Las reacciones adversas a los medicamentos representan un problema clínico significativo y complejo, siendo una de las causas más comunes de morbimortalidad en la práctica médica.
Alergia a los medicamentos (reacciones de hipersensibilidad inmediata mediadas por IgE)
Dentro de las diversas categorías de reacciones adversas, las alergias a medicamentos, particularmente aquellas mediadas por inmunoglobulina E (IgE), constituyen un mecanismo bien caracterizado de hipersensibilidad inmediata. Estas reacciones son una respuesta exagerada del sistema inmunológico ante una sustancia que, en condiciones normales, no debería generar una respuesta inmune. En el caso específico de la alergia a medicamentos, la respuesta del sistema inmunológico puede implicar la liberación de histamina y otros mediadores inflamatorios, lo que genera síntomas clínicos como urticaria, angioedema, y en casos graves, anafilaxis.
El mecanismo de la alergia a medicamentos mediada por IgE involucra la sensibilización del sistema inmune tras la exposición inicial a un fármaco. Durante este proceso, el sistema inmune identifica erróneamente al medicamento como una amenaza, lo que lleva a la producción de IgE específica contra ese fármaco. Cuando el paciente se expone nuevamente al medicamento, la IgE específica se une al alérgeno, desencadenando la liberación de mediadores inflamatorios, como la histamina, lo que causa los síntomas clínicos típicos de una reacción alérgica.
El diagnóstico de una alergia a medicamentos se basa principalmente en la historia clínica del paciente y en la realización de pruebas específicas. Sin embargo, el diagnóstico de la alergia a medicamentos puede ser complejo, especialmente cuando se trata de fármacos de bajo peso molecular, ya que la prueba de punción cutánea (prick test) no está validada para la mayoría de estos fármacos. La interpretación de los resultados de estas pruebas es válida solo si el resultado es positivo y realizado a una concentración no irritante. En contraste, las pruebas para la alergia mediada por IgE a la penicilina (PCN), un antibiótico beta-lactámico, están bien establecidas y son altamente confiables.
El test de punción cutánea con los determinantes metabólicos de la penicilina tiene un valor predictivo negativo superior al 98%. Esto significa que si el resultado de la prueba es negativo, hay una probabilidad muy alta de que el paciente no tenga una alergia a la penicilina. Esta prueba, por tanto, tiene un alto valor en la evaluación de pacientes que se identifican como alérgicos a la penicilina. Sin embargo, se ha demostrado que más del 90% de los pacientes que se presentan con una alergia documentada a la penicilina han perdido la sensibilización o no tienen una verdadera alergia al medicamento. Esto sugiere que muchas personas que figuran como alérgicas a la penicilina pueden, de hecho, recibir estos antibióticos de manera segura.
Debido a esta alta tasa de pérdida de sensibilización, es recomendable que los pacientes con antecedentes de alergia a la penicilina sean referidos a un alergólogo para su evaluación. Esto podría permitir la reintroducción de antibióticos beta-lactámicos, incluyendo penicilinas y cefalosporinas, de manera segura, en caso de que la alergia ya no sea relevante o nunca haya sido real.
Por otro lado, el diagnóstico de alergias a medicamentos no relacionadas con la penicilina es más limitado. Existen pruebas específicas para algunos medicamentos, pero en muchos casos, la evaluación debe realizarse a través de la historia clínica y, en algunos casos, mediante pruebas de provocación controladas bajo supervisión médica. En estos casos, el alergólogo puede orientar sobre la idoneidad de intentar una reintroducción del medicamento o la alternativa terapéutica más adecuada.
