Los tumores desmoides, también denominados fibromatosis desmoide, fibromatosis agresiva o fibromatosis de tipo desmoide, son neoplasias fibroblásticas monoclonales poco frecuentes que pertenecen al grupo de tumores de comportamiento biológico intermedio. Esta clasificación resulta especialmente importante porque explica su comportamiento aparentemente paradójico: desde el punto de vista de la diseminación sistémica, carecen prácticamente de capacidad metastásica, pero desde el punto de vista local pueden infiltrar músculos, fascias, vasos sanguíneos, nervios, mesenterio y órganos vecinos, ocasionando una morbilidad considerable e incluso, en determinadas localizaciones intraabdominales, la muerte. Por ello, el término «benigno» resulta insuficiente para describirlos: no producen metástasis como los sarcomas convencionales, pero tampoco se comportan como una lesión benigna convencional debido a su capacidad infiltrativa y a su tendencia a recurrir localmente.
La historia natural de estas neoplasias es particularmente variable. Algunos tumores permanecen estables durante periodos prolongados, otros muestran crecimiento progresivo y algunos experimentan regresión espontánea sin tratamiento. Esta variabilidad explica por qué el tamaño tumoral aislado no siempre determina la gravedad clínica y por qué actualmente se concede mayor importancia a la velocidad de crecimiento, la localización, los síntomas, la relación con estructuras anatómicas críticas y el riesgo de producir complicaciones. Estudios prospectivos de vigilancia activa han demostrado que una proporción considerable de pacientes permanece sin necesidad de tratamiento durante varios años, mientras que otros requieren posteriormente una intervención debido a progresión o síntomas.
La ausencia de metástasis a distancia constituye una de las características biológicas fundamentales de los tumores desmoides. Las células tumorales pueden invadir progresivamente los tejidos vecinos y envolver estructuras anatómicas, pero no presentan el comportamiento metastásico característico de los sarcomas malignos. Esta diferencia tiene consecuencias directas sobre la estrategia terapéutica: el objetivo principal no consiste en prevenir una diseminación sistémica, sino en controlar el crecimiento local, aliviar los síntomas, preservar la función y evitar complicaciones anatómicas irreversibles.
Epidemiología y asociaciones clínicas
La mayoría de los tumores desmoides son esporádicos. Las series modernas estiman que aproximadamente 85% a 90% corresponden a formas esporádicas, mientras que alrededor de 10% a 15% aparecen en el contexto de poliposis adenomatosa familiar. Por ello, la proporción de 75% a 85% de casos esporádicos puede encontrarse en algunas series antiguas o dependiendo de la población estudiada, pero las estimaciones contemporáneas suelen situar las formas esporádicas por encima de 85%. Esta diferencia porcentual es importante porque la asociación con poliposis adenomatosa familiar cambia tanto la evaluación genética como el seguimiento del paciente.
La poliposis adenomatosa familiar es, a su vez, un factor de riesgo importante para desarrollar tumores desmoides. Aproximadamente 10% a 30% de las personas con poliposis adenomatosa familiar pueden desarrollar enfermedad desmoide a lo largo de su vida, aunque la frecuencia varía considerablemente según la población estudiada, el método de detección, los antecedentes familiares y, especialmente, la localización de la variante patogénica en el gen APC. Algunas series han encontrado cifras cercanas a 20%, por lo que esta cifra puede considerarse una estimación clínica razonable, pero no universal.
La diferencia entre ambas cifras es fundamental: decir que aproximadamente 10% a 30% de los pacientes con poliposis adenomatosa familiar desarrollan tumores desmoides no significa que 10% a 30% de todos los tumores desmoides sean secundarios a esta enfermedad. Son dos denominadores diferentes. Desde la perspectiva del conjunto de pacientes con tumores desmoides, la mayoría son esporádicos; desde la perspectiva de los pacientes con poliposis adenomatosa familiar, una proporción clínicamente importante desarrolla tumores desmoides como manifestación extracolónica.
Los tumores desmoides presentan una clara predominancia femenina en muchas series, especialmente en las formas esporádicas. Se diagnostican con mayor frecuencia durante la tercera y cuarta décadas de la vida, con un pico aproximado entre los 30 y los 40 años. La proporción entre mujeres y hombres suele encontrarse alrededor de 2:1 o 3:1. Esta distribución por edad y sexo ha favorecido la investigación de factores hormonales, reproductivos y relacionados con el embarazo, aunque la relación causal entre hormonas y desarrollo tumoral no está completamente establecida.
