La mayoría de las infecciones por citomegalovirus son asintomáticas, lo que significa que no provocan síntomas evidentes en la mayoría de las personas infectadas. Después de una infección primaria, el virus persiste en un estado latente en diversas células del cuerpo humano, lo que contribuye a que no se desarrollen síntomas. La seroprevalencia del citomegalovirus en adultos de países de altos ingresos es aproximadamente del 60 al 80%, pero esta cifra es considerablemente más alta en países de ingresos bajos y medianos. Esto se debe a factores relacionados con la transmisión del virus y las condiciones de vida en estas regiones. El virus puede aislarse de una variedad de tejidos en condiciones no patógenas, lo que indica que muchas personas pueden estar infectadas sin que esto cause un daño significativo a su salud.
La transmisión del citomegalovirus ocurre a través de varias vías, como el contacto sexual, la lactancia materna, productos sanguíneos o trasplantes de órganos. Además, el virus puede transmitirse de persona a persona, como ocurre en guarderías o centros de cuidado infantil, y también puede ser una infección congénita, transmitida de la madre al feto durante el embarazo.
Las infecciones por citomegalovirus pueden desencadenar enfermedades graves principalmente en personas inmunocomprometidas, como aquellos que han recibido un trasplante de órganos, las personas con VIH avanzado o quienes padecen enfermedades autoinmunes como la enfermedad inflamatoria intestinal (EII). Existen tres síndromes clínicos reconocidos en relación con el citomegalovirus: (1) la enfermedad perinatal y la enfermedad por inclusión de CMV, (2) las enfermedades en personas inmunocompetentes, y (3) las enfermedades en personas inmunocomprometidas.
La infección congénita por citomegalovirus es la infección congénita más común en países de altos ingresos, afectando aproximadamente al 0,6% de los nacimientos vivos, aunque la tasa es más alta en áreas subdesarrolladas y entre grupos socioeconómicos bajos. La transmisión del virus de la madre al feto es mucho más alta en el caso de las madres con una infección primaria que en aquellas que experimentan una reactivación del virus, con tasas de transmisión que varían entre el 40% en el caso de infecciones primarias y entre el 0,2% y el 1,8% en infecciones por reactivación. Aproximadamente el 10% de los recién nacidos infectados presentarán síntomas, y en esos casos la enfermedad se conoce como la enfermedad por inclusión de CMV, una condición grave que puede causar daño a diversos órganos en el bebé.
En individuos inmunocompetentes, la infección aguda por citomegalovirus es la causa más común del síndrome similar a la mononucleosis, pero con la particularidad de presentar anticuerpos heterófilos negativos. Este síndrome se caracteriza por síntomas como fiebre, dolor de garganta y linfadenopatía, que son comunes en las infecciones por mononucleosis, pero la diferencia clave radica en la ausencia de estos anticuerpos específicos que son típicos de la mononucleosis infecciosa causada por el virus de Epstein-Barr.
En adultos inmunocompetentes gravemente enfermos, la reactivación del citomegalovirus está asociada con una hospitalización prolongada y un riesgo aumentado de muerte. Esto sugiere que, aunque el sistema inmunológico de estas personas no está comprometido de manera crónica, la reactivación del virus en situaciones de estrés físico extremo o enfermedad grave puede generar complicaciones severas. En estos pacientes, el citomegalovirus puede diseminarse ampliamente, afectando varios órganos y sistemas, lo que lleva a una variedad de manifestaciones clínicas que dependen de la gravedad y localización de la diseminación viral.
En pacientes con sistemas inmunitarios comprometidos, como los receptores de trasplantes de órganos sólidos o de médula ósea, el riesgo de enfermedad grave por reactivación del citomegalovirus es significativamente mayor. Esta reactivación es especialmente peligrosa durante el primer año después del trasplante, con un riesgo particularmente elevado en los primeros 100 días posteriores al trasplante. Además, la presencia de enfermedad injerto contra huésped (en inglés, graft-versus-host disease) aumenta aún más el riesgo de reactivación y enfermedad por citomegalovirus, dado que la alteración en el sistema inmunológico favorece la replicación del virus.
