El aborto espontáneo, también conocido como pérdida espontánea del embarazo, es una complicación común en las primeras etapas del embarazo. Aproximadamente tres cuartas partes de las pérdidas espontáneas ocurren antes de la decimosexta semana de gestación, siendo que tres cuartas partes de estos casos suceden antes de la octava semana. Esto subraya la frecuencia con la que los embarazos se interrumpen de manera temprana, con una tasa general de pérdida que se estima en aproximadamente el 20% de todos los embarazos clínicamente reconocidos.
Las causas de los abortos espontáneos son variadas y complejas. Más del 60% de las pérdidas gestacionales tempranas están asociadas con defectos cromosómicos, los cuales pueden originarse debido a factores maternos o paternos. Estos defectos cromosómicos pueden incluir trisomías (como el síndrome de Down), monosomías, o errores en la división celular durante la fertilización. Estos defectos suelen ser aleatorios y están más allá del control de la madre, por lo que no suelen estar relacionados con factores ambientales o conductuales de la mujer.
En torno al 15% de las pérdidas espontáneas pueden estar relacionadas con factores como el trauma materno, infecciones, deficiencias nutricionales, diabetes mellitus, hipotiroidismo, síndrome antifosfolípido, o malformaciones anatómicas del aparato reproductor femenino. Las infecciones, como las causadas por bacterias o virus, pueden afectar negativamente al desarrollo del embrión o feto, mientras que las deficiencias en nutrientes esenciales, como el ácido fólico, pueden interferir con el desarrollo celular adecuado. Además, condiciones como la diabetes o el hipotiroidismo no controlados pueden alterar el ambiente hormonal necesario para mantener un embarazo viable.
El síndrome antifosfolípido es una condición autoinmune que aumenta la propensión a la formación de coágulos sanguíneos, lo que puede interrumpir el flujo sanguíneo al embrión y resultar en un aborto espontáneo. Las malformaciones anatómicas del útero, como septos o fibromas, también pueden dificultar el desarrollo adecuado del embarazo. Sin embargo, no hay evidencia confiable de que factores psíquicos como el miedo, el duelo, la ira o la ansiedad puedan inducir una pérdida gestacional. Aunque es común que las mujeres experimenten angustia emocional durante un aborto espontáneo, no se ha demostrado que estos factores psicológicos sean una causa directa del evento.
En un porcentaje de los casos, alrededor de una cuarta parte, no es posible identificar una causa clara para la pérdida del embarazo. Esto puede deberse a una variedad de factores que aún no son completamente comprendidos por la ciencia. La investigación en curso sigue tratando de identificar otros factores sutiles que podrían contribuir a estos casos de pérdida inexplicada.
En lo que respecta a los avances tecnológicos, no existe evidencia que sugiera que los terminales de visualización de video o los campos electromagnéticos asociados con dispositivos electrónicos aumenten el riesgo de aborto espontáneo. Aunque se han realizado investigaciones sobre el impacto de las radiaciones electromagnéticas, los resultados no han demostrado una correlación significativa con el aumento de los abortos espontáneos.
Es importante diferenciar entre las mujeres que experimentan pérdida temprana del embarazo, típicamente en el primer trimestre, y aquellas que tienen antecedentes de cuello uterino incompetente, un problema que se presenta generalmente en el segundo trimestre del embarazo. El cuello uterino incompetente se caracteriza por la incapacidad del cuello uterino para mantenerse cerrado durante el embarazo, lo que puede dar lugar a un parto prematuro o pérdida gestacional tardía. Factores predisponentes a esta condición incluyen un historial previo de incompetencia cervical, cirugías cervicales, como la conización, lesiones en el cuello uterino, exposición al dietilestilbestrol (un medicamento utilizado en el pasado para prevenir abortos espontáneos, pero que ha sido relacionado con efectos adversos en la anatomía cervical) y anomalías anatómicas del cuello uterino.
Durante el primer trimestre del embarazo no existen métodos fiables para determinar si una mujer desarrollará incompetencia cervical en el futuro. Sin embargo, después de las 14-16 semanas de gestación, el ultrasonido puede ser útil para evaluar la anatomía interna del segmento inferior del útero y el cuello uterino en busca de anormalidades como el «embudo» o el acortamiento cervical, que son indicativos de incompetencia cervical.
Manifestaciones clínicas
Los hallazgos clínicos relacionados con la pérdida del embarazo incluyen una variedad de síntomas y signos que pueden ayudar a distinguir entre diferentes tipos de complicaciones.