La gestación reciente se ha relacionado con la aparición o progresión de determinados tumores desmoides, particularmente los localizados en la pared abdominal. La explicación propuesta incluye la combinación de estímulos hormonales, modificaciones mecánicas de la pared abdominal y procesos de reparación tisular asociados con el embarazo. Sin embargo, la asociación epidemiológica no significa que el embarazo sea una causa suficiente del tumor, ya que la aparición de la enfermedad depende de la interacción entre alteraciones moleculares predisponentes y factores del microambiente tisular.
El traumatismo previo constituye otra asociación reconocida. El antecedente puede corresponder a traumatismo accidental, procedimientos quirúrgicos o lesiones relacionadas con la reparación de tejidos. En particular, el antecedente de cirugía abdominal es importante en pacientes con poliposis adenomatosa familiar, porque una proporción considerable de los tumores desmoides intraabdominales aparece después de una intervención quirúrgica. La relación probablemente refleja la capacidad de las células mesenquimales y del tejido de reparación de responder a estímulos mecánicos y moleculares, aunque el traumatismo por sí solo no explica la aparición de todos los casos.
En los pacientes con poliposis adenomatosa familiar, los tumores desmoides constituyen una de las complicaciones extracolónicas más importantes. Los antecedentes de cirugía abdominal, el sexo femenino, una historia familiar de tumores desmoides y determinadas variantes del gen APC se han identificado como factores asociados con un riesgo mayor. Una revisión sistemática y metaanálisis encontró que el antecedente familiar de tumores desmoides constituía uno de los predictores más importantes, mientras que la cirugía abdominal y determinadas regiones del gen APC también incrementaban el riesgo.
Una manifestación característica en este contexto es el desarrollo de un tumor desmoide en la pared abdominal cerca de una cicatriz quirúrgica. La asociación no es meramente anatómica: la cicatriz representa una zona de reparación tisular en la que existe remodelación de matriz extracelular, activación de fibroblastos y modificación de señales de crecimiento. En pacientes portadores de alteraciones predisponentes del gen APC, este entorno de reparación puede favorecer la expansión de clones celulares susceptibles de adquirir el fenotipo desmoide. Se han descrito incluso tumores desmoides que aparecen poco después de una colectomía y que se localizan inmediatamente debajo de la cicatriz quirúrgica.
La relación con la poliposis adenomatosa familiar tiene además una importancia pronóstica. En algunas cohortes, los tumores desmoides han constituido la segunda causa de muerte después del cáncer colorrectal, particularmente en pacientes sometidos previamente a cirugía abdominal. La enfermedad desmoide puede producir obstrucción intestinal, isquemia, perforación, fístulas, compromiso ureteral y afectación vascular, de modo que su comportamiento local puede transformarse en una amenaza vital aun sin producir metástasis.
Por esta razón, ante un paciente con un tumor desmoide debe realizarse una historia familiar cuidadosamente dirigida. Es importante investigar antecedentes de poliposis adenomatosa familiar, múltiples pólipos colorrectales, cáncer colorrectal a edades tempranas y otros tumores extracolónicos asociados con alteraciones hereditarias del gen APC. Los tumores desmoides pueden ser incluso la primera manifestación reconocida de una poliposis adenomatosa familiar no diagnosticada, por lo que la ausencia de antecedentes conocidos no excluye el síndrome.
La evaluación para descartar poliposis adenomatosa familiar puede incluir asesoramiento genético, análisis germinal del gen APC y evaluación endoscópica del colon. Las recomendaciones europeas actuales consideran razonable excluir esta enfermedad en pacientes con fibromatosis de tipo desmoide aparentemente aislada, especialmente cuando existe edad joven, localización intraabdominal o en la pared abdominal, enfermedad multifocal o antecedentes familiares sugestivos. La utilidad de la colonoscopia no es idéntica en todos los pacientes: en una gran cohorte, su rendimiento global para detectar poliposis adenomatosa familiar oculta fue de 3.7%, pero aumentó notablemente en personas menores de 40 años, con enfermedad multifocal o con antecedentes familiares relevantes.
Bases moleculares
La biología molecular de los tumores desmoides está estrechamente relacionada con la vía de señalización WNT, denominada así por la familia de proteínas Wingless e Int-1. Esta vía regula procesos esenciales como proliferación, diferenciación, migración y mantenimiento de poblaciones celulares. En los tumores desmoides, su activación persistente produce una señal proliferativa que contribuye al desarrollo y mantenimiento de la proliferación fibroblástica.
