a su vez favorece una mejora tanto clínica como electrofisiológica de la neuropatía. La reducción de los niveles de productos uremicos en la sangre contribuye a una mejor función nerviosa, al disminuir la inflamación y el daño directo sobre los nervios periféricos. En estos casos, los pacientes experimentan una mejora en la sintomatología, como la reducción del dolor, el hormigueo y la debilidad, y también en los resultados electrofisiológicos, que reflejan una mayor velocidad de conducción nerviosa.
No obstante, la mejora tras la diálisis crónica es menos pronunciada en comparación con el trasplante renal. La diálisis puede aliviar parcialmente la acumulación de toxinas uremicas, pero no restaura completamente la función renal ni elimina de manera tan eficaz los productos tóxicos que contribuyen al daño nervioso. Aunque algunos pacientes pueden experimentar una cierta mejoría clínica con la diálisis, la respuesta electrofisiológica es más limitada, y los efectos de la neuropatía pueden persistir a pesar de la eliminación parcial de las toxinas. Esto subraya la diferencia en la capacidad de los tratamientos renales para restaurar la función nerviosa dependiendo del grado de recuperación de la función renal.
Trastorno por consumo de alcohol y deficiencia nutricional
El trastorno por consumo de alcohol, conocido comúnmente como alcoholismo, es una condición que tiene implicaciones tanto en la salud física como en la neurológica. Uno de los efectos más comunes del consumo crónico de alcohol es el desarrollo de una polineuropatía sensoriomotora distal axonal, que afecta principalmente a las extremidades inferiores. Esta neuropatía se caracteriza por un daño axonal en los nervios periféricos, lo que lleva a una disfunción tanto sensitiva como motora. La naturaleza distal de esta afección implica que los síntomas suelen manifestarse primero en las partes más alejadas del cuerpo, es decir, en los pies y las piernas, y son más pronunciados en esas áreas que en las extremidades superiores.
El mecanismo patológico subyacente en la polineuropatía asociada con el consumo crónico de alcohol involucra una combinación de factores, entre ellos el efecto tóxico directo del alcohol sobre las fibras nerviosas y la deficiencia nutricional, particularmente la falta de vitaminas del complejo B, como la tiamina (vitamina B1). El alcoholismo prolongado interfiere con la absorción y utilización de nutrientes esenciales, lo que agrava el daño a los nervios periféricos. Además, el alcohol puede inducir un aumento de las especies reactivas de oxígeno, lo que lleva a un estrés oxidativo que daña tanto la mielina como los axones nerviosos.
Los síntomas clínicos de esta neuropatía incluyen calambres dolorosos, sensibilidad muscular y parestesias dolorosas, especialmente en las piernas. Las paresias y debilidad muscular son comunes debido al daño a las fibras motoras. Este daño puede afectar la capacidad del paciente para realizar movimientos finos y controlar la fuerza muscular de las extremidades inferiores. La naturaleza dolorosa de las parestesias (sensación de hormigueo, ardor o pinchazos) también contribuye a la sintomatología, lo que disminuye la calidad de vida de los pacientes.
La distribución de la neuropatía en las extremidades inferiores se debe en parte a la vulnerabilidad de los nervios de las piernas, que son más largos y tienen una mayor cantidad de fibras nerviosas largas, lo que los hace más susceptibles a los efectos tóxicos y nutricionales del alcohol. Sin embargo, el daño también puede extenderse a las extremidades superiores, aunque en menor grado.
En cuanto a la disfunción autonómica, los pacientes con neuropatía por alcoholismo pueden experimentar síntomas como hipotensión ortostática, dificultad para regular la temperatura corporal, sudoración anormal y problemas gastrointestinales. Estos síntomas son el resultado de la afectación de los nervios autónomos, que controlan funciones automáticas del cuerpo como la circulación, la digestión y la sudoración. La presencia de estos síntomas autonómicos puede agravar aún más la condición del paciente, interfiriendo con su bienestar general y aumentando el riesgo de caídas o complicaciones cardiovasculares.
