El primer principio en la gestión del síndrome de distrés respiratorio agudo (ARDS, por sus siglas en inglés) es identificar y abordar la condición primaria que ha desencadenado este trastorno. El ARDS es una forma grave de insuficiencia respiratoria que resulta de una lesión aguda al tejido pulmonar, la cual puede ser provocada por diversas etiologías, tales como infecciones severas, traumatismos, pancreatitis o reacciones alérgicas graves. El manejo eficaz del síndrome de distrés respiratorio agudo requiere, en primer lugar, una evaluación exhaustiva para determinar y tratar la causa subyacente. Este enfoque es crucial, ya que el tratamiento específico de la enfermedad primaria puede mitigar la progresión del ARDS y mejorar el pronóstico del paciente.
Una vez abordada la condición primaria, se deben implementar cuidados de soporte meticulosos para contrarrestar la disfunción respiratoria severa que caracteriza al síndrome de distrés respiratorio agudo. Esta disfunción implica una alteración significativa de la capacidad de los pulmones para intercambiar oxígeno y dióxido de carbono de manera eficiente. Los pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo presentan un aumento en la permeabilidad capilar pulmonar, lo que lleva a la acumulación de líquido en los espacios alveolares y a una disminución en la capacidad de los pulmones para oxigenar la sangre adecuadamente.
El soporte respiratorio es esencial en el manejo del síndrome de distrés respiratorio agudo y puede incluir la administración de oxígeno suplementario y la ventilación mecánica. La ventilación mecánica, en particular, debe ser cuidadosamente ajustada para evitar daños adicionales a los pulmones. Estrategias como la ventilación con presión positiva al final de la espiración (PEEP) y la ventilación con volúmenes bajos pueden ser empleadas para mejorar la oxigenación y reducir el riesgo de barotrauma.
Además del soporte respiratorio, es fundamental prevenir y tratar complicaciones asociadas con el síndrome de distrés respiratorio agudo, tales como infecciones secundarias, trombosis venosa profunda y debilidad muscular. La monitorización continua del estado hemodinámico y la función respiratoria del paciente, junto con la implementación de medidas preventivas y terapéuticas adecuadas, son clave para mejorar los resultados clínicos y la recuperación global del paciente.
Tratamiento de la hipoxemia
El tratamiento de la hipoxemia observada en el síndrome de distrés respiratorio agudo frecuentemente requiere la intubación traqueal y la ventilación mecánica con presión positiva. Este enfoque es necesario porque el síndrome de distrés respiratorio agudo se caracteriza por una severa alteración en la capacidad de los pulmones para oxigenar la sangre adecuadamente debido a la acumulación de líquido en los alveolos y una disminución en la superficie de intercambio gaseoso. La ventilación mecánica proporciona una solución crucial para superar estas deficiencias al asegurar una ventilación efectiva y controlar los niveles de oxígeno en el organismo.
En la ventilación mecánica para el síndrome de distrés respiratorio agudo, es esencial ajustar los niveles de presión positiva al final de la espiración (PEEP) y la fracción de oxígeno inspirada (FiO2) para optimizar la oxigenación del paciente. La PEEP se utiliza para reclutar alveolos atelectásicos y mejorar la ventilación de áreas pulmonares que están colapsadas o parcialmente colapsadas. Sin embargo, la cantidad de PEEP debe ser cuidadosamente calibrada para evitar efectos adversos en la hemodinámica, como una disminución en el gasto cardíaco, y para mantener las presiones de vía aérea dentro de rangos seguros (es decir, que las presiones de meseta permanezcan por debajo de 30 cm H2O). Los niveles más bajos de PEEP son preferibles inicialmente, y se deben ajustar según la respuesta clínica del paciente y la evolución de la hipoxemia.
La FiO2 también debe ser ajustada para mantener la presión parcial de oxígeno en sangre arterial (PaO2) por encima de 55 mm Hg (7.13 kPa) o la saturación de oxígeno en sangre (SaO2) por encima del 88%. El uso prolongado de altas concentraciones de oxígeno puede llevar a toxicidad por oxígeno, por lo que es crítico reducir la FiO2 a la menor concentración posible que aún mantenga niveles adecuados de oxígeno en sangre.