En las formas esporádicas, la alteración molecular más característica afecta al gen CTNNB1, que codifica la proteína β-catenina. Las mutaciones somáticas de este gen suelen localizarse en el exón 3 y afectan residuos que normalmente participan en la regulación de la degradación de β-catenina. Al perderse esta regulación, la proteína se estabiliza y deja de ser eliminada con la eficiencia habitual. Como consecuencia, aumenta su concentración intracelular y se favorece su acumulación nuclear.
La β-catenina desempeña una función central en la transmisión de la señal WNT. En condiciones fisiológicas, su concentración citoplasmática está sometida a una regulación estricta mediante un complejo proteico que favorece su fosforilación y posterior degradación. Las mutaciones activadoras de CTNNB1 interfieren con este mecanismo y permiten que la β-catenina permanezca estable. La proteína estabilizada puede entonces desplazarse al núcleo y asociarse con factores de transcripción, modificando la expresión de genes relacionados con proliferación y supervivencia celular.
Entre las mutaciones más frecuentes de CTNNB1 se encuentran T41A y S45F. La mutación S45F ha despertado especial interés porque algunos estudios prospectivos han observado una asociación con un comportamiento clínico más activo y una menor probabilidad de permanecer sin tratamiento durante la vigilancia. Sin embargo, la mutación no debe utilizarse de manera aislada para determinar el tratamiento de un paciente, ya que el comportamiento clínico también depende del tamaño, localización, velocidad de crecimiento, síntomas y relación con estructuras críticas.
En la poliposis adenomatosa familiar, el mecanismo molecular es diferente pero converge en la misma vía. La enfermedad se debe a una variante germinal patogénica del gen APC. La proteína APC participa normalmente en el complejo que regula la estabilidad de β-catenina. Cuando la función de APC se pierde o se altera, la degradación de β-catenina disminuye y la proteína se acumula, produciendo una activación persistente de la señalización dependiente de WNT. Por ello, las alteraciones de CTNNB1 y APC constituyen mecanismos diferentes que convergen funcionalmente en la acumulación nuclear de β-catenina.
Las alteraciones de CTNNB1 y APC suelen ser mutuamente excluyentes en los tumores desmoides. Esta característica posee utilidad diagnóstica porque la identificación de una mutación somática característica de CTNNB1 apoya una forma esporádica, mientras que la ausencia de dicha mutación puede aumentar la sospecha de una alteración de APC, particularmente cuando existen características clínicas sugestivas de poliposis adenomatosa familiar. Sin embargo, la ausencia de una mutación detectable de CTNNB1 no permite por sí sola descartar un tumor desmoide ni establecer el diagnóstico de poliposis adenomatosa familiar.
Las variantes del gen APC no confieren todas el mismo riesgo de desarrollar tumores desmoides. Se ha observado una asociación particularmente importante con variantes situadas hacia el extremo distal del gen. Un metaanálisis identificó un riesgo aumentado con alteraciones entre los codones 543 y 713 y entre los codones 1310 y 2011, mientras que otros estudios han encontrado asociaciones especialmente fuertes con variantes situadas después del codón 1399. Esto constituye un ejemplo de correlación genotipo-fenotipo: la localización de la alteración genética puede modificar la probabilidad de determinadas manifestaciones extracolónicas.
Este conocimiento molecular explica por qué los tumores desmoides no deben considerarse simplemente masas fibroblásticas producidas por una cicatriz. La lesión quirúrgica puede actuar como un estímulo local, pero la capacidad de desarrollar una proliferación desmoide depende de una combinación de susceptibilidad genética, alteraciones de la señalización WNT, características celulares y estímulos del microambiente. En consecuencia, el mismo procedimiento quirúrgico puede producir una cicatriz convencional en una persona y contribuir a la aparición de un tumor desmoide en otra con predisposición molecular.
Localización y manifestaciones clínicas
Los tumores desmoides pueden originarse prácticamente en cualquier región anatómica, pero presentan predilección por la pared abdominal, el abdomen intraabdominal y las extremidades. También pueden aparecer en la pared torácica, la cintura escapular, la región cervical, la pelvis y otras estructuras musculofasciales. La distribución anatómica tiene gran importancia porque el comportamiento clínico no depende únicamente de la biología intrínseca del tumor, sino también del espacio disponible para crecer y de las estructuras que puede infiltrar.
