Diagnóstico de la Enfermedad por reflujo gastroesofágico
La enfermedad por reflujo gastroesofágico, conocida como GERD por sus siglas en inglés, es una condición que se desarrolla cuando el reflujo de los contenidos gástricos hacia el esófago provoca síntomas molestos o complicaciones. Aproximadamente un 30% de los adultos experimentan síntomas de GERD al menos una vez por semana. Los dos síntomas más comunes son el ardor de estómago (pirosis) y la regurgitación, aunque también pueden presentarse otros síntomas, como dispepsia (indigestión), disfagia (dificultad para tragar), eructos, dolor torácico, tos, ronquera y trastornos del sueño. Si bien la mayoría de los pacientes con GERD presentan una forma leve de la enfermedad, hasta un tercio desarrolla daño en la mucosa esofágica, conocido como esofagitis por reflujo, y algunos experimentan complicaciones más graves.
Varios factores pueden contribuir al desarrollo de GERD. Uno de los principales es la disfunción de la unión gastroesofágica, que es la barrera antirreflujo que impide que los contenidos gástricos se desplacen hacia el esófago. Esta barrera depende de tres factores principales: la presión del esfínter esofágico inferior (LES, por sus siglas en inglés), la localización intraabdominal del esfínter y la compresión extrínseca del esfínter por parte del diafragma crural. Aunque la mayoría de los pacientes con GERD tienen presiones normales en el LES, un subconjunto de ellos presenta un LES incompetente, lo que resulta en un aumento del reflujo ácido, especialmente cuando el paciente está en posición supina o cuando las presiones intraabdominales aumentan debido a movimientos como levantar objetos pesados o agacharse. Un esfínter hipotenso está presente en hasta un 50% de los pacientes con GERD erosiva grave.
Las hernias hiatales son otro factor importante en el desarrollo de GERD. Se encuentran en una cuarta parte de los pacientes con GERD no erosiva, en tres cuartas partes de los pacientes con esofagitis erosiva grave, y en más del 90% de los pacientes con esófago de Barrett, una complicación crónica de GERD. Las hernias hiatales se producen cuando el LES se desplaza por encima del diafragma, lo que resulta en una disfunción de la barrera del reflujo de la unión gastroesofágica. Aunque las hernias hiatales son comunes y pueden no causar síntomas, en los pacientes con reflujo gastroesofágico están asociadas con mayores cantidades de reflujo ácido y un retraso en la eliminación del ácido en el esófago, lo que lleva a una esofagitis más grave y al esófago de Barrett. Los episodios de reflujo aumentan durante la relajación normal inducida por la deglución, durante las relajaciones transitorias del LES, y al hacer esfuerzo físico, lo que provoca el reflujo de ácido desde el saco de la hernia hiatal hacia el esófago.
Además, la obesidad truncal (obesidad central) puede contribuir al desarrollo de GERD, presumiblemente debido a un aumento de la presión intraabdominal. Este aumento de presión contribuye a la disfunción de la unión gastroesofágica y aumenta la probabilidad de que se forme una hernia hiatal. La obesidad central es un factor de riesgo conocido para el reflujo gastroesofágico, y en estos pacientes, el tratamiento para reducir el peso corporal podría ser beneficioso para aliviar los síntomas de GERD y prevenir complicaciones.
Los efectos irritantes del reflujo gastroesofágico sobre la mucosa esofágica están estrechamente relacionados con la potencia del reflujo y la cantidad de tiempo que este permanece en contacto con la mucosa esofágica. El daño a la mucosa esofágica ocurre principalmente debido a la acción nociva de los contenidos gástricos, especialmente cuando el pH de estos líquidos es inferior a 4.0, lo que los convierte en agentes extremadamente cáusticos para los tejidos esofágicos. El ácido gástrico, al ser altamente corrosivo, es el principal agente dañino en la mayoría de los casos de enfermedad por reflujo gastroesofágico (GERD). Sin embargo, en algunos pacientes, el reflujo de bilis o de secreciones pancreáticas alcalinas también puede contribuir a la irritación de la mucosa esofágica y al desarrollo de complicaciones asociadas con GERD.
