La prueba de electrocardiograma durante el ejercicio es el procedimiento no invasivo más comúnmente utilizado para evaluar la isquemia inducible en pacientes con angina. Esta prueba se basa en registrar las variaciones en el electrocardiograma (ECG) mientras el paciente realiza un ejercicio físico controlado, generalmente en una cinta rodante o utilizando un ergómetro de bicicleta. Durante el ejercicio, se monitorean los cambios en el trazado del ECG para detectar posibles signos de isquemia miocárdica inducida por el esfuerzo.
El ejercicio con ECG se utiliza frecuentemente en combinación con estudios de imágenes, como la gammagrafía nuclear o la ecocardiografía, para proporcionar una evaluación más completa. Sin embargo, en pacientes con bajo riesgo, que no presentan alteraciones en el segmento ST en el ECG basal, o cuando no es necesario localizar anatómicamente las áreas afectadas, el ECG durante el ejercicio sigue siendo el procedimiento inicial recomendado. Esto se debe a consideraciones de costo, conveniencia y la robusta base de datos pronóstica acumulada a lo largo de los años.
El ejercicio puede realizarse en una cinta rodante o en un ergómetro de bicicleta, y se utilizan diversos protocolos de ejercicio para estandarizar la prueba. El protocolo Bruce es uno de los más comunes; este protocolo incrementa la velocidad y la inclinación de la cinta cada tres minutos, hasta que el paciente se sienta limitado por los síntomas o alcance un punto predefinido en el test.
Durante la prueba, se debe monitorear continuamente al menos dos derivaciones del ECG para detectar cambios significativos que puedan indicar la presencia de isquemia inducida por el ejercicio. La interpretación de estos cambios es crucial para evaluar la función cardiaca y determinar la necesidad de intervenciones adicionales o de tratamientos específicos para la angina
Precauciones y riesgos
Las pruebas de ejercicio con electrocardiograma (ECG) conllevan ciertos riesgos y precauciones que deben ser cuidadosamente considerados. El riesgo general asociado con estas pruebas es relativamente bajo, con una incidencia aproximada de un infarto o muerte por cada 1,000 pruebas realizadas. Sin embargo, es fundamental identificar y gestionar adecuadamente a los pacientes con condiciones que pueden aumentar significativamente el riesgo durante la prueba.
En particular, los individuos que experimentan dolor en reposo o con actividad mínima están en un grupo de alto riesgo y no deben someterse a la prueba de ejercicio. Esta restricción se debe a que el ejercicio podría precipitar eventos adversos en personas con angina inestable o síntomas graves de insuficiencia cardíaca.
Históricamente, ciertos estados clínicos, como el infarto de miocardio reciente o la insuficiencia cardíaca severa, eran contraindicaciones absolutas para la realización de pruebas de ejercicio. No obstante, en la actualidad, estas exclusiones ya no se aplican de manera estricta siempre que el paciente esté estable y pueda caminar sin dificultad. Esto refleja una evolución en la práctica clínica, donde se considera que los pacientes estables y ambulatorios pueden beneficiarse de la evaluación funcional mediante ejercicio bajo condiciones controladas.
Sin embargo, existen contraindicaciones relativas que deben ser tomadas en cuenta. Un ejemplo notable es la estenosis aórtica sintomática. En estos pacientes, el ejercicio puede poner en peligro al agravar el gradiente de presión a través de la válvula aórtica y aumentar el riesgo de eventos adversos graves. Por lo tanto, la estenosis aórtica sintomática sigue siendo una contraindicación relativa para las pruebas de ejercicio, y debe ser evaluada cuidadosamente por el equipo médico antes de proceder con la prueba.
Indicaciones
La prueba de ejercicio con electrocardiograma (ECG) se utiliza en diversas situaciones clínicas para proporcionar información crítica sobre el estado del paciente y la severidad de la enfermedad cardiovascular. Las principales indicaciones para realizar este tipo de pruebas incluyen:
- Confirmación del Diagnóstico de Angina: El test de ejercicio puede ser empleado para confirmar la presencia de angina en pacientes que presentan síntomas sugestivos de esta condición. Al inducir el ejercicio, se pueden observar cambios en el ECG que ayudan a confirmar si el dolor torácico del paciente es efectivamente debido a angina inducida por isquemia miocárdica.
- Determinación de la Severidad de la Limitación de Actividad Debido a la Angina: La prueba también permite evaluar cómo el ejercicio afecta a los pacientes con angina, ayudando a determinar la gravedad de la limitación en sus actividades diarias. Esto proporciona información valiosa sobre el impacto de la angina en la calidad de vida del paciente y en su capacidad para realizar actividades físicas.
- Evaluación del Pronóstico en Pacientes con Enfermedad Coronaria Conocida: En pacientes con enfermedad coronaria establecida, incluyendo aquellos que están en recuperación después de un infarto de miocardio, la prueba de ejercicio ayuda a evaluar el pronóstico. Esto se realiza identificando a los pacientes que están en alto o bajo riesgo de eventos adversos futuros, lo que guía las decisiones sobre el manejo y la necesidad de intervenciones adicionales.