Reacciones farmacológicas anafilácticas no mediadas por IgE
La anafilaxis no mediada por inmunoglobulina E (IgE) inducida por fármacos comparte características clínicas con las reacciones de hipersensibilidad inmediata mediadas por IgE, pero su mecanismo subyacente es diferente. A diferencia de las reacciones mediadas por IgE, que se producen por la unión cruzada de alergenos e IgE en mastocitos y basófilos, las reacciones no mediadas por IgE pueden involucrar varios mecanismos alternativos. Estos mecanismos incluyen la activación directa de mastocitos por ciertos fármacos (por ejemplo, opioides, vancomicina, bloqueadores neuromusculares, fluoroquinolonas), la activación del complemento relacionada con una pseudoalergia (un posible mecanismo para la heparina o las infusiones de medicamentos liposomales como el polietilenglicol y las vacunas de ARN mensajero contra la COVID-19), o mecanismos mediados por inmunoglobulina G (IgG).
A pesar de que las reacciones no mediadas por IgE pueden parecerse a una anafilaxia clásica, no están vinculadas a la sensibilización previa y a la reacción mediada por IgE, y por lo tanto, no implican la misma patogenia. Estas reacciones se desencadenan sin la formación de complejos inmunológicos entre el alérgeno y la IgE, lo que las distingue de las reacciones de hipersensibilidad inmediata típicas. Un aspecto relevante de las reacciones no mediadas por IgE es que, en muchas ocasiones, se pueden prevenir mediante regímenes médicos profilácticos, lo que contrasta con las reacciones mediadas por IgE, que generalmente no son evitables mediante pretratamientos.
Un ejemplo de una reacción no mediada por IgE es la anafilaxia inducida por medios de contraste radiológicos. Las reacciones a los medios de contraste no son habitualmente mediadas por anticuerpos IgE, aunque presentan una manifestación clínica similar a la anafilaxia y pueden ser potencialmente mortales. Los pacientes que han experimentado una reacción anafilactoide a medios de contraste convencionales tienen un riesgo de hasta el 30% de presentar una segunda reacción si se exponen nuevamente al mismo agente. Aquellos con antecedentes de atopia, como el asma o la rinitis alérgica, tienen un mayor riesgo de sufrir estas reacciones. Para reducir la incidencia de reacciones recurrentes, se recomienda el uso de preparados de contraste de baja osmolalidad, combinados con un régimen profiláctico que incluya la administración de prednisona (50 mg por vía oral cada 6 horas comenzando 13 horas antes del procedimiento) y difenhidramina (25–50 mg por vía oral, intramuscular o intravenosa 60 minutos antes del procedimiento). Esta estrategia reduce la incidencia de reacciones recurrentes a menos del 1%.
Otro ejemplo de anafilaxis no mediada por IgE es el síndrome de enrojecimiento por vancomicina (vancomycin flushing syndrome). Este síndrome provoca una anafilaxia no mediada por IgE que se caracteriza por enrojecimiento, picazón y eritema en la parte superior del cuerpo. Originalmente descrita como una reacción relacionada con la infusión de vancomicina, esta condición también puede ocurrir tras la infusión intravenosa de opioides. La reacción está asociada con la velocidad de administración del fármaco, lo que conduce a la activación directa de los mastocitos. La gestión de este síndrome incluye la administración de un antihistamínico, como difenhidramina (25–50 mg intravenosos o intramusculares), y la reanudación de la infusión de vancomicina a una velocidad no superior a la mitad de la anterior. En pacientes que han experimentado previamente una reacción a la infusión de vancomicina, se recomienda la premedicación con un antagonista H1 (como la difenhidramina) y un antagonista H2 (como la cimetidina) 1 hora antes de la infusión. Aunque es raro, también es posible que ocurra anafilaxis con el uso de vancomicina. Es importante destacar que las pruebas cutáneas con vancomicina no se han validado como herramienta diagnóstica, y en algunos casos, es posible inducir tolerancia a la vancomicina en pacientes que han experimentado anafilaxis sin una alternativa antibiótica aceptable.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Brockow K et al. Allergy to radiocontrast dye. Immunol Allergy Clin North Am. 2022;42:371. [PMID: 35469625]
- Broyles AD et al. Practical guidance for the evaluation and management of drug hypersensitivity: specific drugs. J Allergy Clin Immunol Pract. 2020;8:S16. [PMID: 33039007]