En los pacientes trasplantados de órganos sólidos, el riesgo de enfermedad por citomegalovirus se incrementa cuando el donante es seropositivo para citomegalovirus (es decir, ha sido previamente infectado) y el receptor es seronegativo (es decir, no ha tenido contacto previo con el virus). En cambio, en los pacientes que reciben un trasplante de médula ósea, el riesgo más alto de reactivación y enfermedad por citomegalovirus se presenta cuando el donante es seronegativo y el receptor es seropositivo, ya que el sistema inmunológico del receptor ya está sensibilizado al virus. Dependiendo del estado serológico tanto del donante como del receptor, la presentación clínica de la enfermedad puede manifestarse como una infección primaria (en el caso de un receptor seronegativo) o una reactivación del virus (en el caso de un receptor seropositivo).
El riesgo de enfermedad por citomegalovirus está directamente relacionado con el grado de inmunosupresión que el paciente reciba como parte del tratamiento para evitar el rechazo del injerto. Cuanto mayor es la inmunosupresión, mayor es la probabilidad de que el citomegalovirus se reactive y cause enfermedad clínica. Las manifestaciones de la enfermedad pueden variar dependiendo de la causa subyacente de la inmunosupresión y del tipo de órgano trasplantado, pero en general, el citomegalovirus puede contribuir a la disfunción del órgano trasplantado, lo que a menudo se confunde con los síntomas de rechazo del injerto. Esto hace que el diagnóstico temprano y preciso de la reactivación del citomegalovirus sea crucial para manejar adecuadamente a los pacientes trasplantados y evitar complicaciones graves.
Manifestaciones clínicas
Enfermedad perinatal y enfermedad por inclusión de citomegalovirus
La enfermedad por inclusión de citomegalovirus en recién nacidos infectados se caracteriza por una serie de manifestaciones clínicas graves. Entre los síntomas más comunes se incluyen hepatitis, trombocitopenia (baja cantidad de plaquetas en la sangre), microcefalia (reducción en el tamaño de la cabeza), calcificaciones periventriculares en el sistema nervioso central, retraso mental y discapacidad motora. Estas alteraciones son consecuencias de la invasión viral en diversos tejidos del recién nacido, afectando especialmente al hígado y al cerebro. Uno de los hallazgos más significativos en los neonatos infectados es la pérdida auditiva, que se presenta en más del 50% de los infantes que son sintomáticos al momento del nacimiento. Esto convierte al citomegalovirus en una de las principales causas de pérdida auditiva pediátrica, lo que resalta la importancia de su detección temprana.
Aunque la mayoría de los neonatos infectados por citomegalovirus son asintomáticos al nacer, un porcentaje de ellos desarrollará déficits neurológicos a lo largo de su vida. Estos pueden incluir pérdida auditiva en aproximadamente un 15% de los casos, así como un deterioro cognitivo que afecta entre un 10% y un 20% de los niños. Esta progresión de la enfermedad subraya la necesidad de un seguimiento a largo plazo en los niños nacidos con infección congénita por citomegalovirus, ya que los efectos de la infección pueden no ser evidentes en los primeros meses de vida.
Por otro lado, la infección perinatal adquirida a través de la lactancia materna o de productos sanguíneos generalmente sigue un curso clínico benigno. En estos casos, la mayoría de los niños no desarrollan síntomas graves, y la infección no produce las complicaciones severas observadas en los casos de infección congénita o en aquellos en los que el niño ya es sintomático al nacer. No obstante, la transmisión del virus durante la lactancia o a través de transfusiones de sangre sigue siendo un factor de riesgo que debe considerarse, aunque el pronóstico para los infantes afectados suele ser más favorable en comparación con aquellos con infecciones primarias o reactivadas más graves.
Enfermedad en personas inmunocompetentes
La infección aguda por citomegalovirus en individuos inmunocompetentes se caracteriza por una serie de síntomas clínicos que incluyen fiebre, malestar general, mialgia (dolor muscular), artralgia (dolor articular) y esplenomegalia (aumento del tamaño del bazo). A diferencia de la mononucleosis infecciosa causada por el virus de Epstein-Barr, donde es común la faringitis exudativa y la linfadenopatía cervical, estos síntomas son poco frecuentes en la infección por citomegalovirus. Sin embargo, un hallazgo común es la aparición de erupciones cutáneas, que pueden incluir un exantema maculopapular típico que se presenta después de la exposición al antibiótico ampicilina, lo que puede ser un indicio clínico distintivo. La duración promedio de los síntomas es de entre 7 y 8 semanas, y en la mayoría de los casos, la enfermedad se resuelve espontáneamente sin intervención médica agresiva.
