El virus de Epstein-Barr (EBV, por sus siglas en inglés) es un miembro de la familia de los herpesvirus humanos y está implicado en una amplia gama de enfermedades malignas, particularmente neoplasias hematológicas y ciertos carcinomas epiteliales. Su capacidad para establecer una infección latente en linfocitos B, así como su potencial oncogénico, han sido ampliamente documentados. A continuación se describe detalladamente la asociación de EBV con diferentes condiciones oncológicas, tomando en cuenta los factores de riesgo, los marcadores diagnósticos y las características clínicas y epidemiológicas que determinan su comportamiento patológico.
El EBV se ha relacionado con diversas neoplasias, siendo especialmente notoria su participación en el linfoma de Burkitt endémico (también conocido como linfoma de Burkitt africano) y en el carcinoma nasofaríngeo. En más del noventa por ciento de los casos de linfoma de Burkitt endémico se detectan antígenos virales del EBV, lo que refuerza la hipótesis de un rol etiológico directo del virus. Esta forma de linfoma es más prevalente en regiones de África donde la malaria es endémica. La coinfección con Plasmodium falciparum, agente causante de la malaria, puede suprimir de manera transitoria la inmunidad celular del hospedador, lo que facilita la proliferación descontrolada de linfocitos B infectados por EBV. De esta forma, la malaria actúa como un cofactor que disminuye la resistencia del sistema inmune frente a la infección por EBV y promueve el desarrollo de la neoplasia.
En el caso del carcinoma nasofaríngeo, se ha evidenciado la presencia de antígenos del EBV en la mayoría de los tumores, especialmente en poblaciones del sudeste asiático donde esta neoplasia es endémica. El carcinoma nasofaríngeo presenta una fuerte asociación con niveles elevados de anticuerpos contra antígenos del EBV, particularmente el antígeno de la cápside viral tipo inmunoglobulina A (VCA-IgA) y anticuerpos contra desoxirribonucleasa (DNasa). La detección de VCA-IgA en sangre periférica se considera un marcador sensible y específico para el diagnóstico temprano de carcinoma nasofaríngeo en zonas de alta incidencia. Además, existen factores ambientales que incrementan el riesgo de esta enfermedad, como el consumo crónico y elevado de tabaco, que puede favorecer el proceso oncogénico al inducir inflamación crónica y mutaciones en células epiteliales susceptibles.
En el contexto del linfoma de Hodgkin, la seropositividad para EBV también es común, especialmente en países en desarrollo y en pacientes infectados por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH). Esta asociación es particularmente fuerte cuando la histopatología del linfoma revela un patrón de celularidad mixta, y cuando la enfermedad se presenta en edades extremas: niños menores de diez años y adultos mayores de cuarenta y cinco. En estos casos, la presencia de EBV se asocia con una evolución clínica más desfavorable en las etapas tempranas del linfoma, probablemente debido a una mayor agresividad del clon tumoral inducido por la infección viral.
La edad constituye un determinante clave en la relación entre el EBV y el tipo de tumor que se desarrolla. Las infecciones crónicas activas por EBV, en las que el virus permanece en un estado replicativo persistente y patológico, pueden originar linfomas de células T y linfocitos asesinos naturales (natural killer, NK), los cuales se manifiestan con mayor frecuencia durante la infancia. Por el contrario, en personas de edad avanzada, donde la inmunidad adaptativa se encuentra deteriorada por el envejecimiento, se observa una mayor incidencia de linfomas periféricos de células T y linfomas difusos de células B grandes, ambos con una fuerte asociación con la presencia del virus en las células tumorales.
El EBV también se ha implicado en la génesis de tumores poco comunes como los leiomiomas en niños con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), y en linfomas nasales de células T. Estos hallazgos refuerzan la idea de que el EBV puede inducir oncogénesis no solo en células hematológicas, sino también en otros linajes celulares, especialmente en contextos de inmunosupresión severa.
La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para la detección de ADN del virus de Epstein-Barr (EBV) es una herramienta diagnóstica valiosa en la evaluación de malignidades asociadas con este virus, particularmente en aquellos casos en los que se sospecha un linfoma relacionado con EBV. La PCR es especialmente útil para detectar la presencia de ADN viral en líquidos corporales, como el líquido cefalorraquídeo (LCR), lo que resulta en una sensibilidad del 90% y una especificidad cercana al 100% en el diagnóstico de linfoma primario del sistema nervioso central (SNC) en pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). Esta alta precisión en la detección permite a los clínicos realizar diagnósticos más certeros y tomar decisiones terapéuticas más informadas en casos de linfoma asociado a EBV.