El reflujo ácido que llega al esófago es normalmente neutralizado y eliminado mediante dos mecanismos: la peristalsis esofágica y el bicarbonato presente en la saliva. La peristalsis esofágica, que consiste en contracciones musculares rítmicas del esófago, permite el desplazamiento de los contenidos gástricos hacia el estómago. Además, el bicarbonato secretado por las glándulas salivales actúa como un amortiguador, elevando el pH local y neutralizando los ácidos. Sin embargo, en pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico grave, estos mecanismos de defensa pueden verse comprometidos. Esto ocurre cuando las contracciones peristálticas son débiles o ineficaces, lo que impide la adecuada eliminación del reflujo ácido del esófago. Además, algunas condiciones médicas, como la esclerosis sistémica (esclerodermia), están asociadas con una peristalsis esofágica disminuida, lo que favorece la retención de los contenidos gástricos en el esófago y, por ende, un mayor daño a la mucosa.
Además, otras condiciones que afectan la salivación también pueden agravar el reflujo ácido. El síndrome de Sjögren, que implica una disminución en la producción de saliva, y el uso de medicamentos anticolinérgicos, que inhiben la secreción salival, son factores que pueden disminuir la capacidad de neutralización del ácido en el esófago, favoreciendo el desarrollo de GERD. Asimismo, la radioterapia oral, utilizada para tratar ciertos tipos de cáncer, puede causar daño a las glándulas salivales, reduciendo la producción de saliva y, en consecuencia, la capacidad de neutralizar los ácidos que ascienden al esófago.
El vaciamiento gástrico retardado es otro factor que puede agravar la enfermedad por reflujo gastroesofágico. En pacientes con gastroparesia o con obstrucción parcial de la salida gástrica, el vaciamiento del contenido gástrico hacia el intestino delgado se ve retardado. Este retraso en la eliminación del contenido gástrico aumenta la presión en el estómago y facilita el reflujo de los contenidos gástricos hacia el esófago. La gastroparesia, que se caracteriza por una motilidad gástrica disminuida, y las obstrucciones parciales en el píloro o la salida gástrica pueden contribuir a la aparición y exacerbación de los síntomas de GERD.
Algunos pacientes con reflujo gastroesofágico experimentan síntomas que no se correlacionan directamente con los niveles totales de reflujo ácido medidos durante un período de 24 horas mediante monitoreo del pH esofágico. Este fenómeno se denomina «hipersensibilidad esofágica». Los pacientes con hipersensibilidad esofágica tienen una mayor percepción de los síntomas del reflujo, incluso cuando los niveles de ácido en el esófago son normales. La hipersensibilidad puede estar relacionada con una mayor sensibilidad del esófago a los estímulos, lo que provoca dolor o incomodidad a concentraciones bajas de ácido. Además, el estrés y la ansiedad pueden exacerbar este tipo de hipersensibilidad, incrementando la percepción de los síntomas y haciendo que el paciente se sienta más incómodo, a pesar de que los niveles de reflujo ácido no sean significativamente altos.
Manifestaciones clínicas
El síntoma típico de la enfermedad por reflujo gastroesofágico es el ardor de estómago, que generalmente se presenta entre 30 y 60 minutos después de las comidas y suele empeorar al recostarse. Este ardor, o pirosis, se caracteriza por una sensación de quemazón en el pecho que asciende hacia la garganta y es el resultado del contacto del ácido gástrico con la mucosa esofágica. Muchos pacientes experimentan alivio temporal de los síntomas mediante el uso de antiácidos o bicarbonato de sodio, que neutralizan el ácido gástrico y proporcionan una sensación de confort momentáneo. Sin embargo, es importante destacar que muchos pacientes no presentan ardor de estómago, sino síntomas más inespecíficos de dispepsia, como malestar abdominal, distensión, saciedad temprana o sensación de indigestión, con o sin ardor.
La gravedad del ardor de estómago no guarda una correlación directa con la presencia o la gravedad del daño tisular en el esófago. De hecho, algunos pacientes con esofagitis grave (inflamación del esófago) pueden experimentar síntomas apenas notables, lo que sugiere que la percepción del ardor está influenciada por factores como la hipersensibilidad esofágica, la función de la barrera del esfínter esofágico inferior y la motilidad esofágica, más que por la magnitud del daño en sí. Por lo tanto, la ausencia de ardor de estómago no excluye necesariamente la presencia de una enfermedad grave del esófago.
Otro síntoma comúnmente reportado por los pacientes es la regurgitación, que es la expulsión involuntaria de contenidos gástricos ácidos o amargos hacia la boca. Esto puede ocurrir debido a la relajación transitoria o disfunción del esfínter esofágico inferior, que normalmente impide el paso del contenido gástrico hacia el esófago. La regurgitación puede ser molesta y a menudo está asociada con un sabor ácido o amargo en la boca. Además, la disfagia (dificultad para tragar) afecta a aproximadamente un tercio de los pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico. La disfagia puede ser el resultado de una esofagitis erosiva (daño directo de la mucosa esofágica por el ácido), una motilidad esofágica anormal que impide el adecuado paso de los alimentos, o la formación de una estenosis esofágica (estrechamiento del esófago debido a la cicatrización del tejido inflamado). La estenosis puede resultar en una obstrucción parcial del esófago, lo que dificulta la deglución de alimentos sólidos y líquidos.