A pesar de que la infección por citomegalovirus en personas inmunocompetentes generalmente sigue un curso benigno, puede haber complicaciones graves. Entre estas complicaciones se incluyen el daño mucoso en el tracto gastrointestinal, encefalitis (inflamación del cerebro), hepatitis severa, trombocitopenia (baja cantidad de plaquetas en sangre, que en ocasiones puede ser refractaria a tratamiento), síndrome de Guillain-Barré, pericarditis (inflamación del saco que rodea el corazón) y miocarditis (inflamación del músculo cardíaco). El síndrome de Guillain-Barré, en particular, se asocia con un riesgo estimado de 0,6 a 2,2 casos por cada 1000 infecciones primarias por citomegalovirus, lo que coloca a esta infección en una frecuencia similar a la observada en las infecciones por Campylobacter jejuni, otro agente conocido por inducir esta complicación neurológica.
Además, un síndrome similar a la mononucleosis por citomegalovirus también puede desarrollarse en personas que han sido sometidas a una esplenectomía (extracción del bazo), incluso varios años después del procedimiento. En estos casos, los pacientes pueden presentar fiebre persistente, linfocitosis (aumento de los linfocitos en sangre) y una respuesta inmunitaria alterada frente al citomegalovirus, con una capacidad reducida para producir anticuerpos IgM específicos contra el virus. Este fenómeno resalta la importancia de monitorear a largo plazo a los pacientes post-esplenectomizados, ya que están en un riesgo mayor de desarrollar infecciones reactivadas o complicaciones asociadas a la disfunción inmunológica.
Enfermedad en personas inmunocomprometidas
Es fundamental diferenciar entre infección por citomegalovirus, que se refiere a la replicación activa del virus, y enfermedad por citomegalovirus, que implica la presencia de síntomas sistémicos o invasión de órganos, evidenciada por diagnóstico patológico. Esta distinción es clave para el manejo adecuado de la enfermedad, especialmente en pacientes inmunocomprometidos, ya que la presentación clínica y las complicaciones pueden ser muy diversas. Los pacientes con infección por VIH, así como aquellos que han recibido trasplantes de órganos sólidos o células madre hematopoyéticas, presentan un amplio espectro de enfermedad que incluye afectaciones oculares, gastrointestinales (como colitis, esofagitis y colecistitis aguda), renales y del sistema nervioso central, entre otras complicaciones.
La viremia por citomegalovirus, evaluada mediante las cargas virales, se ha establecido como un importante predictor de la presencia de la enfermedad, permitiendo identificar a los pacientes en riesgo de desarrollar complicaciones graves. A continuación se describen algunas de las formas clínicas más comunes de la enfermedad por citomegalovirus en pacientes inmunocomprometidos:
Retinitis por citomegalovirus: La retinitis por citomegalovirus es una de las manifestaciones más características de la enfermedad ocular. En un examen de fondo de ojo, se pueden observar lesiones proliferativas neovasculares, conocidas como «retinopatía en forma de pizza». Este tipo de retinopatía se asocia con la progresión de la enfermedad en pacientes inmunocomprometidos, y su manejo es crucial para evitar la pérdida permanente de la visión. La restauración inmune mediante el tratamiento antirretroviral (ART) en pacientes con VIH puede dar lugar a complicaciones adicionales, como vitritis por citomegalovirus y edema macular quístico, lo que requiere un enfoque terapéutico específico.
Enfermedad gastrointestinal y hepatobiliaria por citomegalovirus: En cuanto a las manifestaciones gastrointestinales, la esofagitis por citomegalovirus se presenta con dolor al tragar (odinofagia), mientras que la gastritis puede ocasionalmente causar hemorragias. La enfermedad del intestino delgado puede simular la enfermedad inflamatoria intestinal o presentarse con úlceras o perforaciones. La colitis por citomegalovirus, por su parte, provoca diarrea, hematochezia (presencia de sangre en las heces), dolor abdominal, fiebre y pérdida de peso, y puede confundirse con la enfermedad inflamatoria intestinal. La hepatitis por citomegalovirus es una complicación común en los pacientes que han recibido un trasplante hepático, y su prevalencia parece ser mayor en aquellos con infecciones previas por hepatitis B o hepatitis C, lo que añade complejidad al tratamiento y al pronóstico de estos pacientes.
Enfermedad respiratoria por citomegalovirus: La neumonitis por citomegalovirus se caracteriza por tos, disnea (dificultad para respirar) y producción mínima de esputo. En pacientes inmunocomprometidos, especialmente aquellos con VIH, la neumonía por citomegalovirus puede ser una de las causas más graves de insuficiencia respiratoria. La infección concomitante con Pneumocystis jirovecii, un hongo oportunista, puede complicar aún más el cuadro clínico, presentándose independientemente del estado de VIH del paciente.
