La tromboangeítis obliterante, también conocida como enfermedad de Buerger, es una afección vascular caracterizada por un proceso inflamatorio y trombótico segmentario que afecta principalmente las arterias distales y, en ocasiones, las venas de las extremidades. Esta enfermedad es particularmente notable por su impacto en las arterias más pequeñas y periféricas, las cuales experimentan una inflamación crónica que lleva a la formación de trombos, lo que provoca una obstrucción progresiva del flujo sanguíneo. Esta obstrucción puede desencadenar síntomas graves, como dolor, úlceras, gangrena y, en los casos más avanzados, la pérdida de la extremidad afectada.
En los estudios patológicos, se observa que las arterias de los pacientes afectados muestran características de arteritis, una inflamación de la pared arterial, que es típicamente segmentaria, lo que significa que no afecta de manera uniforme todo el trayecto de la arteria, sino que se limita a segmentos específicos. Esta inflamación en los vasos sanguíneos suele ir acompañada de la formación de coágulos sanguíneos (trombosis) que obstruyen el flujo sanguíneo, reduciendo el suministro de oxígeno y nutrientes a los tejidos de las extremidades, lo que contribuye al daño progresivo de los mismos.
Aunque la causa exacta de la tromboangeítis obliterante no se conoce con certeza, está fuertemente asociada con el consumo de tabaco, y se observa casi exclusivamente en individuos que fuman cigarrillos. El tabaquismo parece desempeñar un papel clave en el desarrollo de la enfermedad, posiblemente debido a los efectos tóxicos de las sustancias presentes en el humo del tabaco sobre las paredes arteriales, lo que facilita la inflamación y la formación de trombos. De hecho, la enfermedad rara vez se encuentra en pacientes que no fuman, lo que sugiere que el tabaquismo es un factor esencial para su aparición.
Las arterias más comúnmente afectadas en la tromboangeítis obliterante son las arterias plantares y digitales de los pies y las piernas inferiores. Estos vasos sanguíneos, al ser de pequeño calibre y estar en las extremidades distales, son particularmente vulnerables a la reducción del flujo sanguíneo debido a la inflamación y la trombosis. A medida que la enfermedad progresa, los vasos más proximales pueden verse involucrados, y en etapas avanzadas de la enfermedad, los dedos y las manos pueden ser también afectados, llevando a una pérdida significativa de la función de las extremidades.
La incidencia de la tromboangeítis obliterante ha disminuido de manera dramática en las últimas décadas, en gran parte debido a la disminución del consumo de tabaco en muchas partes del mundo y a la concienciación sobre los riesgos asociados con el tabaquismo. Sin embargo, sigue siendo una enfermedad prevalente en algunas regiones donde el tabaquismo es más común. Su diagnóstico temprano es fundamental, ya que el tratamiento adecuado puede prevenir la progresión de la enfermedad y las complicaciones graves, como la amputación de extremidades, que es una posible consecuencia si no se controla la enfermedad a tiempo.
Manifestaciones clínicas
La tromboangeítis obliterante puede ser inicialmente difícil de diferenciar de la enfermedad arterial periférica aterosclerótica debido a la similitud en los síntomas y la localización de las lesiones vasculares. Sin embargo, existen varias características clínicas y de presentación que permiten establecer una distinción entre ambas condiciones. En la enfermedad de Buerger, las lesiones suelen localizarse en las arterias distales, particularmente en los dedos de los pies, lo que es menos frecuente en la aterosclerosis, donde las obstrucciones tienden a encontrarse en las arterias más proximales, como las de las piernas o los muslos. Además, los pacientes con tromboangeítis obliterante suelen ser mucho más jóvenes, generalmente menores de 40 años, lo que contrasta con la enfermedad arterial periférica aterosclerótica, que afecta a personas de mayor edad, a menudo mayores de 60 años.
Una característica que puede ayudar a establecer el diagnóstico de tromboangeítis obliterante es la presencia de flebitis trombótica superficial, es decir, la inflamación y formación de coágulos en las venas superficiales, que ocurre en un porcentaje significativo de pacientes con esta enfermedad. Este hallazgo es menos común en la aterosclerosis, lo que puede ser un indicio clave para sospechar de tromboangeítis obliterante.