El diagnóstico clínico de la enfermedad por reflujo gastroesofágico, basado únicamente en los síntomas, tiene una sensibilidad y especificidad de solo un 65%. Esto significa que, aunque los síntomas son indicativos de la presencia de la enfermedad, no son completamente fiables para establecer el diagnóstico, ya que muchas veces pueden coincidir con otras condiciones gastrointestinales o incluso respiratorias. Además, existen manifestaciones «atípicas» o «extraesofágicas» de la enfermedad, que incluyen asma, tos crónica, laringitis crónica, dolor torácico no cardíaco, dolor de garganta y trastornos del sueño. Estas manifestaciones pueden ser el resultado de la irritación crónica del esófago y de las vías respiratorias superiores por el reflujo ácido, pero también pueden confundirse con otros trastornos. En ausencia de los síntomas clásicos de ardor de estómago o regurgitación, es poco probable que los síntomas atípicos estén relacionados con el reflujo gastroesofágico.
El examen físico y los datos de laboratorio en los pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico no complicados suelen ser normales. Es decir, no se suelen encontrar alteraciones evidentes en las pruebas de sangre o en la exploración clínica que sugieran una causa subyacente, como una infección o una anomalía estructural grave, en los casos típicos de GERD. Por esta razón, el diagnóstico clínico se basa principalmente en la historia clínica y en la observación de los síntomas, y en ocasiones se requiere la realización de pruebas adicionales, como la pHmetría esofágica de 24 horas, la manometría esofágica o la endoscopia, para confirmar el diagnóstico y evaluar la presencia de complicaciones.
Exámenes diagnósticos
La endoscopia superior está indicada en pacientes que presentan «síntomas de alarma», como disfagia, odinofagia, anemia por deficiencia de hierro, pérdida de peso involuntaria y otros signos que podrían sugerir complicaciones graves de la enfermedad por reflujo gastroesofágico o el desarrollo de otras patologías esofágicas. Estos síntomas de alarma son indicativos de que la enfermedad puede haber causado daño significativo o que existen condiciones coexistentes que requieren una evaluación más exhaustiva. La endoscopia superior también está indicada en aquellos pacientes con un riesgo elevado de desarrollar esófago de Barrett, una complicación grave de la enfermedad por reflujo que se asocia con un riesgo aumentado de cáncer esofágico. Se considera que los pacientes con reflujo crónico durante más de cinco años, y tres o más factores de riesgo (edad superior a 50 años, obesidad, raza blanca, sexo masculino, tabaquismo y antecedentes familiares de esófago de Barrett o cáncer esofágico), están en mayor riesgo y deben ser evaluados mediante endoscopia para detectar posibles metaplasias esofágicas.
Por otro lado, en pacientes con síntomas típicos de enfermedad por reflujo gastroesofágico, como ardor de estómago y regurgitación, que no presentan síntomas de alarma, no se requieren estudios diagnósticos iniciales. En estos casos, el tratamiento empírico con inhibidores de la bomba de protones (IBP) a una dosis diaria durante 4 a 8 semanas es apropiado. Este enfoque empírico tiene como objetivo aliviar los síntomas y confirmar si la terapia con inhibidores de ácido es efectiva para controlar los síntomas de reflujo. Si los síntomas persisten a pesar del tratamiento empírico, entonces se justifica realizar investigaciones adicionales, como la endoscopia superior o el monitoreo ambulatorio del pH esofágico, para evaluar la presencia de complicaciones o patologías subyacentes.
La endoscopia superior es una herramienta excelente para documentar el tipo y la extensión del daño tisular asociado con la enfermedad por reflujo gastroesofágico. Permite identificar la presencia de lesiones esofágicas causadas por el reflujo, como la esofagitis por reflujo, las cuales se caracterizan por la presencia de erosiones o úlceras en la mucosa esofágica, particularmente en la región distal del esófago, cerca de la unión escamocilíndrica (el lugar donde el esófago se conecta con el estómago). Estas lesiones son indicativas de un daño significativo debido al ácido gástrico que sube hacia el esófago. En ausencia de tratamiento previo con inhibidores de ácido, hasta un tercio de los pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico presentan este tipo de daño visible en la mucosa (esofagitis por reflujo). Sin embargo, en aquellos pacientes que han sido tratados con inhibidores de la bomba de protones antes de realizar la endoscopia, la esofagitis preexistente puede estar parcialmente o completamente curada, lo que puede hacer más difícil la observación del daño tisular.