Enfermedad neurológica por citomegalovirus: Las manifestaciones neurológicas asociadas con citomegalovirus son diversas e incluyen polirradiculopatía, mielitis transversa, ventriculoencefalitis (que puede sospecharse en presencia de ependimitis) y encefalitis focal. Estas manifestaciones son particularmente prominentes en pacientes con VIH avanzado, donde la encefalitis suele tener un inicio subagudo. Los síntomas neurológicos pueden ser difíciles de diferenciar de otras patologías en este contexto, por lo que un diagnóstico temprano y preciso es esencial para guiar el tratamiento y mejorar el pronóstico del paciente.
Exámenes diagnósticos
Madres y recién nacidos
Durante el embarazo, las personas gestantes deben ser evaluadas para detectar la viremia por citomegalovirus cada tres meses si se encuentra que son seropositivas durante el primer trimestre. Esto se debe a que la infección por citomegalovirus puede tener implicaciones graves para el feto, y el monitoreo regular permite identificar cualquier signo de infección temprana. La enfermedad congénita por citomegalovirus se confirma mediante la presencia del virus en el líquido amniótico o mediante un ensayo de inmunoglobulina M (IgM) realizado en sangre fetal.
Es importante señalar que la amniocentesis, procedimiento utilizado para obtener muestras de líquido amniótico, es menos confiable antes de las 21 semanas de gestación. Esto se debe a que antes de este periodo, el desarrollo renal fetal es insuficiente, lo que limita la excreción de virus en el líquido amniótico. No obstante, la amniocentesis presenta un mayor riesgo cuando se realiza después de las 21 semanas de gestación, por lo que se debe considerar cuidadosamente la relación riesgo-beneficio de este procedimiento en cada caso.
Para el diagnóstico de la infección congénita por citomegalovirus, se emplean diversas técnicas, como los ensayos de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en muestras de sangre seca de los recién nacidos, micro-ELISA, cultivos en viales de concha, o cultivos de orina, saliva o sangre obtenidos durante las primeras tres semanas de vida. Estas metodologías permiten detectar la presencia del virus en el recién nacido y confirmar la infección congénita.
Personas inmunocompetentes
El síndrome agudo similar a la mononucleosis, característico de la infección por citomegalovirus en personas inmunocompetentes, comienza con leucopenia (baja cantidad de glóbulos blancos) en las primeras etapas. A los pocos días, generalmente dentro de la primera semana, se observa una linfocitosis absoluta, es decir, un aumento significativo de linfocitos, y la presencia de linfocitos atípicos, que son células inmunológicas con características morfológicas alteradas. Durante las primeras dos semanas de la enfermedad, es común encontrar alteraciones en las pruebas bioquímicas hepáticas, generalmente alrededor de dos semanas después del inicio de la fiebre, lo que puede sugerir un daño hepático asociado con la infección.
El diagnóstico de la infección aguda por citomegalovirus se puede confirmar mediante diversas pruebas de laboratorio, que incluyen la detección de ADN del citomegalovirus, la identificación de inmunoglobulina M específica (IgM), o un aumento cuádruple en los niveles de inmunoglobulina G (IgG) específica. Estas pruebas serológicas son útiles para apoyar el diagnóstico de una infección aguda y permiten monitorear la respuesta inmunológica frente al virus.
Personas inmunocomprometidas
La retinitis por citomegalovirus es diagnosticada en base a los hallazgos característicos observados en el examen oftalmoscópico. En pacientes con VIH, los resultados negativos para anticuerpos específicos contra el citomegalovirus disminuyen la probabilidad del diagnóstico, pero no lo descartan completamente, dado que es posible la infección en ausencia de respuesta inmunitaria detectable. Las cultivos de virus por sí solos son de poca utilidad para diagnosticar las infecciones por citomegalovirus relacionadas con el SIDA, ya que la excreción viral del citomegalovirus es común en estos pacientes, lo que hace difícil la interpretación de los cultivos convencionales.
Para confirmar una infección del sistema nervioso central (SNC) por citomegalovirus, se debe realizar una detección de ADN viral mediante PCR cuantitativa en el líquido cefalorraquídeo. Esta técnica es fundamental para el diagnóstico de encefalitis y otras manifestaciones neurológicas asociadas con el citomegalovirus.
