Manifestaciones clínicas de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica

La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica es una enfermedad respiratoria crónica que se caracteriza por manifestaciones de obstrucción de las vías respiratorias. La principal causa de EPOC es el tabaquismo, aunque la exposición a contaminantes ambientales también puede contribuir.
Síntomas y signos
Los pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) típicamente se presentan en la quinta o sexta década de vida, manifestando síntomas crónicos que incluyen tos persistente, producción de esputo, y dificultad para respirar, ya sea de manera individual o en combinación. Estos síntomas suelen estar presentes durante al menos una década antes del diagnóstico formal de la enfermedad. La principal causa subyacente de la EPOC es el tabaquismo crónico, aunque la exposición a otros contaminantes ambientales también puede desempeñar un papel significativo.
La disnea, o dificultad para respirar, es uno de los síntomas más característicos y se presenta inicialmente con esfuerzos intensos como la actividad física vigorosa. A medida que la enfermedad progresa, la disnea puede ocurrir con actividades de menor intensidad y en etapas avanzadas, incluso en reposo.
Conforme avanza el curso de la EPOC, suelen distinguirse dos patrones de síntomas clínicos: el «disneico acianótico» y el «congestivo cianótico». La mayoría de los pacientes presentan características de ambos trastornos. En el disneico acianótico, la disnea es prominente y se acompaña de una coloración normal de la piel debido a la falta de oxígeno (cianosis). En contraste, en el congestivo cianótico, además de la disnea, los pacientes pueden mostrar una coloración azulada de la piel debido a la hipoxemia severa.
Un aspecto distintivo de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) es la exacerbación aguda de los síntomas, que va más allá de la variación diaria normal. Estas exacerbaciones se caracterizan por un aumento significativo en la dificultad para respirar (disnea), un incremento en la frecuencia o gravedad de la tos, así como un aumento en el volumen del esputo o cambios en sus características. Comúnmente, estas exacerbaciones son desencadenadas por infecciones respiratorias, siendo más frecuentes las virales que las bacterianas, o por factores ambientales adversos.
En etapas avanzadas de la EPOC, se pueden observar complicaciones adicionales que indican un deterioro severo de la función pulmonar y una mayor afectación sistémica. Entre estas complicaciones se incluyen la neumonía, que puede ser recurrente y difícil de tratar debido a la debilidad pulmonar subyacente; la hipertensión pulmonar, que es el aumento de la presión en las arterias que llevan sangre del corazón a los pulmones, generando una mayor carga sobre el corazón; la insuficiencia cardíaca del lado derecho (IC derecha), que se desarrolla debido a la incapacidad del corazón para bombear eficazmente la sangre hacia los pulmones; y la insuficiencia respiratoria crónica, que se manifiesta como una dificultad persistente para obtener suficiente oxígeno y eliminar dióxido de carbono de la sangre.
Hallazgos de laboratorio
La espirometría es una herramienta fundamental en la evaluación de la función pulmonar en pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, proporcionando información objetiva que guía tanto el diagnóstico como el manejo terapéutico de la enfermedad.
Al inicio del curso de la EPOC, las pruebas de función pulmonar (PFT) pueden revelar anormalidades específicas que indican obstrucción del flujo de aire. Entre estas, se observa un volumen de cierre anormal y una reducción en los caudales de la mitad de la expiración, marcando la presencia de obstrucción bronquial. La disminución del Volumen Forzado Espiratorio en el primer segundo (FEV1) y la relación FEV1/Capacidad Vital Forzada (FVC) (%FEV1 o FEV1/FVC) confirman esta obstrucción y son indicativos de la gravedad de la enfermedad. En etapas avanzadas, la capacidad vital (FVC) también se ve significativamente reducida, reflejando una disminución global en la función pulmonar.
Además de la espirometría estándar, las mediciones de los volúmenes pulmonares proporcionan información adicional crucial. Se observa un aumento en el volumen residual (RV) y en la capacidad pulmonar total (TLC), junto con una relación RV/TLC elevada, lo cual es indicativo de atrapamiento de aire e hiperinflación pulmonar. Estos hallazgos son particularmente comunes en pacientes con enfisema, una de las formas clínicas de la EPOC.
En el contexto de la obstrucción del flujo de aire, la capacidad de difusión del monóxido de carbono de una sola respiración (Dlco) es una medida sensible para evaluar el intercambio gaseoso en los pulmones. Una reducción severa en la Dlco sugiere cambios anatómicos asociados con el enfisema y se asocia con desaturación de la oxihemoglobina durante el ejercicio físico, así como con la presencia de hipertensión pulmonar coexistente.
