Esofagitis eosinofílica
La esofagitis eosinofílica es una enfermedad inflamatoria crónica del esófago caracterizada por la presencia de un número elevado de eosinófilos, que son un tipo de glóbulo blanco, en el tejido esofágico. Esta condición se clasifica dentro de los trastornos que afectan la mucosa esofágica, y aunque la eosinofilia en el esófago puede tener diversas causas, la esofagitis eosinofílica se considera la principal patología asociada a esta alteración. La eosinofilia esofágica también puede estar presente en otras afecciones como el reflujo gastroesofágico, aunque en estos casos la relación con la inflamación eosinofílica no es tan pronunciada. En raros casos, enfermedades como la celiaquía, la enfermedad de Crohn y el penfigoide también pueden contribuir a la presencia de eosinófilos en el esófago.
En el caso de la esofagitis eosinofílica, se cree que los antígenos alimentarios o ambientales, como ciertos alimentos o alérgenos, desencadenan una respuesta inmune anormal en el esófago. Este proceso inflamatorio está mediado por una activación inmunitaria en la que los eosinófilos se infiltran en el tejido esofágico. Los eosinófilos liberan una variedad de mediadores inflamatorios, como citoquinas y proteínas tóxicas, que perpetúan la inflamación local y causan daño tisular. A lo largo del tiempo, esta inflamación crónica puede dar lugar a una serie de complicaciones, como la formación de estenosis esofágicas (estrechamiento del esófago) y anillos esofágicos, que son estructuras circunferenciales que se desarrollan en la mucosa esofágica debido a la fibrosis resultante de la inflamación crónica.
La esofagitis eosinofílica afecta con mayor frecuencia a niños y adultos jóvenes o de mediana edad. Se estima que la prevalencia de la enfermedad es de aproximadamente 43 casos por cada 100,000 personas, aunque esta cifra puede variar dependiendo de la población estudiada y de los avances en los métodos diagnósticos. Si bien la esofagitis eosinofílica puede presentarse en personas de cualquier edad, los casos en adultos jóvenes y de mediana edad son los más comunes. Esta enfermedad tiene una fuerte asociación con antecedentes de alergias o condiciones atópicas, como el asma, el eccema o la fiebre del heno. De hecho, más de la mitad de los pacientes con esofagitis eosinofílica tienen un historial de al menos una de estas condiciones alérgicas, lo que sugiere que la predisposición genética y ambiental desempeña un papel importante en el desarrollo de la enfermedad.
El diagnóstico de la esofagitis eosinofílica se basa en la identificación de una infiltración significativa de eosinófilos en la mucosa esofágica, generalmente más de 15 eosinófilos por campo de alta potencia en una biopsia esofágica. Este hallazgo debe ser evaluado en el contexto de los síntomas clínicos del paciente, que pueden incluir disfagia (dificultad para tragar), dolor torácico, pirosis (sensación de ardor en el pecho), regurgitación, y en algunos casos, síntomas de obstrucción esofágica, como la sensación de que los alimentos se quedan atrapados en el esófago. A menudo, la esofagitis eosinofílica se diagnostica cuando los síntomas no responden adecuadamente al tratamiento convencional para el reflujo gastroesofágico, lo que lleva a la realización de una endoscopia y biopsia esofágica para evaluar la presencia de eosinófilos.
El tratamiento de la esofagitis eosinofílica generalmente incluye la eliminación de los factores desencadenantes, si se pueden identificar, como ciertos alimentos o alérgenos ambientales. Además, los tratamientos farmacológicos como los corticosteroides tópicos y los inhibidores de la bomba de protones (aunque estos últimos se usan más comúnmente en el contexto del reflujo gastroesofágico) son útiles para reducir la inflamación y controlar los síntomas. En algunos casos, se pueden emplear terapias dietéticas, como la eliminación de alimentos que contienen proteínas específicas que inducen la inflamación (como los lácteos o el trigo), en un enfoque conocido como dieta de eliminación.
Manifestaciones clínicas
La esofagitis eosinofílica en adultos se caracteriza por una larga historia de disfagia (dificultad para tragar), especialmente para alimentos sólidos, o incluso episodios de impactación de alimentos, que ocurren cuando los alimentos se quedan atascados en el esófago, generando un bloqueo temporal que puede resultar doloroso. Estos episodios de impactación son una manifestación característica de la enfermedad, y pueden ser tanto una manifestación inicial como recurrente. Los pacientes también pueden experimentar pirosis (sensación de ardor en el pecho) o dolor torácico, aunque no siempre. La severidad de los síntomas puede verse influenciada por factores emocionales, como la ansiedad o una hipervigilancia acerca de la deglución, lo que puede aumentar la percepción de los síntomas y la incomodidad, contribuyendo a la cronicidad y a la intensidad de los mismos. Estos factores psicosociales pueden hacer que el manejo de la enfermedad sea más complejo, ya que los síntomas pueden no correlacionarse estrictamente con la gravedad de la inflamación subyacente, sino también con la respuesta emocional del paciente ante la dificultad para tragar.
