Las fracciones lipídicas en el suero sanguíneo desempeñan un papel fundamental en la fisiopatología de la enfermedad coronaria. El colesterol plasmático total se transporta principalmente a través de tres tipos de lipoproteínas: lipoproteínas de muy baja densidad, lipoproteínas de baja densidad y lipoproteínas de alta densidad. Estas se conocen comúnmente como VLDL, LDL y HDL, respectivamente. Cada una de estas fracciones lipídicas tiene funciones y comportamientos distintos en el organismo, y su balance cuantitativo se asocia directamente con el riesgo de desarrollar aterosclerosis y, por ende, enfermedad coronaria.
El colesterol total presente en la sangre se compone de la suma del colesterol transportado por estas tres lipoproteínas: colesterol total = colesterol HDL + colesterol VLDL + colesterol LDL. Para estimar la concentración de colesterol asociado a lipoproteínas de baja densidad, tradicionalmente se ha utilizado la fórmula de Friedewald. Esta ecuación asume que la concentración de colesterol LDL puede calcularse restando el colesterol HDL y un estimado del colesterol VLDL del colesterol total. El componente VLDL, a su vez, se estima dividiendo la concentración de triglicéridos entre 5 (cuando se utilizan unidades en miligramos por decilitro), o entre 2.2 (cuando se utilizan unidades del Sistema Internacional, milimoles por litro). La fórmula queda expresada así:
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En unidades convencionales:
Colesterol LDL = Colesterol total – Colesterol HDL – (Triglicéridos / 5) -
En unidades del Sistema Internacional:
Colesterol LDL = Colesterol total – Colesterol HDL – (Triglicéridos / 2.2)
Sin embargo, investigaciones más recientes han cuestionado la validez de varios de los supuestos sobre los que se basa la fórmula de Friedewald. Uno de los principales puntos de crítica es la suposición de que el colesterol contenido en las lipoproteínas de muy baja densidad puede estimarse de manera uniforme como triglicéridos divididos por 5. Esta relación pierde precisión especialmente en condiciones metabólicas alteradas, como cuando la concentración de triglicéridos supera los 150 miligramos por decilitro o cuando el colesterol LDL es inferior a 70 miligramos por decilitro. En estas circunstancias, la fórmula de Friedewald tiende a subestimar la verdadera concentración de colesterol LDL.
Para mejorar la exactitud en la estimación del colesterol LDL, muchos laboratorios clínicos han adoptado una alternativa más precisa: la fórmula de Martin-Hopkins. Esta ecuación emplea un factor de corrección variable para calcular la fracción de colesterol VLDL a partir de los triglicéridos, en lugar de utilizar una constante fija como en la fórmula tradicional. Gracias a esta flexibilidad, la ecuación de Martin-Hopkins permite una estimación más precisa del colesterol LDL, especialmente en muestras no obtenidas en ayunas y en pacientes con hipertrigliceridemia o niveles bajos de colesterol LDL.
En los últimos años, el colesterol no asociado a lipoproteínas de alta densidad, conocido como colesterol no–HDL, ha cobrado creciente reconocimiento como un marcador integral de las partículas lipídicas aterogénicas que contienen apolipoproteína B. Estas partículas incluyen no solo a las lipoproteínas de baja densidad, sino también a las de muy baja densidad, las lipoproteínas intermedias, las remanentes y otras subfracciones potencialmente aterogénicas. Todas ellas comparten la característica de portar una molécula de apolipoproteína B en su superficie, lo que les confiere la capacidad de penetrar la pared arterial, favorecer la retención de lípidos en el espacio subendotelial y participar directamente en la génesis y progresión de la aterosclerosis.