Los tumores de la pared abdominal suelen manifestarse como una masa firme que puede ser dolorosa o permanecer asintomática. Pueden desarrollarse en relación con músculos y aponeurosis, particularmente en pacientes con antecedentes de embarazo, cirugía o traumatismo. En determinadas circunstancias crecen lentamente y permanecen estables durante largos periodos, mientras que otros muestran expansión progresiva hacia los tejidos vecinos.
Los tumores intraabdominales presentan un comportamiento clínico potencialmente más grave. Pueden originarse en el mesenterio o extenderse hacia estructuras intestinales, vasos sanguíneos, uréteres y órganos abdominales. Debido a que el crecimiento puede ser inicialmente silencioso, la enfermedad puede alcanzar un tamaño considerable antes de producir síntomas. Cuando el tumor compromete el intestino, puede provocar obstrucción mecánica, alteración del flujo sanguíneo, isquemia, fístulas o perforación.
La presentación clínica, por tanto, puede oscilar desde una masa palpable incidental hasta un cuadro abdominal grave. El dolor puede deberse a infiltración de estructuras sensibles, compresión, tensión fascial o afectación nerviosa. En los tumores intraabdominales, los síntomas pueden incluir dolor abdominal, náuseas, vómitos, alteraciones del tránsito intestinal y manifestaciones derivadas de la obstrucción o isquemia. La intensidad de los síntomas no siempre se correlaciona de manera directa con el tamaño del tumor, porque la localización anatómica puede ser más determinante que el diámetro absoluto.
El crecimiento puede ser lento, estable, fluctuante o rápidamente progresivo. Esta heterogeneidad es uno de los rasgos que más distingue a los tumores desmoides de otras neoplasias. En estudios prospectivos, una parte de los pacientes presentó regresión espontánea, otra permaneció estable y otra experimentó progresión inicial seguida posteriormente de estabilización o regresión. Por ello, observar crecimiento en una evaluación inicial no significa necesariamente que el paciente vaya a requerir una intervención definitiva.
Diagnóstico por imagen
En los estudios de imagen, los tumores desmoides suelen observarse como masas sólidas de tejidos blandos. Pueden presentar bordes relativamente bien definidos o mostrar un patrón infiltrativo que se extiende hacia estructuras adyacentes. La apariencia depende de la proporción relativa de células fusiformes, matriz extracelular y colágeno, por lo que la heterogeneidad radiológica refleja parcialmente la heterogeneidad histológica del tumor.
La tomografía computarizada resulta particularmente útil para valorar los tumores intraabdominales, su extensión y su relación con el intestino, el mesenterio, los vasos y otros órganos. En esta modalidad pueden observarse masas homogéneas o heterogéneas, con límites bien definidos o infiltrantes. Sin embargo, las características tomográficas no son suficientemente específicas para establecer por sí solas el diagnóstico de tumor desmoide.
La resonancia magnética suele ser la modalidad de elección para la caracterización de la mayoría de los tumores desmoides, especialmente cuando se localizan en extremidades, pared corporal o regiones donde es necesario valorar con precisión la relación entre el tumor y las estructuras musculofasciales. La resonancia permite evaluar la composición tumoral y determinar con mayor precisión la extensión local, debido a su excelente contraste entre tejidos blandos.
En la resonancia magnética, las áreas ricas en colágeno suelen presentar una señal relativamente baja, mientras que las regiones con mayor celularidad pueden mostrar una señal más elevada en determinadas secuencias. Las bandas lineales de baja señal, conocidas como signo de banda, corresponden generalmente a regiones de colágeno abundante. También pueden observarse prolongaciones lineales hacia las fascias, conocidas como signo de cola fascial. Estos hallazgos son sugestivos, pero ninguno es completamente específico.
La limitación fundamental de la imagen consiste en que un tumor desmoide puede parecerse a otras neoplasias de tejidos blandos. En particular, las formas esporádicas pueden ser radiológicamente indistinguibles de determinados sarcomas de tejidos blandos. Por esta razón, la imagen debe utilizarse para definir localización, extensión y resecabilidad, pero no debe sustituir a la confirmación histológica cuando el resultado de la histología pueda modificar la estrategia terapéutica.
Biopsia y diagnóstico histopatológico
La biopsia con aguja en cilindro constituye una herramienta fundamental cuando existe incertidumbre diagnóstica o cuando la decisión terapéutica depende de la confirmación histológica. Su importancia aumenta porque la vigilancia activa puede ser apropiada para un tumor desmoide, mientras que un sarcoma verdadero puede requerir una estrategia completamente diferente. Por ello, establecer correctamente el diagnóstico antes de una intervención definitiva puede evitar tanto tratamientos excesivamente agresivos como retrasos terapéuticos peligrosos.