El posicionamiento prono, es decir, colocar al paciente en posición prona, se ha demostrado que frecuentemente mejora la oxigenación al ayudar a reclutar alveolos atelectásicos. Este cambio de posición puede facilitar la ventilación de regiones pulmonares que en la posición supina pueden estar mal ventiladas. Aunque algunos ensayos clínicos han mostrado un beneficio en la mortalidad con la posición prona en ARDS severo, otros estudios no han logrado replicar estos resultados, lo que sugiere que el efecto puede variar dependiendo del contexto clínico y de las características del paciente.
El uso rutinario de bloqueo neuromuscular en pacientes con ARDS es un tema de debate. Un estudio significativo indicó que el uso de bloqueadores neuromusculares en pacientes con una relación PaO2/FiO2 inferior a 120 mm Hg podría mejorar la mortalidad y aumentar los días sin ventilador. Sin embargo, un estudio posterior diseñado para confirmar estos hallazgos no mostró un beneficio claro en la mortalidad, lo que sugiere que se necesita más investigación para determinar el papel definitivo de los bloqueadores neuromusculares en el manejo del ARDS.
Modalidades de ventilación mecánica
En el tratamiento del síndrome de distrés respiratorio agudo, se han desarrollado y refinado diversas estrategias de ventilación mecánica, y uno de los avances más significativos en las dos últimas décadas ha sido el reconocimiento del potencial daño pulmonar asociado con el estiramiento excesivo de los alveolos. Este entendimiento ha llevado a la adopción generalizada de la ventilación con volúmenes corrientes bajos, que ha demostrado ser una estrategia clave en la mejora de los resultados clínicos para los pacientes con ARDS.
La ventilación mecánica con volúmenes corrientes bajos se basa en la premisa de que el estiramiento excesivo de los alveolos, causado por volúmenes corrientes grandes, puede provocar o exacerbar el daño pulmonar en el síndrome de distrés respiratorio agudo. Este daño adicional se debe a la distensión alveolar excesiva y a la posible ruptura de las estructuras alveolares, lo que puede contribuir a una mayor inflamación y a un empeoramiento de la insuficiencia respiratoria. En contraste, la ventilación con volúmenes corrientes reducidos busca minimizar este estiramiento excesivo al administrar volúmenes de aire menores en cada respiración, lo que ayuda a proteger los alveolos y a reducir la posibilidad de daño pulmonar inducido por la ventilación.
Un estudio multicéntrico de gran envergadura que incluyó a 800 pacientes con ARDS comparó un protocolo de ventilación con volúmenes corrientes bajos (6 mL/kg del peso corporal ideal) con un protocolo que utilizaba volúmenes corrientes estándar (12 mL/kg del peso corporal ideal). Los resultados de este estudio demostraron una reducción absoluta de la mortalidad del 8.8% en el grupo que recibió ventilación con volúmenes corrientes bajos. Este hallazgo subraya la eficacia de la estrategia de volúmenes bajos en la mejora de los resultados clínicos y en la reducción de la mortalidad en pacientes con ARDS.
En cuanto a los modos de ventilación, se han utilizado diversas estrategias a lo largo del tiempo. Los modos convencionales de ventilación, como el control de volumen y el control de presión, han demostrado ser en su mayoría equivalentes en términos de eficacia, siempre que se ajusten adecuadamente los parámetros de ventilación. No obstante, algunos modos de ventilación, como la ventilación oscilatoria de alta frecuencia, no deben emplearse como un modo inicial en el tratamiento de ARDS. La ventilación oscilatoria de alta frecuencia, que implica la administración de respiraciones a frecuencias muy altas con volúmenes muy bajos, no ha mostrado beneficios claros en comparación con las estrategias de ventilación convencionales y puede no ser apropiada como terapia inicial debido a la falta de evidencia que respalde su eficacia en la reducción de la mortalidad o en la mejora de los resultados clínicos en el contexto de ARDS.