En términos de síntomas, los pacientes con tromboangeítis obliterante no suelen experimentar claudicación intermitente, que es característica de la aterosclerosis y se manifiesta como dolor muscular en las piernas durante la actividad física debido a la falta de flujo sanguíneo adecuado. En cambio, en la tromboangeítis obliterante, el dolor más comúnmente reportado es el dolor en reposo, especialmente en la parte más distal de la extremidad, es decir, en los dedos de los pies. Este dolor en reposo puede ser intenso y persistente, y es indicativo de una reducción crítica del flujo sanguíneo a nivel de las arterias pequeñas y distales. Con el tiempo, este dolor puede progresar a necrosis tisular y gangrena, lo que puede llevar a la amputación si no se interrumpe el factor desencadenante, que en la mayoría de los casos es el consumo de tabaco.
La progresión de la enfermedad es típicamente intermitente, lo que significa que los pacientes pueden experimentar episodios agudos y dramáticos de obstrucción arterial seguidos de períodos de remisión en los que los síntomas pueden disminuir temporalmente. Estos episodios agudos suelen estar marcados por un dolor repentino y severo en las extremidades afectadas, que puede estar asociado con la aparición de úlceras o gangrena en los dedos. Los períodos de remisión, aunque pueden ofrecer alivio temporal, no son suficientes para resolver la enfermedad subyacente, lo que hace que la condición siga siendo progresiva si el paciente continúa con su hábito de fumar.
Exámenes complementarios
La resonancia magnética con contraste (RMN) o la angiografía invasiva son herramientas diagnósticas valiosas para visualizar las características típicas de la tromboangeítis obliterante. Ambas técnicas de imagen pueden demostrar la obliteración del árbol arterial distal, que es una característica clave de esta enfermedad. En la tromboangeítis obliterante, las arterias más pequeñas y distales, como las de los dedos de los pies y las piernas inferiores, son las más afectadas por la inflamación y la trombosis. Este fenómeno conduce a una progresiva obstrucción del flujo sanguíneo, lo que se refleja claramente en las imágenes obtenidas por RMN o angiografía invasiva.
En la RMN con contraste, la imagen mostrará áreas de estrechamiento o incluso la total desaparición del lumen arterial en las regiones afectadas, lo que indica la presencia de trombos y la inflamación de la pared arterial. Por su parte, la angiografía invasiva, que implica la inyección de un medio de contraste directamente en las arterias, permite observar de forma directa la obstrucción o «obliteración» del árbol arterial distal. En casos avanzados de tromboangeítis obliterante, la angiografía puede mostrar un patrón característico de «ramificación truncada» o de «árbol podado», donde las arterias más distales aparecen colapsadas o ausentes, lo que confirma la severidad de la enfermedad.
Estas pruebas de imagen no solo son útiles para confirmar el diagnóstico, sino también para evaluar la extensión de la enfermedad y planificar un tratamiento adecuado.
Diagnóstico diferencial
En la enfermedad arterial periférica aterosclerótica, el inicio de la isquemia tisular suele ser más gradual y menos dramático que en la tromboangeítis obliterante. La aterosclerosis, que es un proceso patológico caracterizado por el endurecimiento y estrechamiento progresivo de las arterias debido a la acumulación de placas de ateroma, afecta principalmente a las arterias más grandes y proximales, como las arterias femorales y poplíteas. Como resultado, los síntomas de isquemia en las extremidades, como la claudicación intermitente, son más comunes. La claudicación se refiere a un dolor muscular que ocurre durante la actividad física, debido a la insuficiencia en el suministro de sangre y oxígeno a los músculos afectados. Este tipo de dolor suele aliviarse con el reposo, ya que, durante la actividad física, el aumento de la demanda de oxígeno en los músculos no es satisfecho debido a la obstrucción de las arterias proximales. La presencia de claudicación intermitente es, por tanto, un signo distintivo de la aterosclerosis, y generalmente es más prevalente en pacientes con enfermedad arterial periférica aterosclerótica que en aquellos con tromboangeítis obliterante, donde la obstrucción arterial afecta más a las arterias distales y pequeñas.