Histológicamente, el tumor está constituido por células fusiformes de aspecto fibroblástico y miofibroblástico organizadas en fascículos dentro de un estroma predominantemente colágeno. La celularidad y la cantidad de colágeno pueden variar entre distintas regiones del mismo tumor, lo que explica parte de la heterogeneidad observada tanto microscópicamente como en la resonancia magnética. Las células suelen presentar características citológicas relativamente blandas en comparación con los sarcomas, pero su disposición infiltrativa permite que penetren progresivamente en los tejidos circundantes.
La inmunohistoquímica para β-catenina nuclear constituye una herramienta importante en el diagnóstico. La acumulación nuclear de β-catenina se observa en una proporción elevada de los tumores desmoides y refleja la activación de la vía WNT. Sin embargo, la positividad nuclear no es absolutamente específica y su sensibilidad depende del anticuerpo empleado y de las características de la muestra. Por ello, la interpretación debe integrar morfología, inmunohistoquímica, contexto clínico y, cuando sea necesario, análisis molecular.
El análisis molecular de CTNNB1 puede ser particularmente útil cuando existe una lesión fusocelular cuya morfología plantea dudas diagnósticas. La identificación de una mutación característica apoya firmemente el diagnóstico de fibromatosis desmoide, mientras que la ausencia de una alteración detectable no excluye completamente la enfermedad. En casos seleccionados, especialmente cuando existe sospecha de poliposis adenomatosa familiar, el estudio de APC puede aportar información adicional.
Tratamiento
El tratamiento de los tumores desmoides ha experimentado una transformación profunda. Durante décadas, la cirugía se consideró el tratamiento inicial de referencia y se intentaba realizar una resección amplia con márgenes microscópicamente negativos. Sin embargo, la experiencia acumulada demostró que una resección aparentemente completa no elimina necesariamente el riesgo de recurrencia y que una intervención extensa puede producir déficits funcionales importantes. Al mismo tiempo, la observación de estabilizaciones y regresiones espontáneas demostró que no todos los tumores requieren tratamiento inmediato.
La vigilancia activa se ha convertido, por ello, en una estrategia inicial fundamental para muchos pacientes. Consiste en observar al paciente mediante evaluación clínica y estudios de imagen seriados, sin iniciar inmediatamente una intervención antitumoral. El objetivo no es abandonar el tratamiento, sino identificar de manera controlada qué tumores permanecen estables, cuáles regresan y cuáles muestran una evolución que justifica una intervención. Esta estrategia permite evitar tratamientos innecesarios en tumores que presentan un comportamiento indolente.
La vigilancia activa es particularmente razonable cuando el tumor es asintomático, pequeño o estable y no amenaza estructuras anatómicas esenciales. También puede ser apropiada cuando una resección implicaría una morbilidad funcional importante. En cambio, el crecimiento rápido y sostenido, el dolor progresivo, la pérdida funcional, la compresión de órganos vitales, la obstrucción intestinal, la isquemia o cualquier complicación potencialmente mortal pueden justificar el inicio de un tratamiento activo.
La cirugía conserva un papel importante, pero actualmente se selecciona de manera mucho más cuidadosa. Puede ser una opción razonable para tumores bien delimitados, técnicamente resecables y localizados en regiones donde la resección no implique una pérdida funcional significativa. En particular, determinados tumores de la pared abdominal pueden tratarse quirúrgicamente cuando es posible obtener un control local adecuado con una morbilidad aceptable.
En cambio, la cirugía puede ser particularmente problemática en los tumores intraabdominales. Estos pueden envolver el mesenterio, el intestino y grandes vasos, de modo que una resección amplia puede requerir sacrificios intestinales extensos y producir isquemia, fístulas, síndrome de intestino corto u otras complicaciones graves. Además, la propia cirugía puede constituir un estímulo para el desarrollo de nuevos tumores desmoides en individuos predispuestos. Por ello, la resección de un tumor intraabdominal debe reservarse para circunstancias cuidadosamente seleccionadas, como complicaciones graves, enfermedad progresiva que no responde a otras estrategias o amenaza vital.
Incluso después de una resección aparentemente completa, existe un riesgo considerable de recurrencia local. Este riesgo es especialmente importante en pacientes con poliposis adenomatosa familiar y en tumores con características anatómicas infiltrativas. La recurrencia demuestra que el problema no consiste únicamente en retirar una masa visible, sino también en controlar una enfermedad fibroproliferativa que puede extenderse microscópicamente por los tejidos y cuya biología está determinada por alteraciones moleculares persistentes.