Monitorización hemodinámica
El manejo hemodinámico y la gestión de fluidos en pacientes con lesión pulmonar aguda (LPA) han sido objeto de estudios exhaustivos debido a su impacto significativo en los resultados clínicos. Estos estudios se han centrado en determinar las mejores prácticas para monitorear la hemodinámica y ajustar la administración de fluidos, con el fin de optimizar la función pulmonar y la recuperación del paciente.
Un estudio prospectivo y aleatorizado (RCT, por sus siglas en inglés) comparó dos enfoques de manejo hemodinámico: uno guiado por un catéter de arteria pulmonar y otro por un catéter venoso central, siguiendo un protocolo de manejo explícito. Este estudio concluyó que el uso rutinario de un catéter de arteria pulmonar no aporta beneficios adicionales sobre el uso de un catéter venoso central para el manejo de la LPA. El catéter de arteria pulmonar, aunque proporciona información detallada sobre la presión de la arteria pulmonar y el gasto cardíaco, no demostró ser superior en la mejora de los resultados clínicos en comparación con el catéter venoso central, que es menos invasivo y más sencillo de utilizar.
En un estudio clínico prospectivo aleatorizado subsecuente, se investigó la eficacia de dos estrategias de manejo de fluidos: una estrategia conservadora y una liberal. La estrategia conservadora se centró en mantener la presión venosa central (PVC) por debajo de 4 mm Hg o la presión de oclusión de la arteria pulmonar (PAOP) por debajo de 8 mm Hg, y utilizó diuréticos según fuera necesario para controlar la sobrecarga de fluidos. La estrategia liberal, en contraste, permitía una PVC de 10–14 mm Hg y una PAOP de 14–18 mm Hg. Los resultados mostraron que los pacientes en el grupo de la estrategia conservadora experimentaron una mejora más rápida en la función pulmonar, pasaron significativamente menos días en ventilación mecánica y en la unidad de cuidados intensivos (UCI), sin observarse una mejora en la mortalidad a los 60 días o en el empeoramiento de la falla de órganos no pulmonares a los 28 días. Estos hallazgos sugieren que una estrategia de manejo de fluidos más restrictiva puede ser beneficiosa en términos de recuperación pulmonar y reducción del tiempo en ventilación mecánica y UCI.
La entrega de oxígeno en pacientes con LPA también puede ser optimizada considerando los niveles de hemoglobina. Se ha demostrado que mantener una concentración de hemoglobina de al menos 7 g/dL (70 g/L) es suficiente para mejorar la entrega de oxígeno sin beneficios adicionales al incrementar los niveles de hemoglobina por encima de este umbral. La elevación de la entrega de oxígeno a niveles supranormales mediante el uso de inotrópicos y altas concentraciones de hemoglobina no proporciona beneficios clínicos adicionales y puede ser potencialmente perjudicial.
Finalmente, reducir el consumo de oxígeno en pacientes con LPA es una estrategia importante para mejorar los resultados clínicos. Esto puede lograrse mediante el uso adecuado de sedantes, analgésicos y antipiréticos para minimizar el gasto energético del cuerpo y, por ende, la demanda de oxígeno.
Terapéutica alternativa
La búsqueda de intervenciones terapéuticas innovadoras para mejorar los resultados en pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo ha llevado al desarrollo y evaluación de diversas estrategias, aunque, lamentablemente, hasta la fecha ninguna ha demostrado consistentemente beneficios claros en ensayos clínicos.
Uno de los enfoques más estudiados ha sido el uso de corticosteroides sistémicos. Estos fármacos han sido objeto de numerosas investigaciones debido a sus propiedades antiinflamatorias, que podrían teoréticamente aliviar la inflamación pulmonar severa característica del síndrome de distrés respiratorio agudo. Los resultados de estos estudios han sido variados e inconsistentes. Algunos ensayos más pequeños sugieren que la administración de corticosteroides dentro de las primeras dos semanas del inicio del ARDS podría estar asociada con una mejora en algunos resultados clínicos específicos, como la reducción del tiempo en ventilación mecánica. Sin embargo, cuando los corticosteroides se inician después de este período, es decir, más de dos semanas después del inicio del ARDS, se ha observado un aumento en la mortalidad. Este aumento en la mortalidad puede estar relacionado con efectos adversos de los corticosteroides o con una menor eficacia en fases más avanzadas de la enfermedad. En consecuencia, debido a la falta de evidencia contundente sobre su beneficio general y al potencial riesgo asociado con su uso tardío, no se recomienda el uso rutinario de corticosteroides en el manejo de ARDS.
