Staphylococcus aureus es una bacteria que tiene una notable capacidad para invadir rápidamente el torrente sanguíneo y diseminarse a sitios distantes del foco primario de infección. Esta bacteria puede atravesar las barreras de los tejidos locales y llegar a la circulación sistémica, lo que le permite causar infecciones graves en diferentes órganos y estructuras. Su presencia en los cultivos de sangre es un indicio claro de bacteriemia, y siempre debe ser tomada en cuenta la posibilidad de complicaciones asociadas a esta, como endocarditis, osteomielitis u otras infecciones metastásicas profundas.
Cuando Staphylococcus aureus se aísla del torrente sanguíneo, se debe considerar seriamente la posibilidad de que el paciente esté desarrollando una infección que podría extenderse a otros órganos o tejidos, ya que la diseminación hematógena es una característica clave de esta bacteria. Si la bacteriemia persiste durante un período superior a 48-96 horas a pesar del tratamiento, esto es un fuerte predictor de un desenlace negativo y de una infección complicada, que podría estar relacionada con la formación de abscesos o daño en órganos distales.
Dada la alta incidencia de endocarditis infecciosa en pacientes con bacteriemia por S. aureus, es esencial realizar una evaluación exhaustiva de la función cardíaca. La ecocardiografía transesofágica se recomienda como una herramienta sensible y rentable para detectar endocarditis subyacente, ya que tiene una capacidad superior para identificar las lesiones en las válvulas cardíacas, especialmente aquellas en el lado izquierdo del corazón, que son más comunes en este tipo de infecciones. Esta técnica permite la visualización detallada de las estructuras cardíacas y es útil en la exclusión de esta complicación grave.
Sin embargo, en algunos pacientes que presentan un bajo riesgo de endocarditis, puede ser suficiente realizar una ecocardiografía transtorácica. Estos pacientes deben cumplir con varios criterios, que incluyen: (1) ausencia de dispositivos intracardiacos permanentes, (2) cultivos de sangre estériles en los días siguientes a la toma inicial, (3) no dependencia de hemodiálisis, (4) adquisición nosocomial de la bacteriemia por S. aureus y (5) ausencia de signos clínicos de endocarditis infecciosa o de focos secundarios de infección. En estos casos, la ecocardiografía transtorácica puede ofrecer suficiente información para el diagnóstico y manejo, sin necesidad de recurrir a métodos más invasivos.
Si alguno de estos criterios no se cumple, la ecocardiografía transesofágica se convierte en el estándar de oro para excluir de manera más confiable la presencia de endocarditis, especialmente en los casos en los que se sospecha de una endocarditis valvular izquierda, una complicación particularmente grave que requiere intervención temprana para evitar consecuencias fatales.
Tratamiento
El tratamiento empírico de la bacteriemia estafilocócica debe iniciarse con vancomicina o daptomicina, dos antibióticos de amplio espectro que son efectivos frente a Staphylococcus aureus, hasta que se obtengan los resultados de los estudios de susceptibilidad. La vancomicina se administra en dosis intravenosas de 15–20 mg/kg cada 8–12 horas, ajustando la dosificación para alcanzar un nivel mínimo de 15–20 microgramos por mililitro en el momento del valle de concentración, lo que asegura una eficacia terapéutica adecuada. Alternativamente, la daptomicina se administra en dosis de 6 mg/kg al día, por vía intravenosa. Esta terapia empírica es crucial, ya que la bacteriemia por S. aureus puede ser una condición grave que progresa rápidamente si no se maneja adecuadamente desde el inicio.
En el caso de que el aislamiento de S. aureus sea sensible a meticilina, el tratamiento debe ser ajustado para usar antibióticos que sean específicamente dirigidos contra esta cepa, como la cefazolina, que se administra a una dosis de 2 g intravenosos cada 8 horas, o los antibióticos nafcillina o oxacilina, que se administran en dosis de 2 g intravenosos cada 4 horas. Aunque todos estos antibióticos son eficaces contra S. aureus, la cefazolina ha mostrado ser tan efectiva como la nafcillina o la oxacilina y se asocia con menos efectos adversos, lo que la convierte en una opción preferida en muchos casos.
Cuando se trata de infecciones causadas por S. aureus resistente a meticilina, el tratamiento debe mantenerse con vancomicina, ajustando su dosificación para alcanzar los niveles de concentración adecuados. La daptomicina también es una opción aprobada por la FDA, con dosis recomendadas de 6–10 mg/kg al día, aunque esta opción está contraindicada en pacientes que requieran tratamiento para neumonía estafilocócica concomitante, ya que el surfactante pulmonar inactiva la daptomicina en los pulmones. La adición de rifamicinas al tratamiento estándar no ha mostrado ser beneficiosa a menos que haya material protésico implantado, y de hecho, se ha asociado con un aumento en los eventos adversos durante el tratamiento.
La duración del tratamiento antibiótico para la bacteriemia por S. aureus varía, pero generalmente es de 4 a 6 semanas. Sin embargo, en pacientes con infecciones no complicadas, el tratamiento puede completarse en un período de 14 días. Para que una bacteriemia se considere no complicada, el paciente debe cumplir con varios criterios clave: (1) debe haberse excluido la endocarditis infecciosa, (2) no debe haber prótesis implantadas, (3) los cultivos de sangre de seguimiento, tomados de 2 a 4 días después del set inicial, deben ser estériles, (4) el paciente debe experimentar resolución de fiebre en las primeras 72 horas tras el inicio de la terapia antibiótica efectiva y (5) no debe haber signos de infección metastásica durante el examen clínico. En presencia de catéteres venosos centrales al momento del diagnóstico, estos deben ser retirados para evitar complicaciones adicionales.
Los fracasos en el tratamiento con vancomicina son relativamente comunes, especialmente en casos de bacteriemia complicada o en infecciones que involucran materiales extraños, como prótesis o catéteres. Por esta razón, se ha demostrado que los resultados mejoran cuando se consulta con un especialista en enfermedades infecciosas, lo cual es altamente recomendable en todos los casos de bacteriemia por S. aureus. Este enfoque especializado permite una evaluación más detallada de la infección y la implementación de estrategias terapéuticas personalizadas, lo que puede mejorar significativamente el pronóstico de los pacientes afectados.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Holland TL et al. Rifampicin for Staphylococcus aureus bacteraemia: give it ARREST. Lancet. 2018;391:634. [PMID: 29249277]
- Li J et al. β-Lactam therapy for methicillin-susceptible Staphylococcus aureus bacteremia: a comparative review of cefazolin versus antistaphylococcal penicillins. Pharmacotherapy. 2017;37:346. [PMID: 28035690]
- Tong SYC et al. Effect of vancomycin or daptomycin with vs without an antistaphylococcal β-lactam on mortality, bacteremia, relapse, or treatment failure in patients with MRSA bacteremia: a randomized clinical trial. JAMA. 2020;323:527. [PMID: 32044943]