- Evaluación de las Respuestas a la Terapia: La prueba de ejercicio se utiliza para evaluar cómo responde un paciente a la terapia, ya sea farmacológica o intervencionista. Mediante la comparación de los resultados de la prueba antes y después del tratamiento, los médicos pueden valorar la efectividad de las terapias aplicadas y ajustar el tratamiento según sea necesario.
Es importante considerar que los resultados de las pruebas de ejercicio no siempre son perfectamente precisos. En muchos casos, los resultados falsos positivos pueden superar a los verdaderos positivos, lo que puede llevar a una gran cantidad de ansiedad en los pacientes y a la imposición de restricciones innecesarias en su actividad. Por esta razón, la realización de pruebas de ejercicio en individuos asintomáticos debería limitarse a aquellos cuya ocupación implica riesgos especiales, como los pilotos de aerolíneas, donde la evaluación del riesgo cardiovascular es crítica para la seguridad. En estos contextos, el test puede ser esencial para garantizar que no existan condiciones subyacentes que puedan comprometer la seguridad en el desempeño de sus funciones laborales.
Interpretación
La interpretación de los resultados de una prueba de ejercicio con electrocardiograma (ECG) se basa en una serie de criterios específicos que ayudan a determinar la presencia y la gravedad de la isquemia miocárdica inducida por el esfuerzo. El criterio habitual para considerar una prueba como positiva es la presencia de una depresión del segmento ST de 1 mm (0.1 mV) en forma horizontal o descendente, medida 80 milisegundos después del punto J en el ECG. Esta depresión indica isquemia miocárdica inducida por el ejercicio.
De acuerdo con este criterio, entre el 60% y el 80% de los pacientes con enfermedad coronaria anatómicamente significativa tendrán una prueba positiva. Sin embargo, entre el 10% y el 30% de los pacientes sin enfermedad coronaria significativa también pueden presentar resultados positivos, lo que subraya la posibilidad de resultados falsos positivos. En general, la probabilidad de un falso positivo es menos frecuente cuando la depresión del segmento ST es de 2 mm o más.
La interpretación precisa de la prueba no se basa únicamente en la presencia o ausencia de depresión del segmento ST, sino también en varios factores adicionales. Estos incluyen el momento de inicio y la duración de los cambios en el ECG, la magnitud y configuración de la depresión del segmento ST, así como los cambios en la presión arterial y la frecuencia cardíaca durante el ejercicio. También se considera la duración del ejercicio realizado y la presencia de síntomas asociados como dolor torácico o disnea.
En términos generales, los pacientes que muestran una depresión más severa del segmento ST (más de 2 mm) a cargas de trabajo bajas (menos de 6 minutos en el protocolo de Bruce) o a frecuencias cardíacas bajas (menos del 70% de la frecuencia cardíaca máxima predicha para la edad) tienen una mayor probabilidad de tener una enfermedad coronaria más severa y un pronóstico menos favorable. Además, si la duración del ejercicio es limitada y se produce hipotensión durante la prueba, estos hallazgos suelen estar asociados con una enfermedad más grave y un pronóstico más desfavorable. En tales casos, es recomendable referir a los pacientes para una arteriografía coronaria y considerar la revascularización, dependiendo de su estado sintomático, edad y otros factores clínicos.
Por otro lado, los resultados positivos menos contundentes en pacientes asintomáticos a menudo pueden ser falsos positivos. Por lo tanto, para confirmar los resultados de la prueba de ejercicio y asegurar su precisión, es crucial realizar estudios de imagen de estrés adicionales si los resultados no coinciden con la sospecha clínica inicial. Esto permite una evaluación más precisa y la planificación adecuada del manejo clínico.
Fuente y lectura recomendada:
- Castro-Dominguez YS, El-Harasis MA, Das S, et al. Predicting in-hospital mortality in patients undergoing percutaneous coronary intervention. J Am Coll Cardiol. 2021;78:216. [PMID: 33957239]
- Gulati M, Levy PD, Mukherjee D, et al; Writing Committee Members. 2021 AHA/ACC/ASE/CHEST/SAEM/SCCT/SCMR guideline for the evaluation and diagnosis of chest pain: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2021;78. [PMID: 34756653]
- Knuuti J, Wijns W, Saraste A, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2020;41:407. [PMID: 31504439]
- Park DW, Ahn JM, Kim YH, et al; POST-PCI Investigators. Routine functional testing or standard care in high-risk patients after PCI. N Engl J Med. 2022;387:905. [PMID: 36036496]
- Perera D, Clayton T, Timmis A, et al; REVIVED-BCIS2 Investigators. Percutaneous revascularization for ischemic left ventricular dysfunction. N Engl J Med. 2022;387:1351. [PMID: 36027563]
Originally posted on 11 de septiembre de 2024 @ 11:44 PM