Además, la detección de citomegalovirus mediante PCR cuantitativa del ADN también se utiliza en pacientes postrasplante para guiar tanto el tratamiento como la prevención de la enfermedad. Los resultados de PCR deben interpretarse siempre en el contexto de los hallazgos clínicos y patológicos, ya que el nivel de ADN viral no necesariamente se correlaciona directamente con la gravedad de la enfermedad. Los niveles de ADN del citomegalovirus están estandarizados internacionalmente, y han reemplazado en muchos contextos las pruebas convencionales de antigenemia por citomegalovirus debido a su mayor precisión. La PCR es sensible para predecir la aparición de enfermedad clínica en estos pacientes, y se recomienda realizar pruebas seriadas de PCR comparando los resultados utilizando el mismo tipo de muestra (por ejemplo, sangre total o plasma).
En cuanto a la neumonía por citomegalovirus, se puede utilizar un ensayo de carga viral en el fluido de lavado broncoalveolar para cuantificar los niveles de ADN del citomegalovirus. Este análisis ayuda a confirmar el diagnóstico de neumonitis por citomegalovirus y se utiliza para guiar las decisiones terapéuticas en pacientes con inmunosupresión. Además, los cultivos rápidos en viales de concha (shell-vial cultures) permiten la detección temprana de antígenos de citomegalovirus mediante anticuerpos fluorescentes en un lapso de 24 a 48 horas, y se demuestran más útiles en el fluido de lavado broncoalveolar que en el monitoreo rutinario de sangre.
En algunos casos, como en la colitis por citomegalovirus, la enfermedad puede ocurrir en ausencia de viremia detectable. Para ayudar en el diagnóstico, se pueden utilizar pruebas como el ensayo ELISPOT específico para citomegalovirus, el cual se emplea en algunos centros para evaluar el riesgo de infección por citomegalovirus, el control de la infección o ambos en pacientes que han recibido un trasplante de células madre hematopoyéticas.
Imágenes y biopsias
En cuanto a las imágenes, los hallazgos en la radiografía de tórax de la neumonitis por citomegalovirus son compatibles con la neumonía intersticial, una característica distintiva de la afectación pulmonar por este virus en individuos inmunocomprometidos.
La biopsia de tejido juega un papel crucial en la confirmación diagnóstica de neumonitis por citomegalovirus y de la enfermedad gastrointestinal por citomegalovirus. El diagnóstico de la colitis por citomegalovirus, por ejemplo, se realiza mediante una biopsia de la mucosa que muestra hallazgos histopatológicos característicos, como inclusiones intranucleares («ojo de búho») e intracitoplasmáticas, las cuales son indicativas de la presencia del virus. En situaciones donde los hallazgos histopatológicos o inmunohistoquímicos no son evidentes, pero se sospecha de colitis por citomegalovirus, se puede recurrir a la PCR de ADN del citomegalovirus para identificar casos adicionales y confirmar el diagnóstico.
Tratamiento
En personas inmunocompetentes, la infección por citomegalovirus suele ser autolimitada y no requiere tratamiento antiviral específico. La mayoría de los casos resuelven espontáneamente sin necesidad de intervención médica, ya que el sistema inmunológico es capaz de controlar la replicación del virus de manera efectiva. Sin embargo, en personas inmunocomprometidas, la infección por citomegalovirus puede progresar hacia una enfermedad clínica significativa, y el tratamiento antiviral es necesario para controlar la replicación viral y prevenir complicaciones graves.
En pacientes inmunocomprometidos, como aquellos con SIDA o los que han recibido un trasplante de órgano sólido, el tratamiento de la enfermedad por citomegalovirus es crucial. En estos casos, la terapia inicial se realiza generalmente con ganciclovir intravenoso, una opción antiviral de primera línea. La dosis recomendada de ganciclovir intravenoso es de 5 mg por kilogramo de peso corporal cada 12 horas, aunque es fundamental ajustar la dosis en función de la función renal del paciente para evitar efectos secundarios tóxicos. El tratamiento se mantiene hasta que se obtienen dos resultados negativos consecutivos en las pruebas de PCR de citomegalovirus, realizadas con una semana de intervalo (generalmente de 14 a 21 días de tratamiento).
En pacientes con enfermedad por citomegalovirus no grave, se puede considerar el uso de valganciclovir oral (900 mg cada 12 horas), que es una alternativa aceptable al ganciclovir intravenoso. Al igual que con el ganciclovir intravenoso, la dosis de valganciclovir debe ajustarse según la función renal del paciente. Esta opción es particularmente útil en situaciones en las que la enfermedad no pone en peligro la vida del paciente, como en las infecciones del tracto gastrointestinal o en algunas formas de retinitis.