Otra intervención terapéutica que ha sido objeto de investigación es la oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO). Esta técnica, que se ha utilizado desde la década de 1970, implica la circulación de la sangre del paciente a través de un dispositivo que añade oxígeno y elimina dióxido de carbono antes de devolverla al cuerpo. La ECMO se ha mostrado prometedora en la mejora de la oxigenación en pacientes con ARDS severo. Un ensayo clínico de 2018 comparó el uso temprano de ECMO en pacientes con ARDS muy severo con estrategias convencionales de ventilación basadas en volúmenes corrientes bajos. Los resultados de este estudio no mostraron una diferencia significativa en la mortalidad a 60 días entre los dos grupos. Además, un 28% de los pacientes en el grupo de control eventualmente recibieron ECMO, lo que puede haber diluido el efecto observado del tratamiento comparativo. Este cruce de pacientes a ECMO desde el grupo de control resalta una dificultad en interpretar los resultados y sugiere que, aunque la ECMO puede ofrecer beneficios en situaciones extremas, es menos probable que se establezca como una terapia de primera línea estándar. En cambio, la ECMO parece ser más adecuada como una opción de rescate para pacientes con ARDS extremadamente severo que no responden adecuadamente a las estrategias convencionales de ventilación.
Pronóstico
La mortalidad global en pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo tratados con ventilación de volúmenes corrientes bajos se sitúa alrededor del 30% según grandes estudios multicéntricos. Este tipo de ventilación, que busca minimizar el daño pulmonar por sobredistensión alveolar, ha demostrado ser un avance importante en el manejo del ARDS. Sin embargo, la mortalidad sigue siendo elevada debido a la gravedad intrínseca de la condición y a las complicaciones asociadas.
Las principales causas de muerte en el síndrome de distrés respiratorio agudo incluyen la enfermedad primaria que origina el ARDS, como infecciones severas, traumas o enfermedades sistémicas, y las complicaciones secundarias que pueden surgir durante la evolución de la enfermedad. Entre estas complicaciones se encuentran la falla multiorgánica, donde múltiples sistemas del cuerpo comienzan a fallar simultáneamente, y la sepsis, que puede agravar significativamente el estado del paciente al causar una respuesta inflamatoria sistémica severa.
Un factor crítico en la mortalidad de el síndrome de distrés respiratorio agudo es que muchos pacientes fallecen tras la retirada de la ventilación mecánica, lo que indica que, a pesar de la optimización de las técnicas de ventilación, el ARDS puede tener un curso prolongado y complicado. La retirada de la ventilación mecánica a menudo ocurre cuando el paciente muestra signos de mejoría, pero la evolución del ARDS y sus complicaciones pueden llevar a la muerte incluso después de interrumpir el soporte respiratorio.
El pronóstico de ARDS varía según el síndrome clínico subyacente que lo causa. Por ejemplo, los pacientes con ARDS asociado a trauma suelen tener un mejor pronóstico, con tasas de mortalidad cercanas al 20%. Esto puede deberse a que el ARDS inducido por trauma, a menudo, se presenta en un contexto de lesiones agudas con una respuesta inflamatoria que puede ser más localizada y menos extensa en comparación con otros tipos de ARDS. En contraste, aquellos con ARDS asociado a enfermedad hepática en etapa terminal enfrentan una tasa de mortalidad mucho más alta, alrededor del 80%. Esto se debe a que la enfermedad hepática avanzada ya compromete gravemente la función de múltiples órganos, lo que exacerba la severidad del ARDS y aumenta el riesgo de complicaciones graves.