El colesterol no–HDL se calcula de forma sencilla restando el colesterol asociado a lipoproteínas de alta densidad (colesterol HDL) del colesterol total. Es decir:
Colesterol no–HDL = Colesterol total – Colesterol HDL
Este parámetro presenta múltiples ventajas clínicas. En primer lugar, no requiere técnicas sofisticadas ni cálculos indirectos complejos, ya que se obtiene directamente a partir de valores ya disponibles en un perfil lipídico estándar. En segundo lugar, su medición no depende del estado de ayuno del paciente, lo que lo convierte en una herramienta práctica para la evaluación del riesgo cardiovascular en contextos clínicos diversos. En comparación con el colesterol LDL, el colesterol no–HDL ha demostrado ser un predictor más sólido del riesgo cardiovascular, particularmente en pacientes con hipertrigliceridemia, síndrome metabólico, diabetes mellitus o enfermedad renal crónica.
Además de las partículas clásicas que contribuyen al riesgo aterogénico, una subfracción específica del colesterol LDL ha cobrado particular importancia: la lipoproteína(a). Esta lipoproteína, que contiene una molécula de apolipoproteína B unida covalentemente a una apolipoproteína(a), presenta una estructura única que le confiere propiedades proaterogénicas, protrombóticas y proinflamatorias. A diferencia de otros lípidos plasmáticos, la concentración de lipoproteína(a) está determinada en gran medida por factores genéticos y se mantiene relativamente constante a lo largo de la vida del individuo.
La medición puntual de la lipoproteína(a) resulta útil en ciertos contextos clínicos específicos. Está indicada en pacientes con antecedentes familiares marcados de enfermedad cardiovascular prematura, manifestaciones clínicas de aterosclerosis en edades tempranas o diagnóstico de hipercolesterolemia familiar. Se recomienda la realización de estudios en cascada en familiares de primer grado de pacientes con hipercolesterolemia grave, incluyendo aquellos con niveles elevados de lipoproteína(a). Se considera que los valores superiores a 50 miligramos por decilitro o a 100 nanomoles por litro son elevados, y los valores extremadamente altos (mayores a 180 miligramos por decilitro o 430 nanomoles por litro) confieren un riesgo cardiovascular significativamente aumentado.
En este contexto, las guías publicadas en 2019 por la Sociedad Europea de Cardiología y la Sociedad Europea de Aterosclerosis recomiendan la medición única de lipoproteína(a) en todos los adultos con el fin de identificar a aquellos individuos con concentraciones muy elevadas, que podrían beneficiarse de un enfoque terapéutico más intensivo.
Actualmente, se están evaluando terapias específicas dirigidas contra la lipoproteína(a). Un ejemplo destacado es el pelacarsen, un oligonucleótido antisentido diseñado para inhibir la síntesis hepática de apolipoproteína(a). Esta molécula ha demostrado reducir los niveles de lipoproteína(a) en casi un 80% en estudios preliminares.
Todo lo anterior plantea la necesidad de reconsiderar los límites que históricamente se han utilizado para definir «valores normales» de colesterol en adultos. Desde una perspectiva evolutiva, nuestros ancestros preagrícolas presentaban concentraciones de colesterol LDL considerablemente más bajas, en el rango de 30 a 50 miligramos por decilitro. Esto contrasta con los valores actuales, los cuales están ampliamente influenciados por factores ambientales, dietéticos y del estilo de vida moderno. A pesar de esta discrepancia, no existe evidencia científica que sugiera que niveles muy bajos de colesterol LDL en adultos sean perjudiciales. De hecho, no se ha demostrado asociación entre concentraciones extremadamente bajas de colesterol LDL y efectos adversos como deterioro cognitivo u otros eventos clínicamente relevantes.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Reyes-Soffer G et al. Lipoprotein(a): a genetically determined, causal, and prevalent risk factor for atherosclerotic cardiovascular disease: a Scientific Statement from the American Heart Association. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2022;42:e48. [PMID: 34647487]
- Sampson M et al. A new equation for calculation of low-density lipoprotein cholesterol in patients with normolipidemia and/ or hypertriglyceridemia. JAMA Cardiol. 2020;5:540. [PMID: 32101259]
- Wilson PWF et al. Lipid measurements in the management of cardiovascular diseases: practical recommendations. A scientific statement from the National Lipid Association writing group. J Clin Lipidol. 2021;15:629. [PMID: 34802986]