La neumonía causada por citomegalovirus en pacientes que han recibido un trasplante de células madre hematopoyéticas requiere un tratamiento aún más agresivo. El protocolo habitual consiste en la administración intravenosa de 5 mg por kilogramo de ganciclovir cada 12 horas durante 21 días, seguido por una dosis diaria de 5 mg por kilogramo durante 3 a 4 semanas adicionales. Además, se suele administrar inmunoglobulina específica para citomegalovirus, generalmente en una dosis de 500 mg por kilogramo, dos veces por semana durante dos semanas, y luego una vez por semana durante un período de 4 semanas más. Este enfoque intensivo tiene como objetivo reducir la carga viral y restaurar el sistema inmunológico del paciente para prevenir complicaciones graves asociadas con la neumonía viral.
En los pacientes inmunocomprometidos, el tratamiento de la infección por citomegalovirus debe ir acompañado de una reducción de la inmunosupresión, siempre que sea posible. Esto es especialmente relevante para los pacientes tratados con fármacos como muromonab, azatioprina o mofetilo de micofenolato. Los datos sobre el uso de alemtuzumab para la enfermedad injerto contra huésped son menos consistentes, y no siempre se asocia con un aumento del riesgo de enfermedad por citomegalovirus. La profilaxis secundaria, que implica la continuación del tratamiento antiviral después del tratamiento inicial, suele mantenerse hasta que se produzca la restauración inmune, lo que se define como tener dos recuentos de células CD4 superiores a 100 células por microlitro durante 3 a 6 meses en pacientes con VIH.
En pacientes inmunosupresos de otros tipos, como aquellos que reciben inhibidores del factor de necrosis tumoral (TNF), puede ser necesario un tratamiento profiláctico prolongado para prevenir la reactivación del citomegalovirus.
En los casos en que las infecciones por citomegalovirus son resistentes al tratamiento estándar, se reservan fármacos como foscarnet y cidofovir. Estos antivirales son útiles en situaciones de resistencia a ganciclovir y valganciclovir. Recientemente, maribavir ha sido aprobado por la FDA para la eliminación de la viremia por citomegalovirus y el control de los síntomas en pacientes con infecciones por citomegalovirus refractarias después de un trasplante, con o sin resistencia a los antivirales tradicionales.
Otras opciones que pueden ser útiles en el tratamiento de infecciones resistentes por citomegalovirus incluyen la inmunoglobulina específica para citomegalovirus, leflunomida, terapia basada en sirolimus, artesunato y terapia adoptiva con células T. En raras ocasiones, se ha demostrado que la terapia con células T adoptivas contra citomegalovirus es eficaz en el tratamiento de la meningoencefalitis por citomegalovirus posterior a un trasplante de células madre hematopoyéticas. Además, existen terapias de células T específicas para múltiples virus que han mostrado eficacia contra infecciones refractarias por citomegalovirus en pacientes postrasplante de células madre hematopoyéticas.
Prevención
El citomegalovirus (CMV) representa una de las principales infecciones virales en personas inmunocomprometidas, incluidas aquellas con trasplantes de órganos y pacientes con VIH, así como en mujeres embarazadas. En este contexto, el desarrollo de estrategias preventivas, como las vacunas, es crucial para reducir la morbilidad y la mortalidad asociadas con esta infección. Se han explorado diversas aproximaciones, incluida la investigación de vacunas de ARN mensajero y vacunas vivas atenuadas, con resultados mixtos en cuanto a seguridad y eficacia.
Una de las principales innovaciones en el campo de la vacunación contra el CMV ha sido la vacuna de ARN mensajero producida por Moderna, conocida como mRNA-1647. Esta vacuna ha demostrado ser segura e inmunogénica en estudios preliminares. En ensayos clínicos en fase 3 que se están llevando a cabo con participantes saludables, mRNA-1647 ha mostrado un buen perfil de seguridad y una capacidad adecuada para inducir una respuesta inmune robusta. Estos ensayos están evaluando la eficacia de la vacuna en la prevención de la infección primaria por CMV y su reactivación en diferentes grupos de riesgo. A pesar de los resultados prometedores, aún no se ha alcanzado una conclusión definitiva sobre su efectividad, por lo que el seguimiento continuo y los análisis de fase 3 serán cruciales para determinar su viabilidad a largo plazo.