Además, un fenotipo hiperinflamatorio en el síndrome de distrés respiratorio agudo, caracterizado por altos niveles de interleucina-6 (IL-6) y receptor soluble de factor de necrosis tumoral (TNF) en pacientes con ARDS precipitado por sepsis, está asociado con una mayor disfunción multiorgánica y una mayor mortalidad. La sepsis induce una respuesta inflamatoria sistémica que puede resultar en una inflamación excesiva y disfunción de múltiples órganos, complicando aún más el cuadro clínico del ARDS. Esta asociación sugiere que el ARDS en el contexto de sepsis tiene un perfil inflamatorio más severo, lo que puede requerir enfoques de tratamiento más específicos y personalizados.
La falta de mejoría en la primera semana de tratamiento del síndrome de distrés respiratorio agudo es un indicador pronóstico desfavorable que sugiere una evolución clínica complicada y una menor probabilidad de recuperación completa. Este período inicial es crucial para evaluar la respuesta al tratamiento, ya que una falta de progreso puede reflejar una enfermedad más grave o una respuesta inadecuada a las intervenciones terapéuticas. La persistencia de la insuficiencia respiratoria y de otros signos clínicos en esta etapa temprana está asociada con un mayor riesgo de complicaciones y una mayor mortalidad.
Sin embargo, esta regla general puede no ser aplicable a todos los casos de síndrome de distrés respiratorio agudo, particularmente en el contexto de etiologías específicas como la COVID-19. La COVID-19, causada por el virus SARS-CoV-2, ha demostrado tener un comportamiento clínico distintivo, y la evolución de ARDS en estos pacientes puede diferir de la observada en otras formas de ARDS. En algunos casos de COVID-19, los pacientes pueden mostrar una evolución más prolongada o respuestas terapéuticas atípicas, lo que puede modificar el valor predictivo de la falta de mejoría en la primera semana.
Los pacientes que sobreviven al síndrome de distrés respiratorio agudo tienden a ser más jóvenes en comparación con la población general afectada por esta condición, y generalmente experimentan una recuperación de la función pulmonar dentro de un período de 6 a 12 meses. A pesar de esta recuperación relativa, muchos sobrevivientes presentan anormalidades residuales. Estas pueden incluir defectos restrictivos u obstructivos en la función pulmonar, disminución de la capacidad de difusión de gases y alteraciones en el intercambio gaseoso durante el ejercicio. Estas secuelas pueden afectar la capacidad funcional y el bienestar general del paciente, incluso después de la recuperación inicial.
Además de las alteraciones en la función pulmonar, los sobrevivientes de ARDS a menudo enfrentan una disminución en la calidad de vida relacionada con la salud y específica para la enfermedad pulmonar. Los efectos sistémicos del ARDS y su tratamiento, como la pérdida muscular, debilidad y fatiga, contribuyen a una disminución general en el estado físico y la calidad de vida. La pérdida de masa muscular y la debilidad pueden ser consecuencia de la inmovilización prolongada, la enfermedad crítica y los efectos secundarios de los tratamientos, lo que puede afectar negativamente la capacidad del paciente para realizar actividades diarias y mantener un nivel adecuado de función física.
Fuente y lecturas recomendadas
- Matthay MA et al. Acute respiratory distress syndrome. Nat Rev Dis Primers. 2019;5:18. [PMID: 30872586]
- Moss M et al. Early neuromuscular blockade in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2019;380:1997. [PMID: 31112383]
- Papazian L et al. Formal guidelines: management of acute respiratory distress syndrome. Ann Intensive Care. 2019;9:69. [PMID: 31197492]
- Meyer NJ et al. Acute respiratory distress syndrome. Lancet. 2021;398:622. [PMID: 34217425]
- Pfortmueller CA et al. COVID-19-associated acute respiratory distress syndrome (CARDS): current knowledge on pathophysiology and ICU treatment—a narrative review. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2021;35:351. [PMID: 34511224]
Originally posted on 8 de septiembre de 2024 @ 8:33 AM