Desde el punto de vista electrofisiológico, en muchos casos de neuropatía por alcoholismo, la velocidad de conducción nerviosa se encuentra ligeramente reducida, lo que refleja un daño axonal de grado moderado. Esta desaceleración en la conducción nerviosa puede observarse incluso en casos subclínicos, es decir, en aquellos en los que los síntomas no son completamente evidentes. Sin embargo, la desaceleración grave de la conducción es relativamente rara, lo que sugiere que, aunque el daño nervioso es significativo, no siempre es lo suficientemente severo como para causar una pérdida total de la función nerviosa. La disminución de la velocidad de conducción es un indicador clave del grado de afectación de los nervios y es útil en el diagnóstico de la neuropatía.
El tratamiento de la polineuropatía sensoriomotora asociada con el consumo crónico de alcohol se basa principalmente en dos enfoques: la reemplazo de nutrientes esenciales, especialmente la tiamina y otras vitaminas del complejo B, y la abstinencia de alcohol. La abstinencia del alcohol es fundamental para detener la progresión del daño nervioso y permitir que los nervios se reparen, aunque este proceso puede ser lento y parcial. En algunos casos, los tratamientos farmacológicos pueden ser necesarios para controlar el dolor neuropático y mejorar la función motora, utilizando fármacos como los anticonvulsivos o los antidepresivos tricíclicos.
Es interesante destacar que una polineuropatía sensoriomotora distal similar a la que ocurre en el alcoholismo es una característica bien reconocida de la beriberi, una enfermedad causada por la deficiencia grave de tiamina. La tiamina es esencial para la función nerviosa, y su deficiencia, ya sea por desnutrición o malabsorción debido al alcoholismo, puede inducir una neuropatía similar. En ambos casos, el tratamiento con suplementos de tiamina puede mejorar significativamente los síntomas.
En cuanto a la deficiencia de vitamina B12, también puede desarrollarse una polineuropatía sensitiva distal, aunque suele estar acompañada por manifestaciones del sistema nervioso central, como mielopatía, neuropatía óptica o alteraciones cognitivas e intelectuales. La deficiencia de vitamina B12 también puede dañar las fibras nerviosas, pero su impacto en el sistema nervioso central es mucho más prominente, lo que hace que las manifestaciones periféricas sean secundarias en comparación con los síntomas del sistema nervioso central.
Paraproteinemias
El mieloma de células plasmáticas, anteriormente conocido como mieloma múltiple, es una enfermedad hematológica malignante caracterizada por la proliferación descontrolada de células plasmáticas en la médula ósea, lo que conlleva la producción anómala de proteínas monoclonales, conocidas como proteínas M. Esta condición no solo afecta la médula ósea, sino que también puede inducir diversas complicaciones en otros sistemas, incluyendo el sistema nervioso periférico. Una de las manifestaciones clínicas más relevantes en pacientes con mieloma de células plasmáticas es la aparición de polineuropatía sensoriomotora simétrica, que se caracteriza por un inicio gradual y un curso progresivo. Esta neuropatía suele ser dolorosa y está asociada con disestesias (sensaciones anormales de dolor, ardor o picazón) en las extremidades, lo que afecta la calidad de vida de los pacientes.
La polineuropatía en el contexto del mieloma de células plasmáticas generalmente afecta las extremidades de manera simétrica, lo que significa que los síntomas se presentan de forma similar en ambos lados del cuerpo. Aunque esta neuropatía puede afectar tanto a las fibras motoras como a las sensoriales, es más común que se presente en una forma axonal, especialmente en los casos de mieloma lítico clásico, en el cual los nervios periféricos sufren daño directo en sus axones. Los axones son las partes de las neuronas responsables de la transmisión de impulsos eléctricos, y su daño interrumpe la comunicación entre el sistema nervioso central y los músculos o los órganos sensoriales, lo que lleva a síntomas como debilidad muscular, pérdida de reflejos, y alteraciones en la sensibilidad.
Sin embargo, en el caso del mieloma esclerótico, el daño puede ser diferente. Este tipo de mieloma, caracterizado por un mayor depósito de material fibroso en la médula ósea, puede inducir desmielinización segmentaria de los nervios periféricos. La desmielinización se refiere al daño de la capa de mielina que recubre las fibras nerviosas y que es crucial para la rápida conducción de los impulsos eléctricos a lo largo de los nervios. En la desmielinización segmentaria, solo partes de los nervios se ven afectadas, lo que puede llevar a una disminución de la velocidad de conducción nerviosa y a la aparición de síntomas motores predominantes, como debilidad muscular más marcada que las alteraciones sensoriales. En casos de mieloma esclerótico, también puede haber una pérdida axonal concomitante, lo que contribuye aún más a la severidad de la neuropatía.