Otra línea de investigación se ha centrado en el desarrollo de vacunas vivas basadas en cepas de CMV adaptadas a fibroblastos, como las cepas AD169 y Towne. Estas vacunas se han evaluado en ensayos clínicos y se han encontrado generalmente seguras y bien toleradas. Sin embargo, la vacuna Towne no ha sido efectiva en prevenir la infección primaria ni la reactivación viral en pacientes con trasplante renal o en mujeres seronegativas. Esto subraya una de las dificultades más persistentes en la inmunización contra el CMV: la capacidad del virus para evadir la inmunidad en ciertos grupos de personas, especialmente aquellos que están inmunocomprometidos o en situaciones de riesgo elevado.
En cuanto a otras vacunas en investigación, se ha desarrollado una candidata basada en un virus AD169 defectuoso en su replicación, conocida como V160. Esta vacuna ha mostrado ser segura e inmunogénica en adultos seronegativos, pero los resultados en términos de eficacia inmunológica no han sido suficientes para avanzar a ensayos clínicos de fase 3. En un grupo que recibió tres dosis, la eficacia inmunológica fue del 42.4%, mientras que en el grupo de dos dosis fue solo del 32%. Estos resultados sugieren que, aunque la vacuna puede inducir una respuesta inmune, la protección proporcionada no es lo suficientemente robusta para prevenir de manera efectiva la infección por CMV. Debido a estos resultados limitados, V160 no ha avanzado a ensayos clínicos de fase 3, y hasta principios de 2023, la vacuna no ha sido considerada una opción viable para su uso generalizado.
El citomegalovirus también es una preocupación importante en el contexto del embarazo, donde puede provocar enfermedades congénitas en los recién nacidos. Una fuente significativa de CMV en mujeres embarazadas son sus propios hijos pequeños, especialmente aquellos que asisten a centros de cuidado infantil. Se ha demostrado que las prácticas de higiene de manos después de cambiar pañales y después de entrar en contacto con secreciones respiratorias pueden reducir significativamente el riesgo de transmisión del CMV. Además, se recomienda evitar compartir utensilios, alimentos o artículos de limpieza que hayan estado en contacto con las secreciones de los niños. Actualmente, se están evaluando pruebas serológicas para diagnosticar la infección primaria por CMV en mujeres embarazadas, y se encuentran en revisión para su uso como herramienta de detección durante el primer trimestre de embarazo. El tratamiento antiviral temprano con valaciclovir también está siendo estudiado para prevenir la transmisión vertical del CMV, lo que podría reducir significativamente el riesgo de complicaciones en los recién nacidos.
En pacientes con VIH, la terapia antirretroviral (TAR) ha demostrado ser efectiva para prevenir las infecciones por CMV. La profilaxis primaria más efectiva en este contexto sigue siendo la higiene de manos adecuada y el uso de métodos de barrera durante las relaciones sexuales con personas que pertenecen a grupos de alta prevalencia (como hombres que tienen relaciones sexuales con hombres, personas que se inyectan drogas, y aquellos que tienen contacto con niños en entornos de cuidado infantil). Aunque algunos tratamientos farmacológicos preventivos han sido evaluados, la terapia preemptiva en pacientes con VIH no se recomienda debido a la falta de pruebas consistentes que demuestren un beneficio claro en la prevención de la infección por CMV.
El citomegalovirus (CMV) representa una de las infecciones más significativas en pacientes que han recibido un trasplante de órgano o células madre hematopoyéticas, debido a su capacidad para provocar enfermedades graves, como neumonitis, colitis y retinitis, entre otras. La prevención de la infección por CMV en estos pacientes es esencial para reducir la morbilidad y la mortalidad asociadas. En este contexto, el uso de productos sanguíneos leucodepletados y las estrategias profilácticas y preemptivas son fundamentales para minimizar el riesgo de enfermedad invasiva por CMV.
Una de las estrategias más efectivas para reducir la incidencia de enfermedad por CMV en pacientes trasplantados es el uso de productos sanguíneos leucodepletados. Los leucocitos en las unidades de sangre pueden ser una fuente significativa de transmisión de CMV. Por lo tanto, al eliminar los leucocitos de los productos sanguíneos (mediante un proceso llamado leucodepleción), se reduce la probabilidad de transmisión del virus. Esta medida ha demostrado ser eficaz para disminuir la incidencia de la infección por CMV en pacientes trasplantados, especialmente en aquellos inmunocomprometidos, quienes son más susceptibles a desarrollar enfermedades graves tras la infección.
