La reducción de los niveles de colesterol en hombres sanos de mediana edad que no presentan enfermedad coronaria diagnosticada clínicamente —una estrategia conocida como prevención primaria— se asocia con una disminución del riesgo cardiovascular que es directamente proporcional a la magnitud de la reducción del colesterol de lipoproteínas de baja densidad, también conocido como colesterol LDL. Este tipo de colesterol es uno de los principales contribuyentes al desarrollo de la aterosclerosis, un proceso inflamatorio crónico que lleva a la acumulación de placas lipídicas en las paredes de las arterias.
Numerosos estudios clínicos han demostrado que al reducir los niveles de colesterol LDL, se atenúa de forma significativa el riesgo de eventos cardiovasculares mayores, incluso en personas sin antecedentes previos de enfermedad coronaria. Esta relación proporcional entre la reducción del colesterol LDL y la disminución del riesgo cardiovascular sugiere un mecanismo causal: cuanto mayor es la reducción del colesterol LDL, mayor es el beneficio clínico observado.
En los adultos tratados con agentes hipolipemiantes, como las estatinas, se han documentado reducciones clínicamente relevantes en las tasas de infarto agudo de miocardio, aparición de nuevos casos de angina de pecho, y necesidad de procedimientos de revascularización coronaria, como el injerto de derivación de la arteria coronaria o la angioplastia con colocación de stent. Además, la intervención sobre los niveles de colesterol LDL se ha asociado con una menor incidencia de enfermedad arterial periférica, así como una reducción del riesgo de accidente cerebrovascular.
Estos beneficios no solo se reflejan en una menor morbilidad, sino también en una mejora de la calidad de vida y una potencial prolongación de la esperanza de vida en poblaciones que, aunque inicialmente asintomáticas, se encuentran en riesgo de desarrollar complicaciones cardiovasculares. Por lo tanto, la intervención temprana sobre los niveles de colesterol LDL en hombres sanos de mediana edad constituye una estrategia eficaz y científicamente respaldada para la prevención primaria de las enfermedades cardiovasculares.
En los estudios de prevención secundaria realizados entre pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida, los beneficios de la reducción del colesterol en términos de mortalidad son mucho más evidentes. Los ensayos clínicos importantes que han utilizado estatinas, por ejemplo, han demostrado reducciones significativas en los eventos cardiovasculares, las muertes cardiovasculares y la mortalidad por todas las causas, tanto en hombres como en mujeres con enfermedad arterial coronaria.
La reducción agresiva del colesterol mediante el uso de estos agentes farmacológicos provoca la regresión de las placas ateroscleróticas en algunos pacientes, lo que implica una mejora en la salud vascular. Además, se ha demostrado que ralentiza la progresión de la aterosclerosis en injertos de vena safena utilizados en bypass coronarios y puede incluso inducir la reversión de la aterosclerosis en las arterias carótidas. Estos resultados subrayan la eficacia de los tratamientos que reducen los niveles de colesterol, especialmente cuando se utilizan estatinas y otros fármacos que afectan directamente los niveles de lipoproteínas de baja densidad, el colesterol LDL, o sus receptores.
Por otro lado, los resultados obtenidos con otras clases de medicamentos, especialmente aquellos que tienen un efecto limitado sobre el colesterol LDL o sobre los receptores de LDL, han mostrado una eficacia menos consistente. Esto sugiere que la efectividad de la reducción del colesterol depende en gran medida del tipo de fármaco utilizado y del mecanismo por el cual este actúa, lo que implica que no todos los tratamientos para reducir el colesterol producen los mismos resultados clínicos.
La diferencia en los beneficios absolutos de reducción de eventos entre los estudios de prevención primaria y secundaria destaca un aspecto crítico en el enfoque clínico del tratamiento para reducir el colesterol. Los beneficios netos de la reducción del colesterol dependen no solo del riesgo subyacente de enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD, por sus siglas en inglés), sino también de los riesgos competitivos de otras enfermedades presentes en el paciente. En pacientes de mediana edad con aterosclerosis y niveles elevados de colesterol, las tasas de morbilidad y mortalidad son altas, lo que hace que las medidas para reducir el riesgo relacionado con el colesterol tengan una mayor probabilidad de proporcionar un beneficio neto robusto y significativo.
Sin embargo, en pacientes de mayor edad con poca aterosclerosis y niveles de colesterol más bajos, es posible que no se observe un beneficio clínico neto significativo de la reducción del colesterol. Esto se debe a que, en estos casos, los riesgos generales de enfermedades cardiovasculares y otros factores de riesgo son menores, lo que hace que los efectos del tratamiento sean menos pronunciados y, en algunos casos, no lo suficientemente relevantes como para justificar el uso agresivo de medicamentos para reducir el colesterol.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Grinspoon SK et al; REPRIEVE Investigators. Pitavastatin to prevent cardiovascular disease in HIV infection. N Engl J Med. 2023;389:687. [PMID: 37486775]