Exámenes diagnósticos
En cuanto a los análisis de laboratorio, algunos pacientes pueden presentar eosinofilia, que es el aumento de eosinófilos, un tipo de glóbulo blanco, en sangre, así como niveles elevados de inmunoglobulina E (IgE). La IgE elevada es un marcador común de reacciones alérgicas, lo que sugiere que las reacciones alérgicas juegan un papel importante en la patogenia de la esofagitis eosinofílica. Sin embargo, estos hallazgos no son universales y no son suficientes por sí solos para establecer un diagnóstico, ya que algunos pacientes pueden no presentar alteraciones significativas en estas pruebas de laboratorio.
Los estudios de deglución con bario son una herramienta útil para visualizar cambios estructurales en el esófago, y en muchos casos, pueden mostrar un esófago de calibre pequeño, con estenosis focal o estenosis de tipo largo y estrechado (de forma cónica o en embudo), así como múltiples anillos concéntricos en la mucosa esofágica, también conocidos como “trachealization” (trachealización). Estos hallazgos son indicativos de una fibrosis progresiva y un estrechamiento del esófago debido a la inflamación crónica. Sin embargo, los estudios con bario no son diagnósticos por sí mismos, ya que no permiten una evaluación directa de la causa subyacente de la eosinofilia esofágica.
El diagnóstico definitivo de la esofagitis eosinofílica se establece mediante endoscopia con biopsia esofágica y evaluación histológica. Aunque la endoscopia puede mostrar algunas alteraciones visibles, como edema (hinchazón de la mucosa), anillos concéntricos (trachealización), exudados (placas blancas en la mucosa), surcos verticales (líneas que indican la pérdida de la arquitectura normal del epitelio), y estenosis (estrechamiento del esófago), hasta un 5% de los pacientes pueden tener un esófago clínicamente normal en la evaluación visual. Este hecho subraya la importancia de la biopsia esofágica, ya que muchas veces las alteraciones estructurales visibles pueden ser mínimas o ausentes en las primeras etapas de la enfermedad.
Para realizar una evaluación histológica adecuada, es esencial obtener múltiples biopsias (de 6 a 8 muestras) de la porción media/proximal y distal del esófago. Estas biopsias deben ser analizadas para detectar la presencia de eosinófilos en la mucosa esofágica. El diagnóstico de esofagitis eosinofílica se establece cuando se identifican más de 15 eosinófilos por campo de alta potencia en la biopsia, lo que indica una infiltración eosinofílica significativa en el tejido esofágico. Es fundamental obtener muestras de diferentes áreas del esófago, ya que la infiltración eosinofílica puede no ser homogénea, y su distribución puede variar a lo largo del órgano.
Además de la evaluación histológica, es importante considerar otros trastornos que pueden causar un aumento en los eosinófilos en el esófago. Entre estos se incluyen el síndrome hipereosinofílico, una condición caracterizada por una elevación generalizada de eosinófilos en el cuerpo, la eosinofilia gastroenteritis, la achalasia (un trastorno del esófago que afecta la capacidad de los músculos para contraerse y relajarse adecuadamente), los trastornos del tejido conectivo(como el lupus eritematoso sistémico o la esclerodermia), la hipersensibilidad a medicamentos, y la enfermedad de Crohn, que es una enfermedad inflamatoria crónica del tracto gastrointestinal. Todos estos trastornos pueden presentar eosinofilia esofágica y deben ser descartados como posibles diagnósticos diferenciales.
Un aspecto adicional que puede ser útil para el manejo de la esofagitis eosinofílica es el test de alergias cutáneas para identificar alergias alimentarias específicas. Muchos pacientes con esofagitis eosinofílica tienen una respuesta inmune exagerada a ciertos alimentos, lo que puede ser un factor desencadenante o agravante de la inflamación esofágica. Identificar y evitar estos alimentos específicos mediante una dieta de eliminación puede ser un componente crucial del tratamiento.
Tratamiento
El objetivo principal del tratamiento de la esofagitis eosinofílica es mejorar los síntomas, reducir la inflamación esofágica y prevenir y tratar las complicaciones asociadas, como las estenosis esofágicas. Estas complicaciones pueden ser debilitantes, ya que el estrechamiento del esófago dificulta la deglución y puede llevar a la impactación de alimentos, lo que resulta en dolor y obstrucción del paso de los alimentos. Para lograr estos objetivos, existen varias opciones terapéuticas que incluyen inhibidores de la bomba de protones, corticosteroides tópicos, dietas de eliminación de alimentos y dilatación esofágica.