Existen dos enfoques principales para la prevención de la enfermedad por CMV en pacientes trasplantados: la profilaxis y la estrategia preemptiva. En la profilaxis, se administran agentes antivirales de manera preventiva, antes de que haya evidencia de infección activa. En la estrategia preemptiva, los agentes antivirales se inician solo cuando se detecta la replicación activa del CMV, como lo indica la detección de antígenos o las pruebas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Ambos enfoques han mostrado ser igualmente efectivos en la prevención de enfermedades invasivas y en la reducción de la mortalidad en pacientes que han recibido un trasplante de células madre hematopoyéticas.
El manejo adecuado de los pacientes trasplantados también debe basarse en el serostatus del donante y el receptor. Los pacientes seropositivos para CMV tienen un mayor riesgo de desarrollar infecciones postoperatorias graves, por lo que es crucial identificar el estatus serológico tanto en el donante como en el receptor para adaptar la estrategia preventiva. En general, las terapias antivirales efectivas contra CMV se utilizan tanto como agentes profilácticos para los trasplantes de órganos de donantes CMV-seropositivos como para los receptores seronegativos de trasplantes de órganos de donantes CMV-seropositivos.
La profilaxis contra CMV en pacientes trasplantados generalmente comienza entre los 7 y 14 días posteriores al trasplante, ya que este inicio temprano puede ayudar a reducir la incidencia de la enfermedad por CMV en órganos tardíos. El tratamiento más comúnmente utilizado para la profilaxis es el valganciclovir, administrado en una dosis de 450 mg por vía oral dos veces al día. Sin embargo, un ensayo prospectivo en receptores de trasplante renal indicó que una dosis más baja de valganciclovir (450 mg/día, tres veces por semana durante 6 meses) también fue efectiva, lo que sugiere que la dosis puede ajustarse dependiendo del tipo de trasplante y el estado clínico del paciente. Otro antiviral que se puede usar es el aciclovir, aunque su eficacia no es tan alta en el contexto del CMV.
El letermovir, un medicamento antiviral más reciente, se ha mostrado útil para la profilaxis contra las infecciones por CMV en receptores de trasplante hematopoyético alogénico. Este fármaco se administra en una dosis de 480 mg por vía oral diariamente, con ajustes de dosis necesarios cuando se administra con ciclosporina o en casos de insuficiencia renal avanzada (menos de 10 mL/min de depuración de creatinina). Aunque letermovir es eficaz, los efectos secundarios más comunes incluyen tos, diarrea, dolor de cabeza, náuseas, dolor abdominal, debilidad y vómitos.
La duración recomendada de la profilaxis contra el CMV varía según el tipo de trasplante y el estado inmunológico del paciente. En general, la profilaxis se mantiene hasta que se observe una restauración adecuada del sistema inmunológico del paciente, lo que puede implicar la discontinuación de los antivirales en pacientes con función inmune restaurada. En algunos casos, la profilaxis puede ser más prolongada en pacientes que reciben tratamientos inmunosupresores de largo plazo, como aquellos que reciben inhibidores de TNF o pacientes con enfermedades autoinmunes.
La globulina inmunológica específica para CMV también puede ser útil para reducir la incidencia de bronquiolitis obliterante en pacientes trasplantados de médula ósea. Este tratamiento también se utiliza en algunos centros como parte de la profilaxis en pacientes trasplantados de riñón, hígado o pulmón. Sin embargo, la globulina inmunológica no se recomienda como profilaxis en receptores de trasplante de células madre hematopoyéticas, debido a la falta de evidencia clara de su efectividad en este contexto.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Avery RK et al; SOLSTICE Trial Investigators. Maribavir for refractory cytomegalovirus infections with or without resistance post-transplant: results from a phase 3 randomized clinical trial. Clin Infect Dis. 2022;75:690. [PMID: 34864943]
- Chemaly AF et al. Cytomegalovirus (CMV) cell-mediated immunity and CMV infection after allogeneic hematopoietic cell transplantation: the REACT Study. Clin Infect Dis. 2020;71:2365. [PMID: 32076709]
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- Shahar-Nissan K et al. Valaciclovir to prevent vertical transmission of cytomegalovirus after maternal primary infection during pregnancy: a randomized, double-blind, placebocontrolled trial. Lancet. 2020;396:779. [PMID: 32919517]