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Cervix incompetente: La incompetencia cervical se caracteriza típicamente por una dilatación cervical «silenciosa», lo que significa que se produce una expansión del cuello uterino con mínima o ninguna contracción uterina durante el segundo trimestre de gestación. La dilatación cervical en este contexto es generalmente indolora y no va acompañada de contracciones uterinas significativas. Cuando la dilatación del cuello uterino alcanza los 4 centímetros o más, puede producirse la ruptura de las membranas amnióticas o el inicio de contracciones uterinas activas como resultado de la dilatación cervical. Es importante señalar que el diagnóstico de incompetencia cervical se mantiene independientemente de estos eventos secundarios. La condición se considera una de las causas principales de parto prematuro o pérdida gestacional en el segundo trimestre.
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Amenaza de pérdida espontánea del embarazo: En esta situación, se presenta un sangrado vaginal o calambres en el abdomen bajo, pero el embarazo continúa sin interrupciones. El cuello uterino no muestra dilatación, lo que sugiere que el útero no está experimentando una pérdida inminente de los productos de la concepción. Aunque los síntomas pueden generar preocupación, en muchos casos la amenaza de aborto no lleva necesariamente a una pérdida del embarazo. La clave aquí es que el cuello uterino permanece cerrado, lo que permite que el embarazo continúe si los síntomas se resuelven o se manejan adecuadamente.
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Pérdida espontánea inevitable del embarazo: En este tipo de aborto espontáneo, el cuello uterino ya se encuentra dilatado, y las membranas amnióticas pueden haber roto, pero los productos de la concepción aún no han sido expulsados. A pesar de estos signos, se considera inevitable la expulsión de los productos de la concepción debido a la progresiva dilatación del cuello uterino. Los síntomas típicos incluyen sangrado persistente y calambres abdominales. La ruptura de membranas y la dilatación cervical indican que la pérdida del embarazo es casi irreversible y que el parto o la expulsión del feto es inminente.
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Pérdida espontánea incompleta del embarazo: En este caso, el cuello uterino está dilatado, pero parte de los productos de la concepción permanecen en el útero. Esto resulta en un sangrado persistente, que a menudo es excesivo, acompañado de calambres leves. La expulsión parcial de los productos de la concepción genera síntomas de aborto incompleto, lo que requiere atención médica para evitar complicaciones, como infecciones o hemorragias graves. En algunos casos, puede ser necesario realizar un legrado u otros procedimientos para completar la expulsión del material retenido.
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Pérdida temprana del embarazo: En la pérdida temprana del embarazo, el concepto ha dejado de desarrollarse, pero no ha sido expulsado del útero. Los síntomas incluyen la desaparición de los signos del embarazo, como la cesación de las náuseas o el agrandamiento uterino. A menudo, se observa una secreción vaginal marrón, pero no hay sangrado activo ni desarrollo de dolor. El cuello uterino en este caso suele estar semifirme y ligeramente patente, lo que indica que no está completamente cerrado. El útero puede ser más pequeño e irregularmente blando, lo que es indicativo de que el embarazo ya no está en desarrollo. Los anexos, como los ovarios y las trompas de Falopio, suelen ser normales en la ecografía o examen físico. La pérdida temprana del embarazo es una situación en la que la expulsión del producto de la concepción puede ser inminente o puede resolverse de manera espontánea con la reabsorción del embrión o feto.
Estos diferentes tipos de pérdida gestacional presentan una variedad de síntomas y signos que pueden ayudar a los profesionales de la salud a diagnosticar y manejar adecuadamente la situación. Las complicaciones como la incompetencia cervical y las pérdidas espontáneas son eventos complejos que requieren atención médica especializada para ofrecer el tratamiento adecuado y asegurar el bienestar de la madre en la medida de lo posible.
Exámenes diagnósticos
Los hallazgos de laboratorio juegan un papel fundamental en la evaluación de una pérdida gestacional, proporcionando información clave para confirmar el diagnóstico, evaluar el estado de la paciente y determinar las intervenciones necesarias.