El tratamiento de los cánceres relacionados con EBV, como los linfomas, suele ser similar al tratamiento de linfomas no relacionados con el virus, y generalmente incluye quimioterapia y radioterapia. Sin embargo, es fundamental que los pacientes con cánceres EBV-positivos reciban un enfoque terapéutico individualizado, que considere la reducción de la inmunosupresión siempre que sea posible, ya que la inmunosupresión exacerba la replicación del virus y favorece la progresión de las malignidades asociadas. Además, se encuentran en investigación terapias dirigidas específicamente contra el EBV, las cuales podrían ofrecer un enfoque más focalizado y menos tóxico que las terapias convencionales.
Uno de los aspectos críticos en la patogenia de las infecciones por EBV es su capacidad para generar infecciones primarias y reactivadas en individuos con inmunidad celular comprometida, incluidos los pacientes que han recibido un trasplante de órganos. En estos individuos, la infección crónica por EBV puede asociarse con alteraciones en la respuesta inmune celular, como una frecuencia baja de células T CD8+ específicas para EBV. Esta deficiencia en la respuesta inmune es un factor clave en el desarrollo de diversas condiciones patológicas, como el síndrome linfoproliferativo ligado al cromosoma X (enfermedad de Duncan), la granulomatosis linfomatoide, y un trastorno fatal de linfoproliferación de células T en niños.
La infección o reactivación de EBV en el contexto del trasplante de órganos es una preocupación significativa, ya que puede llevar al desarrollo de trastornos linfoproliferativos postrasplante (PTLD, por sus siglas en inglés). Este tipo de trastorno es particularmente frecuente en pacientes que reciben un órgano de un donante EBV-positivo, mientras que el receptor es EBV-negativo. Aunque los factores de riesgo para el PTLD temprano (menos de un año después del trasplante) y tardío (más de un año después del trasplante) siguen siendo objeto de debate, se sabe que la presencia de EBV es un factor crucial en su desarrollo, particularmente en niños. Sin embargo, el estado serológico de EBV en el receptor no se asocia de manera significativa con la supervivencia global de los pacientes con PTLD, lo que sugiere que otros factores inmunológicos y clínicos juegan un papel importante en el pronóstico.
El monitoreo de la carga viral de EBV y la expresión de CD30 se han identificado como marcadores pronósticos clave para los pacientes con PTLD de alto riesgo. Estos parámetros permiten a los clínicos evaluar la evolución de la enfermedad y ajustar las intervenciones terapéuticas en consecuencia. En cuanto a la prevención del PTLD, el papel de la profilaxis antiviral sigue siendo incierto. Aunque algunos enfoques antivirales pueden reducir la replicación del virus, no hay consenso sobre su eficacia para prevenir el desarrollo de PTLD en todos los pacientes trasplantados.
Las directrices de la Sociedad Americana de Trasplante para la Práctica de Enfermedades Infecciosas, publicadas en 2019, destacan la importancia de reducir la inmunosupresión iatrogénica como medida primaria para prevenir el PTLD, pero también reconocen que terapias como el rituximab (un anticuerpo monoclonal dirigido contra el antígeno CD20) y la quimioterapia citotóxica son útiles en el tratamiento de estados linfoproliferativos EBV-positivos, especialmente aquellos que expresan CD20. Estos enfoques terapéuticos, aunque efectivos, deben ser administrados con cautela, dada la fragilidad del sistema inmunológico de los pacientes postrasplante.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Kerr JR. Epstein-Barr virus (EBV) reactivation and therapeutic inhibitors. J Clin Pathol. 2019;72:651. [PMID: 31315893]
- Stocker N et al. Pre-emptive rituximab treatment for EpsteinBarr virus reactivation after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation is a worthwhile strategy in high-risk recipients: a comparative study for immune recovery and clinical outcomes. Bone Marrow Transplant. 2020;55:586. [PMID: 31562397]
- Yoon SE et al. A phase II study of ibrutinib in combination with rituximab-cyclophosphamide-doxorubicin hydrochloridevincristine sulfate-prednisone therapy in Epstein-Barr viruspositive, diffuse large B cell lymphoma (54179060LYM2003: IVORY study): results of the final analysis. Ann Hematol. 2020;99:1283. [PMID: 32333154]