En la mayoría de los adultos, el tratamiento inicial consiste en el uso de inhibidores de la bomba de protones, que son fármacos utilizados principalmente para tratar el reflujo gastroesofágico, pero que también han demostrado ser efectivos en la esofagitis eosinofílica. Se administran de forma oral, dos veces al día, durante un período de 2 a 3 meses, seguido de una endoscopia de seguimiento y una biopsia de la mucosa esofágica para evaluar la respuesta al tratamiento. Este enfoque tiene como objetivo reducir la inflamación de la mucosa esofágica al disminuir la producción de ácido gástrico, lo cual puede contribuir a la disminución de la inflamación eosinofílica. En alrededor de un tercio de los pacientes con eosinofilia esofágica que presentan síntomas, los inhibidores de la bomba de protones logran una mejora tanto clínica como histológica. Sin embargo, si los síntomas persisten o si la inflamación no mejora, el tratamiento con inhibidores de la bomba de protones debe ser suspendido. En estos casos, el tratamiento óptimo es incierto y puede requerir una evaluación más exhaustiva para identificar otras posibles causas y alternativas terapéuticas.
Cuando los inhibidores de la bomba de protones no son efectivos, o si los síntomas persisten a pesar de su uso, puede considerarse una derivación a un alergólogo para evaluar trastornos atópicos coexistentes y realizar pruebas para identificar alérgenos alimentarios o ambientales que puedan estar contribuyendo a la inflamación esofágica. La evidencia sugiere que los alimentos más comunes que desencadenan la esofagitis eosinofílica son los lácteos, los huevos, el trigo y la soja, seguidos de los cacahuetes y los mariscos. La eliminación empírica de los alimentos sospechosos es una estrategia que ha demostrado mejorar clínicamente a un 80% de los pacientes y conducir a la remisión histológica en hasta un 60% de los adultos. Este enfoque tiene la ventaja de ser relativamente sencillo y no requiere intervención farmacológica directa, aunque la eliminación debe ser cuidadosamente supervisada para garantizar que la dieta sea nutricionalmente adecuada.
Otra opción terapéutica eficaz son los corticosteroides tópicos, que se han utilizado con éxito para tratar la esofagitis eosinofílica en adultos. Los corticosteroides tópicos, como el budesonide en suspensión de sucralosa o el fluticasona en polvo, se administran de forma oral, dos veces al día, durante un período de 8 a 12 semanas. Estos fármacos tienen como objetivo reducir la inflamación local en el esófago sin los efectos secundarios sistémicos que pueden asociarse con los corticosteroides orales. La eficacia de estos tratamientos es notable, ya que hasta un 70% de los adultos experimentan resolución de los síntomas con el uso de corticosteroides tópicos. Los tabletas orodispersibles de budesonide, aprobadas en Europa para el tratamiento inicial y de mantenimiento de la esofagitis eosinofílica, han demostrado ser altamente eficaces en los ensayos clínicos, logrando remisión histológica en el 53% al 93% de los pacientes tratados, en comparación con solo un 1% al 4% en aquellos que recibieron placebo. Sin embargo, uno de los desafíos de este tratamiento es que los síntomas pueden recaer después de suspender la terapia, lo que sugiere la necesidad de tratamiento de mantenimiento con corticosteroides tópicos en algunos pacientes para prevenir la recurrencia.
Uno de los efectos secundarios comunes del tratamiento con corticosteroides es el desarrollo de candidiasis oral y esofágica, que ocurre en hasta un 20% de los pacientes tratados. Este riesgo implica la necesidad de monitorear a los pacientes durante el tratamiento y, si es necesario, iniciar un tratamiento antifúngico para manejar la infección por hongos.
Cuando la estenosis esofágica es una complicación importante de la esofagitis eosinofílica, se puede recurrir a la dilatación esofágica graduada, un procedimiento endoscópico que puede mejorar significativamente la disfagia en hasta el 95% de los pacientes. Este procedimiento consiste en la inserción de un balón o una sonda para expandir el esófago y aliviar el estrechamiento. Sin embargo, la dilatación debe realizarse con precaución, ya que existe un riesgo aumentado de perforación esofágica y de dolor torácico postprocedural.
En 2022, la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) aprobó el dupilumab (300 mg subcutáneo una vez a la semana) para el tratamiento de la esofagitis eosinofílica. Este medicamento, un anticuerpo monoclonal que inhibe las interleucinas 4 y 13, dos mediadores clave en las respuestas alérgicas, ha demostrado ser eficaz en la inducción de remisión histológica en hasta el 59% de los pacientes después de 24 semanas de tratamiento, en comparación con solo el 5% de los pacientes que recibieron placebo. El dupilumab puede ser considerado en aquellos pacientes con esofagitis eosinofílica que también padecen otros trastornos alérgicos o en aquellos que no han respondido a otras terapias o no las toleran bien.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Aceves SS et al. Endoscopic approach to eosinophilic esophagitis: American Society for Gastrointestinal Endoscopy Consensus Conference. Gastrointest Endosc. 2022;96:576. [PMID: 35965102]
- Mayerhofer C et al. Efficacy of elimination diets in eosinophilic esophagitis: a systematic review and meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2023;21:2197. [PMID: 36731591]
- Sauer BG et al. Strategies for the use of dupilumab in eosinophilic esophagitis. Am J Gastroenterol. 2023;118:780. [PMID: 36716447]
- Von Arnim U et al. Monitoring patients with eosinophilic esophagitis in routine clinical practice – international expert recommendations. Clin Gastroenterol Hepatol. 2023;21:2526. [PMID: 36572109]