Pruebas de embarazo: En el contexto de una pérdida temprana del embarazo, las pruebas de embarazo suelen mostrar niveles bajos o en descenso de la hormona gonadotropina coriónica humana (hCG). La hCG es una hormona producida durante el embarazo por la placenta en desarrollo, y su presencia en sangre o orina es uno de los indicadores más confiables de embarazo. En los casos de aborto espontáneo, la concentración de hCG no aumenta de manera adecuada o comienza a disminuir, lo que puede reflejar la detención del desarrollo embrionario o la interrupción del embarazo. Las mediciones repetidas de hCG pueden ser útiles para monitorear la evolución de la pérdida gestacional y confirmar la progresión del aborto espontáneo.
Hemograma completo: Si la paciente presenta un sangrado abundante o sostenido, es fundamental realizar un hemograma completo (CBC, por sus siglas en inglés) para evaluar el estado hematológico de la mujer. El hemograma completo proporciona información sobre el número de glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas, lo que ayuda a identificar posibles complicaciones como la anemia, que puede resultar del sangrado excesivo, o la infección. En casos de hemorragia grave, el hemograma también es esencial para determinar la necesidad de una intervención médica urgente.
Tipo Rh y globulina inmune Rho (D): El tipo de sangre Rh de la paciente debe ser determinado para evaluar si es Rh-negativa. En mujeres Rh-negativas que experimentan una pérdida gestacional, se debe administrar globulina inmune Rho (D) para prevenir la sensibilización a los antígenos Rh, lo que podría causar complicaciones en embarazos futuros. La sensibilización ocurre cuando la sangre de la madre entra en contacto con la sangre fetal Rh-positiva, y la globulina inmune Rho (D) previene la formación de anticuerpos contra estos antígenos, protegiendo la futura salud reproductiva de la mujer.
Evaluación del tejido expulsado: Todo el tejido recuperado del útero, que puede incluir partes del saco gestacional, membranas o productos de la concepción, debe ser enviado a un patólogo para su análisis histológico. Este examen permite confirmar si el tejido es de origen fetal o materno, lo que proporciona información adicional sobre el tipo de pérdida gestacional. En algunos casos seleccionados, especialmente si existen dudas sobre el diagnóstico o si se sospechan anomalías cromosómicas, el tejido puede ser enviado para análisis genético. Este análisis puede ayudar a identificar anomalías cromosómicas, como trisomías, que podrían haber contribuido a la pérdida del embarazo.
Ultrasonido transvaginal: El ultrasonido transvaginal es una herramienta crucial en el diagnóstico temprano de la pérdida gestacional. Este tipo de ultrasonido permite visualizar el saco gestacional ya a las 5 o 6 semanas desde la última menstruación, lo que proporciona evidencia temprana del embarazo intrauterino. A las 6 semanas de gestación, es posible identificar el polo fetal, y a las 6-7 semanas se puede observar la actividad cardíaca fetal. La visualización de la actividad cardíaca es un indicador importante del desarrollo adecuado del embrión. Si no se detecta latido cardíaco en una gestación de más de 6 semanas, esto sugiere una pérdida embrionaria. En algunos casos, se requieren observaciones seriadas mediante ultrasonido para evaluar los cambios en el tamaño del embrión. Estas mediciones ayudan a determinar si el embrión está creciendo de manera adecuada o si ha habido una detención del desarrollo. Los criterios diagnósticos de la pérdida temprana del embarazo incluyen la ausencia de actividad cardíaca en un embrión cuyo tamaño sea igual o superior a 7 mm de longitud entre la coronilla y el nacimiento, o la presencia de un saco gestacional cuyo diámetro medio sea mayor de 25 mm sin embrión visible. Estos hallazgos son indicativos de que el embarazo no está progresando adecuadamente y que la pérdida del embarazo es probable.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial de la hemorragia asociada con un aborto espontáneo en un embarazo uterino debe realizarse cuidadosamente, ya que existen otras condiciones que pueden presentar síntomas similares, particularmente la hemorragia originada por un embarazo ectópico o por sangrados anovulatorios en mujeres no embarazadas. Cada una de estas condiciones tiene características distintas que permiten su identificación y diferenciación precisa, lo cual es esencial para un manejo adecuado.
