Abscesos profundos del cuello

Los abscesos profundos del cuello son una condición clínica significativa que a menudo se origina debido a diversas causas, siendo las infecciones odontogénicas la causa más común. Las infecciones odontogénicas se desarrollan a partir de focos de infección en dientes y encías, que pueden propagarse a través de los espacios fasciales hacia el cuello. Esta propagación puede ocurrir debido a la estructura anatómica del cuello, que está compuesta por múltiples compartimentos fasciales que permiten la diseminación de la infección.

Además de las infecciones odontogénicas, otras causas de abscesos profundos del cuello incluyen:

Linfadenitis supurativa: Infección purulenta de los ganglios linfáticos del cuello.
Propagación directa de infección faríngea: Infecciones de la garganta que se diseminan hacia los tejidos blandos del cuello.
Trauma penetrante: Heridas que penetran en los tejidos del cuello, facilitando la entrada de bacterias.
Cuerpos extraños faringo-esofágicos: Objetos extraños que pueden causar erosiones o infecciones en la mucosa faríngea y esofágica.
Osteomielitis cervical: Infección ósea en los huesos del cuello.
Inyección intravenosa de la vena yugular interna: Especialmente en personas con trastornos por uso de sustancias, puede llevar a la formación de abscesos en el cuello.

La Angina de Ludwig es una forma específica y grave de absceso del cuello, que implica una celulitis de los espacios sublingual y submaxilar. Esta condición generalmente se origina por infecciones de los dientes mandibulares inferiores y se considera una emergencia debido a su potencial para comprometer rápidamente la vía aérea superior. En algunos casos, puede requerir la creación urgente de una vía aérea quirúrgica para asegurar la permeabilidad de las vías respiratorias.

La presencia recurrente de infecciones profundas del cuello puede indicar la existencia de una lesión congénita subyacente, como un quiste branquial, que es una malformación derivada de restos del arco branquial fetal.

Además, es crucial mencionar que la linfadenopatía supurativa en individuos de mediana edad que fuman cigarrillos y consumen alcohol regularmente debe ser considerada como una manifestación potencial de malignidad, generalmente carcinoma escamoso metastásico, hasta que se descarte mediante evaluación clínica y pruebas diagnósticas adecuadas. Este tipo de cáncer puede presentarse como una adenopatía cervical persistente y debe ser abordado con un alto índice de sospecha clínica para su pronta detección y manejo.

Manifestaciones clínicas

La angina de Ludwig es una condición médica grave y potencialmente mortal debido a la rápida progresión de la infección en los espacios sublingual y submaxilar del cuello. Esta enfermedad suele originarse por infecciones dentales, especialmente de los molares mandibulares, que pueden propagarse a través de los tejidos blandos hacia los espacios fasciales profundos del cuello.

Los pacientes con angina de Ludwig típicamente muestran los siguientes síntomas y signos clínicos:

Edema y eritema en la parte superior del cuello bajo la barbilla: Hay hinchazón y enrojecimiento notables en la región submandibular y submental del cuello. Este signo es característico y refleja la inflamación severa de los tejidos subcutáneos y fasciales.
Edema y eritema en el suelo de la boca: La infección puede extenderse hacia el suelo de la boca, causando hinchazón y enrojecimiento en esta área. Esto puede hacer que la lengua se desplace hacia arriba y hacia atrás debido al espacio limitado, lo que se conoce como signo de la lengua flotante.
Coalescencia de pus en el suelo de la boca: La propagación de la celulitis puede llevar a la acumulación de pus en los espacios sublingual y submaxilar. Este pus puede coalescer y formar un absceso, lo cual es una complicación seria que puede obstruir la vía aérea.
Obstrucción de la vía aérea: Debido a la inflamación y el edema severos en la región submandibular y sublingual, puede ocurrir una obstrucción parcial o total de la vía aérea superior. Esto es una emergencia médica que requiere atención inmediata para asegurar la permeabilidad de las vías respiratorias.

La angina de Ludwig es una condición que debe manejarse con urgencia. El tratamiento generalmente implica el drenaje quirúrgico del absceso para aliviar la presión y eliminar la fuente de infección. Además, los antibióticos son administrados para combatir la infección bacteriana subyacente.