La clasificación de Los Ángeles (LA) se utiliza para evaluar y clasificar la esofagitis por reflujo en función de la extensión y gravedad del daño mucoso. Esta clasificación tiene cuatro grados, desde el grado A, que describe uno o más desgarros mucosos aislados de 5 mm o menos que no se extienden entre los pliegues mucosos, hasta el grado D, en el que uno o más desgarros mucosos afectan al menos el 75% de la circunferencia esofágica. Esta clasificación es útil para determinar la severidad del daño esofágico y guiar el tratamiento y el pronóstico de la enfermedad.
La esofagografía con bario, también conocida como radiografía esofágica con contraste, es un estudio diagnóstico en el que se utiliza una solución que contiene bario para visualizar el esófago a través de radiografías. Sin embargo, este estudio no debe ser realizado de manera rutinaria para diagnosticar la enfermedad por reflujo gastroesofágico, ya que no proporciona información detallada sobre el reflujo ácido, que es la causa subyacente de la enfermedad. La esofagografía con bario se utiliza más comúnmente en situaciones específicas, como en pacientes con disfagia severa (dificultad para tragar), en quienes el estudio puede ayudar a identificar la presencia de una estenosis esofágica (estrechamiento del esófago), lo cual puede dificultar la deglución de alimentos. Además, esta prueba se realiza en algunos casos antes de una cirugía antirreflujo para evaluar el tamaño de una hernia hiatal, que es una condición en la que parte del estómago se desplaza hacia el tórax a través del diafragma, lo que puede contribuir al reflujo ácido.
Por otro lado, las pruebas de pH esofágico o las pruebas combinadas de pH-impedancia son más específicas y precisas para documentar el reflujo gastroesofágico. La monitorización del pH esofágico mide la cantidad de reflujo ácido (es decir, la presencia y la duración del ácido gástrico que asciende hacia el esófago) durante un período de tiempo determinado. Esta prueba permite evaluar de manera directa si el reflujo ácido está ocurriendo y su relación con los síntomas experimentados por el paciente. En cambio, la prueba combinada de pH-impedancia mide tanto el reflujo ácido como el no ácido (es decir, el reflujo que no es necesariamente ácido, como el contenido gástrico alcalino o el gas), lo que proporciona una evaluación más amplia de los episodios de reflujo, lo cual es útil en pacientes que pueden experimentar síntomas relacionados con reflujo no ácido.
Ambas pruebas, la pHmetría esofágica y la pH-impedancia combinada, son muy precisas para establecer una correlación temporal entre los eventos de reflujo y los síntomas del paciente, lo que puede ayudar a identificar si el reflujo es la causa subyacente de los síntomas que experimenta el paciente. Sin embargo, estas pruebas no son necesarias en la mayoría de los pacientes que presentan síntomas típicos de la enfermedad por reflujo gastroesofágico y que responden de manera satisfactoria al tratamiento empírico con inhibidores de ácido, como los inhibidores de la bomba de protones. Es decir, en pacientes cuyo diagnóstico clínico está claro y cuyas molestias mejoran con el tratamiento inicial, no se requiere realizar estas pruebas adicionales.
Estas pruebas de pH esofágico o de pH-impedancia combinada son indicadas en casos específicos, como en pacientes con síntomas típicos que no responden adecuadamente al tratamiento empírico con inhibidores de ácido, en pacientes con síntomas atípicos o extraesofágicos (como tos crónica, dolor torácico no cardíaco o laringitis), y en pacientes que están siendo evaluados para una cirugía antirreflujo. En estos últimos casos, la evaluación de la cantidad y el tipo de reflujo ácido es crucial para determinar si la cirugía es adecuada y para evaluar el grado de reflujo que podría persistir después de la intervención quirúrgica.
Diagnóstico diferencial
La enfermedad por reflujo gastroesofágico presenta síntomas comunes que pueden solaparse con los de diversas afecciones, lo que puede dificultar el diagnóstico diferencial. Entre estas condiciones se incluyen la angina de pecho, la esofagitis eosinofílica, los trastornos de la motilidad esofágica, la dispepsia, las úlceras pépticas y otros trastornos funcionales. Estos trastornos pueden manifestarse con dolor torácico, dificultad para tragar (disfagia), sensación de ardor o malestar abdominal, lo que puede llevar a una confusión clínica si no se realiza una evaluación adecuada.