En contraste, en la tromboangeítis obliterante, el proceso patológico afecta predominantemente a las arterias más pequeñas y distales, como las arterias digitales y plantares, y suele presentarse con síntomas de dolor en reposo, especialmente en las extremidades distales, como los dedos de los pies. La isquemia tisular en la tromboangeítis obliterante tiende a ser más aguda y dramática, con episodios de dolor intenso que pueden progresar rápidamente hacia la necrosis tisular y la gangrena, si no se interviene adecuadamente. Este dolor se produce principalmente cuando el suministro de sangre a las áreas más distales es severamente limitado por la trombosis y la inflamación arterial.
Otro factor que puede complicar el diagnóstico diferencial entre estas dos condiciones es la coexistencia de la enfermedad de Raynaud, que es un trastorno vasospástico caracterizado por episodios de constricción excesiva de las arterias, generalmente en los dedos de las manos y los pies, en respuesta al frío o al estrés. En algunos casos, los síntomas de la enfermedad de Raynaud, como los episodios de palidez, cianosis y entumecimiento en las extremidades, pueden ser difíciles de diferenciar de los de la tromboangeítis obliterante. La enfermedad de Raynaud también puede coexistir con la tromboangeítis obliterante en hasta el 40% de los pacientes, lo que complica aún más el diagnóstico. Mientras que la tromboangeítis obliterante es una enfermedad inflamatoria y trombótica de las arterias distales, la enfermedad de Raynaud es un trastorno vasospástico. Sin embargo, ambos pueden presentar síntomas similares de isquemia en las extremidades y, por lo tanto, es fundamental una evaluación clínica cuidadosa para determinar la naturaleza precisa del trastorno.
Además, otro factor que puede mimetizar la tromboangeítis obliterante es la presencia de émbolos ateroscleróticos repetidos, que son pequeños fragmentos de placa aterosclerótica que se desprenden de las arterias principales y viajan hacia los vasos más pequeños, obstruyéndolos. Estos émbolos pueden causar episodios de isquemia aguda en las extremidades distales, similar a los episodios de dolor y daño tisular que ocurren en la tromboangeítis obliterante. Sin embargo, a diferencia de la tromboangeítis obliterante, los émbolos ateroscleróticos tienden a originarse en las arterias proximales y su aparición no está asociada con un proceso inflamatorio crónico ni con la progresión de la obstrucción en las arterias distales.
Para diferenciar adecuadamente entre la tromboangeítis obliterante y otras condiciones vasculares, como la enfermedad arterial periférica aterosclerótica o los émbolos ateroscleróticos, es fundamental realizar estudios de imagen detallados. La imagen del árbol arterial proximal, utilizando técnicas como la angiografía o la resonancia magnética con contraste, puede ser esencial para descartar la presencia de fuentes de microémbolos que pudieran estar contribuyendo a la isquemia en las extremidades distales. La evaluación de las arterias proximales permite identificar la presencia de placas ateroscleróticas o fuentes de émbolos que podrían estar causando la obstrucción de los vasos distales, lo cual es crucial para el diagnóstico diferencial y para determinar el tratamiento adecuado.
Tratamiento
La cesación del consumo de cigarrillos constituye la base principal del tratamiento para muchas enfermedades vasculares, incluida la aterosclerosis periférica y otros trastornos relacionados con la circulación. El tabaquismo es un factor de riesgo primordial en el desarrollo y progresión de estas condiciones, y su interrupción representa un paso fundamental para frenar el avance de la enfermedad en la mayoría de los casos. El humo del cigarro contiene una amplia variedad de sustancias tóxicas que no solo aceleran la aterogénesis, sino que también inducen un daño endotelial crónico, favoreciendo la formación de placas de ateroma en las arterias y la progresiva oclusión de los vasos sanguíneos, especialmente en las extremidades. La eliminación de este factor de riesgo permite una mejora significativa en el control de la enfermedad y puede detener o ralentizar la progresión de la obstrucción arterial.
En términos fisiopatológicos, el tabaquismo contribuye al estrechamiento de las arterias al aumentar la producción de radicales libres, que dañan las células endoteliales y promueven la inflamación, además de alterar la función plaquetaria y favorecer la formación de trombos. La interrupción del consumo de tabaco, por tanto, tiene un efecto directo en la disminución de estos factores lesivos y, en muchos casos, puede mejorar la perfusión sanguínea en las áreas afectadas.