Los pacientes con abscesos profundos del cuello generalmente presentan dolor y hinchazón marcados en el cuello. La fiebre es común pero no siempre está presente. Los abscesos profundos del cuello son emergencias porque pueden comprometer rápidamente la vía aérea. Si no se tratan adecuadamente o se tratan de manera insuficiente, los abscesos del cuello pueden propagarse al mediastino o causar sepsis.

Exámenes complementarios

Los abscesos profundos del cuello son una condición médica grave que puede involucrar una variedad de microorganismos como estreptococos, estafilococos, Bacteroides y Fusobacterium. En pacientes con diabetes u otras condiciones predisponentes, la flora bacteriana puede ser diferente, incluyendo microorganismos como Klebsiella, lo cual puede resultar en un curso clínico más agresivo y complicaciones adicionales.

Para evaluar la extensión y naturaleza de la infección en los abscesos del cuello, la tomografía computarizada (TC) con contraste es una herramienta diagnóstica crucial. Esta técnica ayuda a diferenciar entre inflamación difusa (flegmón), que generalmente se trata con antibióticos, y la presencia de abscesos que requieren drenaje quirúrgico para evacuar el pus acumulado. Además, la TC es útil para definir la extensión del absceso, lo cual es esencial para planificar la intervención quirúrgica y optimizar los resultados del tratamiento.

En algunos casos raros pero graves, como el síndrome de Lemierre, la TC o la resonancia magnética (RM) pueden identificar complicaciones severas como la tromboflebitis de la vena yugular interna. Esta condición se desarrolla secundariamente a una infección orofaríngea y puede presentarse con síntomas como dolor de cabeza severo. La presencia de infiltrados pulmonares sugiere la posibilidad de embolias sépticas, lo cual es característico del síndrome de Lemierre y en ocasiones puede estar asociado con el uso de drogas inyectables.

Tratamiento

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El tratamiento de la angina de Ludwig y los abscesos profundos del cuello requiere un enfoque integral y urgente debido al riesgo potencial de compromiso de la vía aérea y complicaciones graves. Aquí se detallan las principales estrategias terapéuticas recomendadas:

Elección de antibióticos: Las opciones iniciales incluyen penicilina más metronidazol, ampicilina-sulbactam, clindamicina o cefalosporinas de tercera generación, basadas en la cobertura para los microorganismos comúnmente implicados como estreptococos, estafilococos, Bacteroides y Fusobacterium. Los datos de cultivo y sensibilidad deben utilizarse posteriormente para ajustar el tratamiento antibiótico de manera específica.
Consulta dental: Es fundamental involucrar a un dentista para abordar el foco infeccioso primario en los dientes o encías que pudo haber causado la angina de Ludwig.
Drenaje quirúrgico: Si existe amenaza para la vía aérea o si la terapia médica inicial no es efectiva, se requiere drenaje externo mediante incisiones submentales bilaterales. Este procedimiento ayuda a evacuar el pus acumulado y a aliviar la presión sobre las estructuras del cuello.
Manejo de la vía aérea: En casos donde la infección afecta el suelo de la boca, la base de la lengua o espacios supraglóticos o paraglóticos, la aseguración de la vía aérea puede necesitar intervenciones como la intubación o traqueotomía. La traqueotomía se prefiere especialmente en presencia de edema faríngeo significativo para prevenir una obstrucción aguda durante los intentos de intubación.
Complicaciones vasculares: El sangrado asociado con un absceso profundo del cuello es poco frecuente pero indica posible compromiso de estructuras vasculares importantes como la arteria carótida o la vena yugular interna. Es crucial realizar una exploración cervical rápida para drenar el pus y controlar cualquier sangrado vascular.
Síndrome de Lemierre: Este síndrome raro, caracterizado por tromboflebitis de la vena yugular interna secundaria a infecciones orofaríngeas, requiere tratamiento urgente con antibióticos adecuados que cubran Fusobacterium necrophorum y otros patógenos del tracto respiratorio superior. El uso de anticoagulantes no ha mostrado beneficio probado y debe ser evaluado caso por caso.