Además de las pruebas de función pulmonar, la distancia recorrida durante una prueba de caminata de 6 minutos (6MWT) es un predictor importante de la capacidad funcional y la gravedad de la enfermedad en pacientes con EPOC. Se ha establecido que una distancia de menos de 350 metros está asociada con un aumento significativo en la mortalidad, subrayando la importancia de la evaluación funcional en la estratificación del riesgo y la planificación del tratamiento.
La medición de gases en sangre arterial (ABG) desempeña un papel específico en la evaluación y manejo de los pacientes, aunque no se considera necesaria de forma rutinaria al inicio de la enfermedad, a menos que ciertos criterios clínicos estén presentes.
Inicialmente, al inicio de la EPOC, las ABG típicamente no muestran anomalías significativas, excepto por un aumento en el gradiente alveolo-arterial de oxígeno (A-a-Do2), que indica una alteración en el intercambio gaseoso pulmonar. La necesidad de medir ABG se reserva principalmente para situaciones donde se sospeche hipoxemia o hipercapnia, o cuando pruebas de función pulmonar como el FEV1 o la capacidad de difusión del monóxido de carbono (Dlco) son significativamente reducidas, menos del 40% de lo esperado.
La hipoxemia es una característica temprana en la enfermedad donde predomina la bronquitis crónica, mientras que la hipercapnia y la acidosis respiratoria compensada se desarrollan a medida que la enfermedad progresa. Estas condiciones pueden empeorar durante el sueño, el ejercicio físico y durante las exacerbaciones agudas de la enfermedad, donde los pacientes experimentan un aumento en la obstrucción de las vías respiratorias y una mayor dificultad para mantener el equilibrio ácido-base.
En cuanto a las exacerbaciones agudas de la EPOC, se observa que la mayoría están precedidas por infecciones virales más que bacterianas, a pesar de que los cultivos bacterianos positivos de esputo no siempre correlacionan bien con estos episodios agudos.
El electrocardiograma (ECG) también desempeña un papel en la evaluación de los pacientes con EPOC avanzada. Los hallazgos pueden incluir taquicardia sinusal como respuesta al estrés sobre el sistema cardiovascular debido a la hipoxemia crónica. En etapas avanzadas, pueden aparecer anomalías electrocardiográficas características de la insuficiencia cardíaca del lado derecho, como signos de sobrecarga de la cavidad derecha del corazón.
Las arritmias supraventriculares como la taquicardia auricular multifocal, el aleteo auricular y la fibrilación auricular, así como la irritabilidad ventricular, son complicaciones que pueden surgir a medida que progresa la enfermedad y se desarrollan cambios estructurales y funcionales en el corazón.

Patrones de enfermedad en la EPOC avanzada.
Hallazgos de imagen
las modalidades de imagen desempeñan un papel crucial en la evaluación y el seguimiento de los cambios estructurales y funcionales pulmonares, particularmente en las formas de bronquitis crónica y enfisema.
Las radiografías de tórax en pacientes con bronquitis crónica a menudo muestran marcas peribronquiales y perivasculares que son inespecíficas y pueden no ser diagnósticamente concluyentes. Por otro lado, las radiografías simples son limitadas en la detección del enfisema, aunque aproximadamente la mitad de los casos pueden mostrar signos indirectos como hiperinflación pulmonar con aplanamiento del diafragma o una reducción de los vasos arteriales periféricos.
En contraste, la tomografía computarizada (TC) de tórax ofrece una evaluación más detallada y precisa. Permite identificar y cuantificar el fenotipo específico de enfisema, caracterizado por la pérdida de tejido pulmonar y la presencia de áreas de hiperinflación. Además, la TC puede detectar el estrechamiento de las vías respiratorias y el engrosamiento de la pared bronquial, características típicas del fenotipo bronquítico de la EPOC.
En etapas avanzadas de la enfermedad, la hipertensión pulmonar puede ser sugerida por radiografías de tórax que muestran un agrandamiento de las arterias pulmonares centrales. Sin embargo, para una evaluación más precisa de la presión arterial pulmonar, se utiliza la ecocardiografía Doppler, que proporciona una estimación directa y no invasiva de esta presión, ayudando así en el manejo clínico y la estratificación del riesgo en pacientes con EPOC avanzada.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Barnes PJ. Endo-phenotyping of COPD patients. Expert Rev Respir Med. 2021;15:27. PMID: 32730716.
- Christenson SA, et al. Chronic obstructive pulmonary disease. Lancet. 2022;399:2227. PMID: 35533707.
- Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). 2022 Global strategy for the prevention, diagnosis, and management of chronic obstructive lung disease. GOLD website. https://goldcopd.org/2022-gold-reports-2/
- Lacasse Y, et al; INOX Trial Group. Randomized trial of nocturnal oxygen in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2020;383:1129. PMID: 32937046.