Terapia sistémica adyuvante para cáncer de mama
La terapia sistémica adyuvante para el cáncer de mama, que se administra tras la cirugía, tiene un impacto significativo en la mejora de la supervivencia de los pacientes, y es una parte fundamental del tratamiento para aquellos con cáncer de mama curable. El propósito principal de esta terapia es erradicar cualquier célula tumoral residual que pueda quedar en el cuerpo después de la cirugía, lo que reduce la probabilidad de recurrencia del cáncer. En términos generales, la terapia sistémica puede incluir quimioterapia, terapia endocrina o terapias dirigidas, dependiendo de las características del tumor y de la paciente.
La quimioterapia es una de las principales opciones para los pacientes con cáncer de mama de mayor riesgo, especialmente en aquellos con cáncer nodal positivo (es decir, aquellos en los que se encuentran células cancerígenas en los ganglios linfáticos cercanos) o tumores con características biológicas más agresivas, como los que son negativos para los receptores hormonales o positivos para el receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano (HER2). La quimioterapia en estos casos tiene como objetivo destruir las células tumorales que puedan haberse diseminado más allá de la mama, reduciendo así el riesgo de recurrencia en un 30% aproximadamente.
Por otro lado, la terapia endocrina, que se utiliza para los cánceres de mama que son positivos para los receptores hormonales (receptores de estrógeno y progesterona), tiene como objetivo bloquear la acción de las hormonas que promueven el crecimiento de las células cancerígenas. Esta terapia puede reducir el riesgo de recurrencia en alrededor de un 40-50%, dependiendo de la duración y del tipo de tratamiento utilizado. Los pacientes con cáncer de mama con receptores hormonales positivos se benefician significativamente de este tipo de tratamiento, que puede ser administrado durante varios años después de la cirugía.
Además de la quimioterapia y la terapia endocrina, la terapia dirigida contra HER2 se utiliza en los casos de cáncer de mama HER2 positivo, donde se emplean medicamentos como el trastuzumab, que se dirigen específicamente a las células tumorales que sobreexpresan el HER2, un oncogén implicado en la proliferación del cáncer. Este tratamiento ha demostrado reducir el riesgo de recurrencia en un 40%, contribuyendo significativamente a la mejora de la supervivencia en estos casos.
El riesgo de recurrencia en un paciente con cáncer de mama depende de múltiples factores pronósticos, que incluyen no solo el estado nodal, sino también el tamaño del tumor, el grado nuclear, el tipo histológico, la tasa proliferativa medida por el marcador Ki-67, la expresión de oncogenes y las características hormonales de la tumores (es decir, si los tumores son receptores hormonales positivos o negativos). La edad de la paciente y su estado menopáusico también influyen en la respuesta al tratamiento y en la estrategia terapéutica a seguir.
Factores pronósticos para la recurrencia en el cáncer de mama sin afectación ganglionar:
| Factor Pronóstico | Aumento de la Recurrencia | Disminución de la Recurrencia |
|---|---|---|
| Tamaño | T3, T2 | T1, T0 |
| Receptores hormonales (ER, PR) | Negativos | Positivos |
| Grado histológico | Alto | Bajo |
| Fracción de fase S | Alta (> 5%) | Baja (< 5%) |
| Invasión linfática o vascular | Presente | Ausente |
| Amplificación del oncogén HER2 | Alta | Baja |
| Receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR) | Alto | Bajo |
| Puntuación del Oncotype DX para recurrencia | Alta | Baja |
ER = Receptor de estrógeno
PR = Receptor de progesterona
En términos de administración de los tratamientos, la quimioterapia sistémica generalmente se aplica de manera secuencial a la radioterapia. Esto significa que la quimioterapia se administra primero para reducir el riesgo de recurrencia de células tumorales microscópicas que puedan haber quedado en el organismo, y luego se realiza la radioterapia para eliminar cualquier posible resto de tumor en la mama o en los ganglios linfáticos cercanos. La terapia endocrina, en cambio, puede iniciarse de forma concurrente con la radioterapia o después de completarla, dependiendo de la situación clínica.
La ventaja a largo plazo de la terapia sistémica en el tratamiento del cáncer de mama ha sido ampliamente demostrada en numerosos estudios. Los pacientes con tumores invasivos con receptores hormonales positivos deben considerar seriamente el uso de terapia moduladora hormonal, ya que esta es una estrategia altamente eficaz en la prevención de la recurrencia. Asimismo, casi todos los pacientes con cáncer HER2 positivo deben recibir tratamientos que incluyan trastuzumab, ya que este tratamiento ha demostrado beneficios claros en términos de reducción de la mortalidad y mejora de la supervivencia a largo plazo.
Sin embargo, la quimioterapia sistémica adyuvante no es adecuada para todos los pacientes. En mujeres con tumores pequeños, negativos para ganglios linfáticos, con hallazgos histológicos favorables y biomarcadores tumorales que indican un bajo riesgo de recurrencia, la quimioterapia puede no ser necesaria. Para identificar mejor a estos pacientes, se utilizan herramientas pronósticas validadas como Oncotype DX y MammaPrint, que analizan el perfil génico del tumor y permiten a los oncólogos tomar decisiones más informadas sobre si es posible omitir la quimioterapia en pacientes con tumores HER2 negativos, con receptores hormonales positivos y sin afectación ganglionar.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Denduluri N et al. Selection of optimal adjuvant chemotherapy and targeted therapy for early breast cancer: ASCO guideline update. J Clin Oncol. 2021;39:685. [PMID: 33079579]
- Geyer CE et al; OlympiA Clinical Trial Steering Committee and Investigators. Overall survival in the OlympiA phase III trial of adjuvant olaparib in patients with germline pathogenic variants in BRCA1/2 and high-risk, early breast cancer. Ann Oncol. 2022;33:1250. [PMID: 36228963]
- Hortobagyi G et al. Ribociclib + nonsteroidal aromatase inhibitor as adjuvant treatment in patients with HR+/HER2− early breast cancer: final invasive disease-free survival analysis from the NATALEE trial. Abstract GS03-03, SABCS 2023, 5–9 December, San Antonio, Texas. Hurvitz SA et al. A careful reassessment of anthracycline use in curable breast cancer. NPJ Breast Cancer. 2021;7:134. [PMID: 34625570]
- Loibl S et al. Phase III study of adjuvant ado-trastuzumab emtansine vs trastuzumab for residual invasive HER2-positive early breast cancer after neoadjuvant chemotherapy and HER2targeted therapy: KATHERINE final IDFS and updated OS analysis. San Antonio Breast Cancer Symposium 2023: Abstract GS03–12.
