La fibrilación auricular es un trastorno del ritmo cardíaco que se caracteriza por una activación eléctrica desorganizada y rápida de las aurículas, lo que conduce a una contracción ineficaz y una pérdida de la sincronización con los ventrículos. Existen diversas formas de fibrilación auricular, entre las cuales se destacan la fibrilación auricular paroxística recurrente y la fibrilación auricular refractaria.
La fibrilación auricular paroxística recurrente se define como episodios de fibrilación auricular que se inician de manera abrupta y terminan espontáneamente, generalmente en menos de siete días. Estos episodios pueden ser desencadenados por factores como el estrés, el consumo de alcohol, cambios en la actividad física, o alteraciones metabólicas, como una enfermedad tiroidea. La recurrente naturaleza de esta forma implica que los episodios se repiten con frecuencia, lo que puede llevar a una mayor carga sintomática para el paciente y un aumento del riesgo de complicaciones, como el accidente cerebrovascular. La identificación de desencadenantes y la implementación de medidas preventivas son fundamentales en el manejo de esta condición.
Por otro lado, la fibrilación auricular refractaria se refiere a aquellos casos en los cuales los episodios de fibrilación auricular no responden a las intervenciones médicas estándar, ya sea mediante fármacos antiarrítmicos o procedimientos como la cardioversión. En estos casos, la arritmia persiste a pesar de los tratamientos, lo que puede deberse a una serie de factores, incluyendo la presencia de cardiopatías subyacentes, cambios estructurales en el corazón, o la resistencia inherente a los medicamentos utilizados. La fibrilación auricular refractaria presenta un desafío significativo en la práctica clínica, dado que conlleva un mayor riesgo de deterioro funcional y complicaciones a largo plazo.
Ambas formas de fibrilación auricular, tanto la paroxística recurrente como la refractaria, requieren una evaluación exhaustiva y un enfoque de tratamiento individualizado. Esto puede incluir estrategias de control del ritmo, como la ablación por catéter, así como el uso de anticoagulantes para prevenir la formación de coágulos y el consiguiente riesgo de embolismo. La gestión adecuada de estas condiciones es esencial para mejorar la calidad de vida del paciente y minimizar las complicaciones asociadas a esta arritmia.
Fibrilación auricular paroxística recurrente
Para los pacientes que experimentan episodios sintomáticos pero poco frecuentes de fibrilación auricular, una estrategia de tratamiento efectiva puede ser la cardioversión farmacológica bajo demanda, conocida como tratamiento de «píldora en el bolsillo». Este enfoque se considera adecuado para aquellos que presentan episodios de fibrilación auricular solo unas pocas veces al año, permitiendo que el paciente gestione los síntomas de manera autónoma.
En particular, esta estrategia puede ser aplicada en pacientes que no presentan cardiopatía coronaria o alteraciones estructurales del corazón. En estos casos, se puede utilizar flecainida, en dosis de entre 200 y 300 miligramos, o propafenona, con una dosis que varía entre 450 y 600 miligramos. Estos medicamentos son antiarrítmicos que actúan sobre los canales de sodio en el corazón, promoviendo una restauración del ritmo sinusal. Es importante que estos fármacos sean administrados junto con un betabloqueante o un bloqueador de los canales de calcio no dihidropiridina, ya que esto puede mejorar la eficacia del tratamiento y ayudar a controlar la frecuencia cardíaca.
Sin embargo, es recomendable que el primer uso de estos medicamentos se realice en un entorno monitoreado, como un departamento de emergencias o un hospital. Esto se debe a que la cardioversión farmacológica puede tener efectos secundarios y potenciales complicaciones, que es fundamental evaluar en un ambiente controlado. Durante este primer tratamiento, los profesionales de la salud pueden observar la respuesta del paciente, así como la aparición de cualquier efecto adverso.