La radioterapia puede utilizarse en circunstancias seleccionadas, especialmente cuando el control local es necesario y otras alternativas no son adecuadas. Su utilidad puede ser mayor en determinados tumores extraabdominales recurrentes o localmente agresivos, pero su empleo debe individualizarse debido al riesgo de toxicidad tardía. En particular, la radioterapia de los tumores intraabdominales se utiliza actualmente con mucha menor frecuencia porque la exposición de intestino y otros órganos puede producir complicaciones importantes.
El tratamiento sistémico también ha evolucionado. Los inhibidores de tirosina cinasa constituyen una opción para pacientes con enfermedad progresiva, sintomática o no susceptible de tratamiento local adecuado. En un ensayo clínico aleatorizado, sorafenib produjo una reducción marcada del riesgo de progresión o muerte en comparación con placebo en pacientes con tumores desmoides avanzados o refractarios, demostrando que una neoplasia sin capacidad metastásica puede responder a terapias sistémicas dirigidas a mecanismos de señalización relevantes para su biología.
Una clase terapéutica más reciente está constituida por los inhibidores de la γ-secretasa. Nirogacestat demostró en un ensayo clínico de fase 3 una mejoría significativa de la supervivencia libre de progresión y una mayor tasa de respuesta objetiva frente a placebo en pacientes con tumores desmoides progresivos. Su mecanismo resulta especialmente interesante porque la γ-secretasa participa en la señalización de Notch, una vía que interactúa con procesos relevantes para la biología de estas neoplasias.
Los tratamientos sistémicos convencionales también pueden emplearse en determinadas situaciones, incluyendo esquemas citotóxicos basados en antraciclinas o combinaciones con metotrexato. Sin embargo, debido al comportamiento frecuentemente indolente de la enfermedad y a la toxicidad potencial de estos tratamientos, su utilización debe reservarse para pacientes en quienes el beneficio esperado justifique los riesgos. Las recomendaciones actuales favorecen una selección individualizada y multidisciplinaria de la secuencia terapéutica.
Las estrategias locales mínimamente invasivas también han adquirido importancia. La crioablación, por ejemplo, puede considerarse en determinados tumores extraabdominales o abdominales seleccionados cuando existe una lesión accesible y el objetivo es obtener control local con menor morbilidad que una resección quirúrgica amplia. El desarrollo de estas técnicas forma parte del cambio general desde una estrategia basada predominantemente en cirugía hacia una estrategia adaptada al comportamiento individual del tumor.
El principio fundamental del tratamiento moderno es, por tanto, evitar la resección refleja de todos los tumores desmoides inmediatamente después del diagnóstico. La decisión debe integrar la localización, el tamaño, la velocidad de crecimiento, la presencia de dolor, la repercusión funcional, la relación con estructuras vitales, el riesgo de complicaciones, la posibilidad de una resección conservadora y las preferencias del paciente. Esta filosofía terapéutica ha sido respaldada por consensos internacionales y por estudios prospectivos que muestran que una proporción importante de pacientes puede permanecer estable o presentar regresión sin tratamiento antitumoral inmediato.
En conjunto, los tumores desmoides representan un ejemplo particularmente ilustrativo de cómo la clasificación tradicional de las neoplasias en benignas y malignas puede resultar insuficiente. Su ausencia de capacidad metastásica no significa ausencia de agresividad biológica, porque la infiltración local puede ocasionar consecuencias graves. La activación de la vía WNT mediante alteraciones de CTNNB1 o APC proporciona la base molecular de la enfermedad, mientras que factores como cirugía, traumatismo, embarazo, sexo, antecedentes familiares y localización genética de las variantes pueden modificar el riesgo de aparición y evolución.
La comprensión de esta biología explica la evolución histórica del tratamiento: cuando se consideraba al tumor desmoide como una masa que debía eliminarse, la cirugía ocupaba naturalmente el primer lugar; cuando se reconoció su comportamiento variable, su capacidad de regresión espontánea y la morbilidad de las resecciones extensas, la vigilancia activa adquirió un papel central; y cuando se comprendieron sus alteraciones moleculares, aparecieron tratamientos sistémicos dirigidos capaces de modificar su evolución. Actualmente, la estrategia óptima consiste en seleccionar el tratamiento que permita obtener el mejor equilibrio entre control tumoral, preservación funcional, seguridad y calidad de vida.
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