La anemia asociada a la enfermedad renal crónica es una complicación común y significativa que afecta a un porcentaje considerable de pacientes, especialmente a medida que la enfermedad progresa hacia las etapas 3b y 4. La causa principal de la anemia en este contexto es la disminución de la producción de eritropoyetina, una hormona crucial para la estimulación de la producción de glóbulos rojos en la médula ósea. Esta deficiencia de eritropoyetina en pacientes con enfermedad renal crónica resulta en una incapacidad del organismo para generar suficientes glóbulos rojos, lo que lleva a un estado anémico.
El diagnóstico y manejo de la anemia en pacientes con enfermedad renal crónica requieren un enfoque integral y detallado, comenzando por la evaluación de la capacidad de la médula ósea para responder a la eritropoyetina. Esto implica la realización de varias pruebas diagnósticas iniciales. Entre estas, se incluyen los análisis de función tiroidea, niveles de vitamina B12 en suero, recuento de reticulocitos, y un análisis de las reservas de hierro en el cuerpo, que incluye la medición de ferritina y la saturación de hierro. Estos exámenes son fundamentales para identificar si existen otras causas subyacentes de anemia que puedan interferir con el tratamiento de la enfermedad renal crónica.
Un factor adicional que contribuye a la anemia en la enfermedad renal crónica es la elevada concentración de hepcidina, una proteína que juega un papel central en la regulación del hierro en el cuerpo. En condiciones normales, la hepcidina regula la absorción de hierro a nivel gastrointestinal y la movilización del hierro almacenado en los tejidos. Sin embargo, en los pacientes con enfermedad renal crónica, los niveles elevados de hepcidina inhiben tanto la absorción intestinal de hierro como su liberación desde los depósitos corporales, lo que da lugar a una deficiencia funcional de hierro, también conocida como «anemia de enfermedad crónica». Este fenómeno explica la dificultad para corregir la anemia en estos pacientes, incluso cuando los niveles de hierro en el cuerpo son aparentemente adecuados.
Para el tratamiento de la anemia en pacientes con enfermedad renal crónica, las guías clínicas recomiendan la administración de suplementos de hierro si los niveles de ferritina sérica están por debajo de 200 nanogramos por mililitro o si la saturación de hierro es inferior al 20%. La terapia con hierro generalmente se omite si la ferritina sérica es superior a 700 nanogramos por mililitro, incluso si la saturación de hierro es baja, ya que niveles elevados de ferritina sugieren la presencia de inflamación o una respuesta de fase aguda, lo que podría empeorar la condición.
En cuanto a las opciones terapéuticas, el tratamiento inicial suele incluir hierro oral, en forma de sulfato ferroso, gluconato ferroso o fumarato ferroso, a una dosis de 325 miligramos una vez al día. Sin embargo, es importante tener en cuenta que las dosis más altas de hierro pueden aumentar los niveles de hepcidina, lo que podría contrarrestar los efectos del tratamiento. Si el paciente no responde al tratamiento con hierro oral debido a problemas de absorción gastrointestinal o intolerancia, se puede considerar la administración de hierro intravenoso, como el hierro sucroso o gluconato ferroso. Este enfoque es útil para garantizar la disponibilidad adecuada de hierro para la producción de glóbulos rojos, especialmente en aquellos pacientes con enfermedad renal crónica avanzada que requieren una corrección efectiva de la anemia.
Los agentes estimulantes de la eritropoyesis son medicamentos utilizados para tratar la anemia asociada a la enfermedad renal crónica cuando se han excluido otras causas tratables. La anemia en estos pacientes se debe, en gran parte, a la disminución de la producción de eritropoyetina, una hormona crucial en la estimulación de la producción de glóbulos rojos en la médula ósea. La terapia con agentes estimulantes de la eritropoyesis (como la eritropoyetina recombinante alfa o beta y la darbepoetina) se utiliza para sustituir esta deficiencia hormonal y estimular la producción de glóbulos rojos, mejorando así los niveles de hemoglobina en sangre.
El inicio del tratamiento con un agente estimulante de la eritropoyesis se considera generalmente cuando los valores de hemoglobina se encuentran entre 9 y 10 gramos por decilitro. Las dosis iniciales típicas de estos agentes son de 50 a 100 unidades por kilogramo de peso corporal de eritropoyetina alfa administradas una o dos veces por semana, 0.45 microgramos por kilogramo de darbepoetina administrados cada 2 a 4 semanas, o 60 a 100 microgramos de eritropoyetina beta administrados también cada 2 a 4 semanas. Estos medicamentos pueden ser administrados por vía intravenosa, lo que es particularmente común en pacientes que reciben hemodiálisis, o por vía subcutánea. La administración subcutánea de eritropoyetina alfa es aproximadamente un 30% más eficaz que la vía intravenosa, lo que ofrece una opción más eficiente para ciertos pacientes.
El tratamiento con estos agentes debe ser cuidadosamente ajustado para mantener los niveles de hemoglobina en un rango óptimo, generalmente entre 10 y 11 gramos por decilitro, ya que estudios han mostrado que un objetivo más alto de hemoglobina puede aumentar el riesgo de eventos adversos, como accidentes cerebrovasculares y otros eventos cardiovasculares. Además, al ajustar las dosis de estos medicamentos, los niveles de hemoglobina no deben aumentar más de 1 gramo por decilitro cada 3 a 4 semanas para evitar efectos secundarios no deseados. Otros posibles efectos adversos del uso de agentes estimulantes de la eritropoyetesis incluyen la exacerbación de la hipertensión y la aceleración del crecimiento de malignidades subyacentes, lo que requiere una vigilancia cuidadosa durante el tratamiento.
La coagulopatía, que es otro problema relevante en pacientes con enfermedad renal crónica, la diatesis hemorrágica o tendencia a sangrar puede ocurrir en las etapas 4 y 5 de la enfermedad debido a disfunción plaquetaria o anemia severa. El tratamiento de la diatesis hemorrágica solo es necesario en pacientes sintomáticos. Elevar los niveles de hemoglobina a valores entre 9 y 10 gramos por decilitro puede reducir el riesgo de hemorragias al mejorar la formación de coágulos. En algunos casos, el tratamiento con desmopresina, administrada intravenosamente en una dosis de 25 microgramos cada 8 a 12 horas durante dos dosis, puede ser efectivo para tratar la disfunción plaquetaria. Sin embargo, esta es una solución de corta duración y debe ser utilizada especialmente en preparación para procedimientos quirúrgicos o biopsias renales. Un posible efecto adverso de este tratamiento es la hiponatremia, que debe ser vigilada.
Por último, es importante señalar que la diálisis mejora la función plaquetaria en pacientes con uremia, lo que puede ayudar a reducir el riesgo de sangrados en estos pacientes con enfermedad renal crónica avanzada.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Babitt JL et al. Controversies in optimal anemia management: conclusions from a Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) conference. Kidney Int. 2021;99:1280. [PMID: 33839163]
- Ku E et al. Novel anemia therapies in chronic kidney disease: conclusions from a Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) controversies conference. Kidney Int. 2023;104:655. [PMID: 37236424]