Embarazo ectópico: Un embarazo ectópico ocurre cuando el embrión se implanta fuera del útero, comúnmente en las trompas de Falopio, aunque también puede encontrarse en otras localizaciones, como el ovario o el cuello uterino. La hemorragia en un embarazo ectópico puede ser difícil de distinguir inicialmente de la hemorragia provocada por un aborto espontáneo, ya que ambos pueden presentar sangrado vaginal. Sin embargo, el embarazo ectópico a menudo va acompañado de dolor abdominal unilateral intenso, que puede ser progresivo y localizado en el área de la trompa afectada. Además, el sangrado en un embarazo ectópico tiende a ser más persistente y suele ir acompañado de síntomas sistémicos como mareos o desmayos, especialmente si la trompa de Falopio se rompe, lo que puede provocar una hemorragia interna grave. La confirmación del diagnóstico de embarazo ectópico se realiza mediante ultrasonido transvaginal, que puede mostrar la falta de un saco gestacional dentro del útero y la presencia de tejido gestacional fuera de él, junto con una evaluación de los niveles de la hormona gonadotropina coriónica humana (hCG), que en el embarazo ectópico no aumenta de manera normal.
Sangrado anovulatorio en mujeres no embarazadas: El sangrado anovulatorio se refiere al sangrado irregular que ocurre en mujeres que no están ovulando. Este tipo de sangrado puede ser particularmente común en mujeres con trastornos hormonales, como el síndrome de ovario poliquístico o durante las fases perimenopáusicas. La diferencia clave con respecto a un aborto espontáneo es que, en el sangrado anovulatorio, no se produce un embarazo, por lo que los niveles de hCG permanecen indetectables. Además, este tipo de sangrado no suele ir acompañado de los síntomas típicos de un aborto espontáneo, como el cese de los síntomas del embarazo o la expulsión de los productos de la concepción. El diagnóstico se puede confirmar mediante la observación de los ciclos menstruales y la evaluación de las hormonas reproductivas, como el estrógeno, la progesterona y la gonadotropina coriónica humana.
Mola hidatiforme: La mola hidatiforme, también conocida como embarazo molar, es una anomalía del embarazo caracterizada por el crecimiento anormal del tejido trofoblástico, que da lugar a la formación de quistes llenos de líquido. A diferencia de un aborto espontáneo, en el caso de una mola hidatiforme, la hemorragia vaginal puede estar acompañada de la expulsión de vesículas o vellosidades hidrópicas, que son estructuras anormales formadas por el trofoblasto. La presencia de estas vellosidades hidrópicas en el flujo sanguíneo es un hallazgo diagnóstico crucial, ya que su paso a través del cuello uterino y la vagina es característico de la mola hidatiforme. Además, las mujeres con mola hidatiforme pueden presentar niveles de hCG mucho más elevados que los esperados para un embarazo normal, y el ultrasonido muestra la presencia de una «nieve» o una masa quística en el interior del útero, lo que facilita el diagnóstico. La mola hidatiforme requiere un tratamiento específico, ya que tiene el potencial de evolucionar a un cáncer gestacional conocido como coriocarcinoma si no se maneja adecuadamente.
Tratamiento
El tratamiento de las complicaciones asociadas con la pérdida gestacional, como la amenaza de aborto espontáneo, la pérdida temprana del embarazo y la incompetencia cervical, requiere un enfoque integral que incluya tanto medidas generales como quirúrgicas. Estas estrategias deben adaptarse a la condición específica de cada paciente, con el objetivo de optimizar los resultados y reducir los riesgos de complicaciones.
A. Medidas Generales
1. Amenaza de aborto espontáneo
La amenaza de aborto espontáneo se presenta cuando una mujer experimenta síntomas como sangrado vaginal o calambres durante las primeras etapas del embarazo, pero el embarazo no se ha interrumpido aún. Sin embargo, los estudios científicos han fallado en demostrar que el reposo en cama durante uno o dos días, seguido de una reanudación gradual de las actividades diarias, proporcione algún beneficio significativo para evitar la pérdida del embarazo. A pesar de las recomendaciones que a veces sugieren esta práctica, no existe evidencia sólida que respalde su eficacia.
De manera similar, la abstinencia de actividad sexual ha sido sugerida como una medida preventiva, pero no se ha comprobado que esta restricción tenga un impacto positivo en la resolución de un aborto espontáneo inminente. En consecuencia, las recomendaciones para abstenerse de mantener relaciones sexuales deben ser evaluadas caso por caso, ya que no se ha demostrado que afecten el curso del embarazo.
Además, el uso de progestágenos, como los progestágenos sintéticos, para evitar la pérdida del embarazo en mujeres con amenaza de aborto espontáneo no está respaldado por evidencia científica concluyente. Aunque algunos estudios han sugerido que los progestágenos podrían tener un efecto protector, no se ha demostrado que su administración en todas las mujeres con amenaza de aborto espontáneo mejore los resultados en comparación con el manejo expectante.