Uno de los diagnósticos que se debe considerar en pacientes con síntomas similares a los de la GERD es la angina de pecho, un dolor torácico causado por una insuficiencia temporal de oxígeno en el músculo cardíaco. Aunque ambos trastornos pueden presentar dolor en el pecho, la angina de pecho típicamente se presenta con dolor que se desencadena por el esfuerzo o el estrés, y suele aliviarse con el descanso o el uso de medicamentos vasodilatadores, mientras que los síntomas de la GERD generalmente se agravan después de las comidas o cuando el paciente se acuesta. Además, la angina de pecho puede ir acompañada de otros síntomas cardíacos, como sudoración, náuseas y dificultad para respirar, los cuales no son característicos de la GERD.
Esófago eosinofílico
La esofagitis eosinofílica es una inflamación del esófago asociada con una reacción alérgica que provoca la acumulación de eosinófilos, un tipo de célula inmunitaria, en la mucosa esofágica. Los pacientes con esofagitis eosinofílica pueden presentar síntomas similares a los de la GERD, como dolor torácico, disfagia y sensación de obstrucción en la garganta. Sin embargo, la esofagitis eosinofílica no responde al tratamiento con inhibidores de la bomba de protones, que son la terapia estándar en la GERD, y generalmente está relacionada con antecedentes de alergias o asma. El diagnóstico se confirma mediante biopsias esofágicas que muestran la infiltración de eosinófilos.
Trastornos de la motilidad esofágica
Los trastornos de la motilidad esofágica, como la acalasia o la dismotilidad esofágica difusa, pueden presentar síntomas similares a la GERD, como disfagia, dolor torácico y sensación de plenitud. Estos trastornos implican alteraciones en la contracción muscular del esófago, lo que dificulta el paso del alimento hacia el estómago. A diferencia de la GERD, donde el problema principal es el reflujo de contenido gástrico hacia el esófago, los trastornos de motilidad esofágica se caracterizan por un mal vaciamiento del esófago. El diagnóstico se puede establecer mediante manometría esofágica, que mide la presión y el patrón de contracción del esófago.
La dispepsia, o indigestión, es un término general que describe el malestar o dolor en la parte superior del abdomen, que puede ir acompañado de náuseas, sensación de plenitud o eructos. Los síntomas de la dispepsia pueden solaparse con los de la GERD, especialmente en pacientes que experimentan ardor abdominal o sensación de acidez. Sin embargo, en la dispepsia no hay evidencia de reflujo ácido hacia el esófago, y la causa suele ser funcional o relacionada con otros factores como infecciones o intolerancias alimentarias. El diagnóstico de dispepsia funcional se hace por exclusión, después de descartar otras causas orgánicas.
Úlceras pépticas
Las úlceras pépticas son llagas que se desarrollan en la mucosa del estómago o el duodeno debido al daño causado por el ácido gástrico. Los pacientes con úlceras pépticas pueden presentar dolor abdominal o sensación de ardor que a veces puede confundirse con los síntomas de la GERD, especialmente si el dolor se alivia temporalmente al ingerir alimentos o antiácidos. Sin embargo, a diferencia de la GERD, donde los síntomas están relacionados con el reflujo de ácido, las úlceras pépticas están asociadas con la presencia de una úlcera visible en la mucosa gástrica o duodenal, que puede diagnosticarse mediante endoscopia superior.
Lesiones por fármacos
La esofagitis erosiva asociada con la GERD puede confundirse con lesiones inducidas por medicamentos, especialmente si los pacientes están tomando fármacos que pueden causar daño esofágico, como los antiinflamatorios no esteroides (AINE), los antibióticos, los bifosfonatos o los suplementos de hierro. Las lesiones inducidas por medicamentos suelen localizarse en la parte superior del esófago y pueden producir síntomas similares a los de la esofagitis por reflujo, como dolor al tragar (odinofagia) y úlceras esofágicas. El historial médico detallado y el uso de medicamentos pueden ayudar a diferenciar estas dos condiciones.
Infecciones esofágicas
Otras causas de esofagitis, como las infecciones por citomegalovirus (CMV), herpes simple o Candida, también pueden causar síntomas similares a los de la GERD, como dolor torácico y disfagia. Estas infecciones son más comunes en pacientes inmunocomprometidos, como aquellos con VIH/SIDA o que reciben tratamiento inmunosupresor. El diagnóstico de estas infecciones se establece mediante biopsias o cultivos de la mucosa esofágica, y el tratamiento suele requerir un enfoque antimicrobiano específico.
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