En contraste, para aquellos pacientes que experimentan episodios de fibrilación auricular paroxística más frecuentes, la terapia de primera línea consiste en el uso de agentes antiarrítmicos de manera diaria. Aunque esta estrategia busca prevenir la aparición de episodios de fibrilación auricular, a menudo no logra el objetivo de eliminar completamente los episodios y la tolerabilidad a largo plazo de estos fármacos suele ser deficiente. Esto se traduce en la necesidad de una evaluación continua del tratamiento y, en muchos casos, a una reconsideración de las opciones terapéuticas disponibles, incluyendo la posibilidad de intervenciones más invasivas, como la ablación por catéter.
Fibrilación auricular refractaria
La fibrilación auricular se considera refractaria cuando provoca síntomas persistentes o limita la capacidad funcional del paciente, a pesar de los intentos realizados para controlar la tasa de los latidos o restaurar el ritmo cardíaco normal. Esta condición puede afectar significativamente la calidad de vida, ya que los episodios de fibrilación auricular pueden ser angustiantes y debilitantes. En estos casos, si los tratamientos con medicamentos antiarrítmicos o aquellos destinados al control de la frecuencia no logran mejorar la sintomatología, se puede optar por la ablación del catéter.
La ablación del catéter es un procedimiento que se utiliza para aislar las venas pulmonares, que son identificadas como desencadenantes de la fibrilación auricular en muchos pacientes. Este enfoque es especialmente relevante para individuos que presentan fibrilación auricular paroxística sintomática o persistente que no responde a la terapia farmacológica. Además, puede ser considerado como terapia de primera línea en pacientes seleccionados, como aquellos menores de 65 años o aquellos con insuficiencia cardíaca concurrente.
El principal beneficio de la ablación del catéter radica en la mejora de la calidad de vida del paciente. Aunque el ensayo CABANA no demostró diferencias significativas en los eventos adversos primarios, como muerte, accidente cerebrovascular incapacitante, sangrado grave o paro cardíaco entre aquellos asignados a la ablación del catéter y los que recibieron tratamiento médico, la capacidad de los pacientes para llevar a cabo sus actividades diarias sin los síntomas de la fibrilación auricular es un factor crucial que justifica esta intervención.
La tasa de éxito de la ablación del catéter varía entre el 50 y el 70 por ciento, lo que significa que una proporción significativa de pacientes experimentará una resolución de sus síntomas. Sin embargo, es importante señalar que hasta un 20 por ciento de los pacientes pueden requerir procedimientos de ablación repetidos debido a la recidiva de la arritmia. Este procedimiento se realiza en el laboratorio de electrofisiología, donde se utiliza un enfoque basado en catéter que, cuando es llevado a cabo por operadores experimentados, presenta bajas tasas de eventos adversos.
Además de la ablación por catéter, existen opciones quirúrgicas que pueden ser realizadas, como la ablación a través de un enfoque subxifoideo, toracoscópico o mediante esternotomía mediana. Estas intervenciones pueden llevarse a cabo como procedimientos independientes o en combinación con otras cirugías cardíacas.
En aquellos pacientes que son sintomáticos y tienen un mal control de la frecuencia cardíaca, y que son considerados inapropiados para el aislamiento de la vena pulmonar, se puede realizar una ablación por radiofrecuencia del nodo auriculoventricular. Este procedimiento, que implica la creación de un bloqueo del nodo auriculoventricular, permite asegurar un control de la frecuencia cardíaca y puede facilitar una respuesta más fisiológica a la actividad física del paciente. Sin embargo, este enfoque generalmente se reserva para aquellos que han fracasado en otras terapias.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Joglar J et al. 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS guideline for the diagnosis and management of atrial fibrillation. Circulation. 2024;149:e1. [PMID: 38033089]
- Parkash R et al. Randomized ablation-based rhythm-control versus rate-control trial in patients with heart failure and atrial fibrillation: results from the RAFT-AF trial. Circulation. 2022;145:1693. [PMID: 35313733]
- Whitlock RP et al. Left atrial appendage occlusion during cardiac surgery to prevent stroke. N Engl J Med. 2021;384:2081. [PMID: 33999547]
Originally posted on 18 de octubre de 2024 @ 7:38 AM
