Tratamiento del deterioro cognitivo con inhibidores de la acetilcolinesterasa

por Homo medicus · 4 de abril de 2024

El tratamiento del deterioro cognitivo con inhibidores de la acetilcolinesterasa, como donepezil, galantamina y rivastigmina, es un enfoque comúnmente utilizado en el manejo de la enfermedad de Alzheimer y otros trastornos neurodegenerativos. Estos medicamentos funcionan mediante la inhibición de la enzima acetilcolinesterasa, lo que lleva a un aumento de la disponibilidad de acetilcolina, un neurotransmisor importante en el cerebro involucrado en procesos cognitivos como la memoria, el aprendizaje y la atención.

La razón principal detrás de este enfoque farmacológico es abordar el déficit de acetilcolina que se observa en el cerebro de los pacientes con enfermedad de Alzheimer y otras formas de deterioro cognitivo. La disminución de la acetilcolina está asociada con la aparición y progresión de los síntomas cognitivos característicos de estas condiciones.

Sin embargo, es importante tener en cuenta que, si bien estos medicamentos pueden producir una mejora modesta en la función cognitiva en algunos pacientes, los beneficios individuales pueden variar considerablemente. Los estudios han demostrado que la mejora en la función cognitiva es generalmente pequeña y puede no ser fácilmente perceptible en la práctica clínica habitual.

Además, aunque los inhibidores de la acetilcolinesterasa han mostrado cierto beneficio en términos de estabilización temporal de la función cognitiva, no han demostrado de manera concluyente que puedan retrasar el declive funcional a largo plazo o prevenir la institucionalización de los pacientes. Esto significa que, si bien pueden ofrecer cierto alivio sintomático, no abordan la progresión subyacente de la enfermedad de manera significativa.

La efectividad de estos medicamentos también puede estar limitada por factores como la gravedad de la enfermedad, la edad del paciente y la presencia de comorbilidades. Además, los efectos secundarios asociados con los inhibidores de la acetilcolinesterasa, como náuseas, vómitos, diarrea y mareos, pueden limitar su tolerabilidad y utilidad en algunos pacientes.

Los estudios clínicos han investigado el uso de inhibidores de la acetilcolinesterasa en pacientes con DCL con el objetivo de evaluar si estos medicamentos pueden prevenir o retrasar la progresión hacia la demencia. Sin embargo, los resultados de estos estudios han sido mixtos y no han proporcionado evidencia sólida para respaldar el uso generalizado de estos medicamentos en esta población.

En cuanto a las dosis recomendadas de los inhibidores de la acetilcolinesterasa, se establecen con el objetivo de equilibrar los beneficios terapéuticos con los riesgos de efectos secundarios. La dosis inicial y máxima varía según el medicamento específico:

Donepezil: La dosis inicial es de 5 mg por vía oral una vez al día, con un máximo de 10 mg una vez al día.
Galantamina: La dosis inicial es de 4 mg por vía oral dos veces al día, con un máximo de 12 mg dos veces al día. También está disponible la formulación de liberación prolongada, con una dosis inicial de 8 mg por vía oral una vez al día y un máximo de 24 mg una vez al día.
Rivastigmina: La dosis inicial es de 1.5 mg por vía oral dos veces al día, con un máximo de 6 mg dos veces al día. También está disponible en forma de parche transdérmico, con una dosis inicial de 4.6 mg/24 h y un máximo de 13.3 mg/24 h para enfermedad grave.

Estas dosis se ajustan según la tolerabilidad del paciente, con intervalos de al menos 4 semanas entre los aumentos de dosis. Es importante destacar que, si bien las dosis más altas pueden proporcionar mayores niveles de inhibición de la acetilcolinesterasa, también pueden aumentar el riesgo de efectos secundarios sin necesariamente mejorar significativamente los resultados clínicos.

En el caso específico del donepezil, aunque está disponible en tabletas de 23 mg, estudios han demostrado que esta dosis más alta se asocia con una mayor frecuencia de efectos secundarios sin un aumento apreciable en el beneficio terapéutico. Por lo tanto, se recomienda precaución al considerar el uso de esta dosis más alta en la práctica clínica.

Los efectos secundarios más molestos de los inhibidores de la acetilcolinesterasa, como donepezil, galantamina y rivastigmina, pueden incluir una serie de síntomas gastrointestinales y otros trastornos que afectan la calidad de vida de los pacientes. Estos efectos secundarios pueden limitar la tolerabilidad y el cumplimiento del tratamiento, lo que a su vez puede influir en la eficacia terapéutica. Algunos de los efectos secundarios más comúnmente reportados incluyen:

Diarrea: La diarrea es uno de los efectos secundarios más frecuentes asociados con los inhibidores de la acetilcolinesterasa. Se caracteriza por evacuaciones frecuentes y líquidas, lo que puede provocar molestias y afectar la calidad de vida del paciente.
Náuseas: Las náuseas son otro efecto secundario comúnmente reportado. Pueden variar en intensidad desde una sensación de malestar hasta episodios de vómitos, lo que puede interferir con la capacidad del paciente para llevar a cabo actividades diarias.
Anorexia y pérdida de peso: La pérdida de apetito, conocida como anorexia, y la consecuente pérdida de peso también pueden ocurrir como efectos secundarios de los inhibidores de la acetilcolinesterasa. Esto puede ser problemático, especialmente en pacientes que ya tienen un estado nutricional comprometido.
Síncope: El síncope, o desmayo, es otro efecto secundario menos común pero potencialmente grave que puede estar asociado con el uso de estos medicamentos. Puede ser el resultado de cambios en la presión arterial o la frecuencia cardíaca.

Es importante destacar que, si bien algunos pacientes pueden continuar experimentando beneficios subjetivos de los inhibidores de la acetilcolinesterasa a medida que progresa la demencia, estos medicamentos deben suspenderse en aquellos pacientes que no experimenten ningún beneficio aparente, que experimenten efectos secundarios significativos, o para quienes el costo económico represente una carga.

Aunque no existen pautas publicadas que describan específicamente qué constituye un ensayo de tratamiento adecuado, se considera razonable evaluar la respuesta al tratamiento después de al menos 2 meses con la dosis máxima tolerada. Esto permite tiempo suficiente para que los efectos terapéuticos se manifiesten y para que se identifiquen y manejen los efectos secundarios. La evaluación periódica del paciente es fundamental para garantizar que el tratamiento sea seguro y efectivo, y para realizar ajustes según sea necesario para optimizar los resultados clínicos.

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