Si durante la evaluación de la paciente se detecta una infección, como una infección del tracto urinario, esta debe ser tratada de manera adecuada con antibióticos específicos. El tratamiento de cualquier infección subyacente es esencial para prevenir complicaciones adicionales que puedan empeorar la situación, como infecciones graves o septicemia, que pueden poner en peligro tanto a la madre como al embarazo.
2. Pérdida temprana del embarazo
La pérdida temprana del embarazo ocurre cuando el embarazo cesa de desarrollarse y el producto de la concepción ya no se encuentra viable. En estos casos, es fundamental ofrecer asesoramiento a la paciente para discutir las expectativas sobre la evolución del embarazo y las opciones para su terminación. El consejo debe incluir una explicación detallada de las opciones disponibles para la interrupción del embarazo, las cuales pueden ser médicas o quirúrgicas, dependiendo de las circunstancias y las preferencias de la paciente.
El manejo médico de la pérdida temprana del embarazo en el primer trimestre se realiza con el uso de prostaglandinas, como el misoprostol. Este medicamento se administra por vía vaginal, en dosis que varían entre 200 y 800 microgramos, pudiendo repetirse la dosis entre tres horas y siete días después de la primera administración si es necesario. Este tratamiento es seguro, efectivo, menos invasivo que la intervención quirúrgica y permite una mayor privacidad para la paciente. Si está disponible, se puede administrar mifepristona, en una dosis de 200 mg por vía oral, 24 horas antes de la administración de misoprostol, lo que potencia la eficacia del tratamiento.
Si el manejo médico no tiene éxito, o si la paciente presenta un sangrado excesivo, aún puede ser necesario recurrir a un tratamiento quirúrgico, como la dilatación y curetaje, para remover cualquier residuo de la concepción y prevenir complicaciones adicionales, como infecciones o hemorragias persistentes. Es crucial que las pacientes sean informadas sobre todas las opciones terapéuticas disponibles, para que puedan tomar decisiones informadas sobre el manejo de su situación.
B. Medidas Quirúrgicas
1. Pérdida incompleta del embarazo
En casos de pérdida incompleta del embarazo, cuando algunos productos de la concepción permanecen dentro del útero, es necesario proceder a la extracción inmediata de estos productos para detener el sangrado y prevenir infecciones. La intervención quirúrgica se realiza bajo analgesia y, en muchos casos, se utiliza un bloqueo paracervical para asegurar el confort de la paciente. El procedimiento quirúrgico consiste en la exploración uterina con fórceps de ovum o mediante aspiración uterina, técnicas que permiten la evacuación completa del contenido uterino. En algunos casos, se puede requerir anestesia regional para garantizar que la paciente no experimente dolor durante el procedimiento.
La pronta eliminación de los productos de la concepción es esencial no solo para detener el sangrado, sino también para prevenir la aparición de infecciones que podrían poner en riesgo la salud de la paciente.
2. Incompetencia cervical
La incompetencia cervical, una condición en la que el cuello uterino se dilata prematuramente durante el embarazo, pone en riesgo la viabilidad del embarazo. El tratamiento de elección en estos casos es la colocación de un cerclaje, que consiste en suturar el cuello uterino para prevenir su apertura prematura. Sin embargo, el cerclaje solo debe realizarse cuando se ha confirmado la viabilidad del embarazo intrauterino, y se debe proceder con precaución si ya existe una dilatación cervical avanzada o si las membranas amnióticas se han prolapsado hacia la vagina.
La ruptura de membranas y la infección son contraindicaciones específicas para la colocación del cerclaje, ya que estos factores podrían aumentar significativamente el riesgo de complicaciones graves, como la infección uterina o la prematuridad. Antes de colocar un cerclaje electivo, se deben realizar pruebas para detectar infecciones de transmisión sexual, como Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis y Streptococcus del grupo B. Si se encuentran infecciones como Neisseria gonorrhoeae o Chlamydia trachomatis, estas deben ser tratadas antes de realizar el cerclaje. Además, se recomienda que la paciente considere abstenerse de tener relaciones sexuales durante el periodo posterior a la colocación del cerclaje para reducir el riesgo de infecciones o complicaciones adicionales.
Fuente y lecturas recomendadas:
- American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin No. 200: early pregnancy loss. Obstet Gynecol. 2018;132:e197. [Reaffirmed 2021] [PMID: 30157093]