El daño en los nervios periféricos no se limita exclusivamente a los pacientes con mieloma de células plasmáticas. Paraproteinemias (la presencia de proteínas monoclonales en sangre) sin mieloma también pueden dar lugar a formas de neuropatía similares. En estos casos, las proteínas monoclonales producidas por las células anormales pueden interaccionar con componentes de los nervios periféricos, particularmente con la mielina, lo que lleva a neuropatías desmielinizantes o axonales. Aunque la paraproteinemia es el factor común en estas neuropatías, no todos los pacientes desarrollarán mieloma, y algunos permanecerán con una condición de gammapatía monoclonal de significado incierto. Estos pacientes, a menudo monitorizados de manera longitudinal, pueden presentar una evolución en la que una pequeña fracción desarrollará finalmente un mieloma.
En cuanto a la neuropatía desmielinizante en pacientes con paraproteinemias, se ha sugerido que las proteínas monoclonales pueden reaccionar directamente con componentes de la mielina, desencadenando una respuesta inmune contra la mielina y, por tanto, produciendo daño nervioso. La neuropatía desmielinizante resultante puede variar en su gravedad, y en algunos casos, las personas afectadas experimentan una mejora significativa con el tratamiento adecuado, que puede incluir la plasmapheresis (un procedimiento que elimina las proteínas anormales de la sangre) o medicación inmunosupresora, como los corticosteroides o los fármacos inmunomoduladores.
El tratamiento para estas neuropatías depende en gran medida de la naturaleza subyacente de la paraproteinemia o mieloma. En los casos de mieloma clásico de células plasmáticas, la neuropatía generalmente responde poco a los tratamientos convencionales, lo que se debe a la dificultad de reducir eficazmente la producción de proteínas monoclonales por parte de las células plasmáticas malignas. No obstante, en casos de gammapatía monoclonal benigna, el tratamiento puede ser más eficaz y la neuropatía puede responder favorablemente a la plasmapheresis o a medicación inmunosupresora, que ayudan a reducir los efectos de las proteínas anormales.
Por otro lado, en algunos pacientes con proteínas M de tipo IgM, es común que se desarrollen anticuerpos contra la glicoproteína asociada a mielina (MAG). Estos anticuerpos tienen la capacidad de atacar la mielina, lo que provoca una neuropatía desmielinizante. En estos casos, se ha demostrado que el tratamiento con rituximab, un anticuerpo monoclonal que actúa sobre las células B, puede ser efectivo en la reducción de la producción de anticuerpos patológicos y en la mejora de los síntomas neuropáticos.
Es relevante también señalar que la neuropatía por atrapamiento (como el síndrome del túnel carpiano) es más frecuente que la polineuropatía en pacientes con amiloidosis generalizada no hereditaria. La amiloidosis es una condición en la que proteínas mal plegadas se acumulan en los tejidos, incluidos los nervios, lo que lleva a una compresión local y a la disfunción nerviosa. Aunque los síntomas de atrapamiento nervioso pueden parecerse a los de una polineuropatía, su origen es diferente y puede requerir un enfoque terapéutico distinto.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Goldman, L., & Schafer, A. I. (Eds.). (2020). Goldman-Cecil Medicine (26th ed.). Elsevier.
- Loscalzo, J., Fauci, A. S., Kasper, D. L., Hauser, S. L., Longo, D. L., & Jameson, J. L. (Eds.). (2022). Harrison. Principios de medicina interna (21.ª ed.). McGraw-Hill Education.
- Papadakis, M. A., McPhee, S. J., Rabow, M. W., & McQuaid, K. R. (Eds.). (2024). Diagnóstico clínico y tratamiento 2025. McGraw Hill.
- Rozman, C., & Cardellach López, F. (Eds.). (2024). Medicina interna (20.ª ed.). Elsevier España.