Sin embargo, cuando la enfermedad vascular ya está avanzada y el árbol arterial distal, es decir, las arterias más alejadas del corazón, se encuentra gravemente ocluido, la revascularización mediante cirugía o procedimientos intervencionistas como la angioplastia puede no ser factible. La obstrucción en estos vasos pequeños y distales puede hacer que la restauración del flujo sanguíneo sea técnicamente difícil o incluso inviable. En estos casos, la terapia dirigida a mejorar la circulación mediante otras modalidades se vuelve fundamental.
Una opción terapéutica en selectos casos consiste en la infusión intra-arterial de análogos de prostaciclina, compuestos que tienen efectos vasodilatadores y antiagregantes plaquetarios. Estos análogos pueden mejorar la curación de úlceras y lesiones isquémicas en las extremidades, al promover una mejor perfusión local y reducir la formación de coágulos que agravan la falta de circulación. La prostaciclina también tiene la capacidad de inhibir la proliferación de células musculares lisas, lo que ayuda a prevenir la reestenosis de los vasos después de procedimientos como la angioplastia.
Por otro lado, la simpatectomía, que implica la interrupción de los nervios simpáticos que contribuyen a la vasoconstricción, rara vez es eficaz en el tratamiento de la insuficiencia arterial periférica avanzada. Aunque en algunos casos puede aliviar el dolor o mejorar temporalmente la perfusión en ciertas áreas, su efectividad es limitada y no aborda de manera definitiva el problema subyacente de la oclusión arterial. Este procedimiento ha sido cada vez menos utilizado debido a la disponibilidad de tratamientos más efectivos y menos invasivos.
Pronóstico
La abstinencia del consumo de tabaco tiene un impacto crucial en el pronóstico de la tromboangeítis obliterante. En comparación con el caso de una enfermedad vascular periférica prematura, donde la progresión de la enfermedad puede ser más agresiva debido a la continua exposición al tabaco, la cesación del tabaquismo ofrece una mejora significativa en la perspectiva clínica de los pacientes con tromboangeítis obliterante.
La tromboangeítis obliterante, también conocida como enfermedad de Buerger, es una vasculitis que se asocia casi exclusivamente al consumo de tabaco, y se caracteriza por la inflamación y la oclusión progresiva de las arterias, especialmente en las extremidades. Esta condición afecta tanto a las arterias pequeñas como a las medianas, provocando isquemia, dolor, úlceras y, en casos avanzados, gangrena. El tabaquismo es el principal factor etiológico en el desarrollo de esta enfermedad, ya que las sustancias químicas del humo del tabaco inducen una reacción inflamatoria en los vasos sanguíneos, lo que contribuye a la formación de trombos y la obstrucción de la circulación.
Cuando un paciente con tromboangeítis obliterante deja de fumar, la progresión de la enfermedad puede estabilizarse o incluso mejorar en algunos casos. La interrupción del tabaquismo reduce la inflamación vascular, disminuye la formación de coágulos y mejora la función endotelial, lo que a su vez favorece la perfusión sanguínea en las extremidades afectadas. Aunque la revascularización en este tipo de pacientes puede ser compleja debido a la naturaleza de las oclusiones, la cesación del consumo de tabaco sigue siendo un factor determinante en la prevención de la progresión de la enfermedad y la reducción de complicaciones graves, como la necesidad de amputaciones.
Por otro lado, si el paciente continúa fumando, el pronóstico de la tromboangeítis obliterante se vuelve generalmente muy desfavorable. El tabaquismo perpetúa la vasoconstricción, la formación de trombos y la inflamación, lo que agrava la obstrucción arterial y aumenta el riesgo de complicaciones, incluidas las úlceras profundas, la gangrena y, en los casos más extremos, la amputación de las extremidades afectadas. Dado que la tromboangeítis obliterante afecta principalmente a los vasos pequeños, los esfuerzos para mejorar la perfusión a través de procedimientos de revascularización son a menudo limitados, y el tratamiento médico no siempre es suficiente para evitar la amputación de las extremidades.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Cacione DG et al. Pharmacological treatment for Buerger’s disease. Cochrane Database Syst Rev. 2020;5:CD011033. [PMID: 32364620]
- Qaja E, Muco E, Hashmi MF. Buerger disease. In: StatPearls. StatPearls Publishing; 2023. [PMID: 28613608]
Originally posted on 11 de noviembre de 2024 @ 6:45 PM
