Imagenología de estrés miocárdico en pacientes con angina de pecho crónica estable

La imagenología de estrés miocárdico, que incluye técnicas como la scintigraphía, la ecocardiografía y la resonancia magnética (RM), es fundamental en la evaluación de la función cardíaca bajo condiciones de estrés físico o farmacológico. Estas técnicas se emplean para obtener información precisa sobre el estado del miocardio y su respuesta a las demandas aumentadas de oxígeno. Existen varias razones específicas por las cuales se indica la utilización de estas modalidades de imagenología de estrés:

• Dificultades en la interpretación del electrocardiograma en reposo: Cuando el electrocardiograma (ECG) en reposo presenta características que complican la interpretación del ECG durante el ejercicio, como un bloqueo de rama izquierda, cambios en el segmento ST-T basales o baja amplitud de las ondas del ECG, la imagenología de estrés miocárdico se convierte en una herramienta crucial. Estas condiciones pueden interferir con la capacidad de detectar cambios inducidos por el ejercicio, y las técnicas de imagenología proporcionan una alternativa para evaluar la función miocárdica y detectar la presencia de isquemia.
• Confirmación de los resultados del ECG de ejercicio: En algunos casos, los resultados del ECG de ejercicio pueden ser contradictorios respecto a la impresión clínica del paciente, como en el caso de una prueba positiva en un paciente asintomático. En tales situaciones, la imagenología de estrés se utiliza para confirmar o refutar los hallazgos del ECG, proporcionando una evaluación más detallada y precisa de la presencia de isquemia miocárdica.
• Localización de la región de isquemia: La imagenología de estrés permite la identificación precisa de las áreas del miocardio que están experimentando isquemia durante el estrés. Esto es crucial para la planificación de tratamientos específicos, como la revascularización o la intervención quirúrgica, y para orientar las estrategias de manejo clínico.
• Diferenciación entre miocardio isquémico e infartado: Las técnicas de imagenología permiten distinguir entre el miocardio que está isquémico (pero aún viable) y el miocardio que ha sido infartado (y que puede estar en riesgo de necrosis). Esta diferenciación es esencial para decidir el enfoque terapéutico adecuado, ya que el miocardio isquémico puede beneficiarse de la intervención para restaurar el flujo sanguíneo, mientras que el miocardio infartado puede requerir un enfoque diferente.
• Evaluación de la completitud de la revascularización: Tras procedimientos de cirugía de bypass coronario o angioplastia coronaria, es fundamental evaluar si la revascularización ha sido completa y efectiva. La imagenología de estrés proporciona una evaluación de la perfusión miocárdica y permite verificar si las áreas previamente isquémicas ahora reciben un flujo sanguíneo adecuado, lo cual es indicativo de una revascularización exitosa.
• Indicador pronóstico en pacientes con enfermedad coronaria conocida: En pacientes con enfermedad coronaria ya diagnosticada, la imagenología de estrés se utiliza como un indicador pronóstico para evaluar el riesgo de eventos adversos futuros. Las imágenes obtenidas durante el estrés proporcionan información sobre la severidad de la isquemia y la función miocárdica, lo que ayuda a predecir el pronóstico del paciente y a guiar el manejo a largo plazo.

 

Scintigrafía de perfusión miocárdica

La scintigrafía de perfusión miocárdica, también conocida como imagenología con radionúclidos, es una técnica diagnóstica que utiliza isótopos radiactivos para evaluar el flujo sanguíneo en el miocardio. Este examen proporciona imágenes en las que la captación del radionúclido es proporcional al flujo sanguíneo en el momento de la inyección. La interpretación de estos estudios se basa en la premisa de que las áreas del miocardio que reciben un flujo sanguíneo adecuado captarán una cantidad proporcional del radionúclido, mientras que las áreas con flujo reducido o bloqueado mostrarán una captación menor.

La imagenología de estrés mediante esta técnica es positiva en aproximadamente el 75-90% de los pacientes con enfermedad coronaria anatómicamente significativa. Esto significa que en la mayoría de los pacientes que tienen enfermedad coronaria grave, la prueba revelará defectos de perfusión que indican áreas del miocardio con flujo sanguíneo insuficiente bajo condiciones de estrés. En contraste, entre el 20-30% de los pacientes sin enfermedad coronaria significativa también pueden mostrar resultados positivos en la prueba, lo que puede deberse a diversas causas no relacionadas directamente con la presencia de obstrucciones coronarias.

Además, hay varias condiciones y factores que pueden inducir defectos en la perfusión miocárdica que no están necesariamente relacionados con enfermedad coronaria. Por ejemplo, enfermedades infiltrativas como la sarcoidosis o la amiloidosis, el bloqueo de rama izquierda y la miocardiopatía dilatada pueden causar defectos de perfusión en reposo o persistentes. Estas condiciones pueden dificultar la interpretación precisa de los resultados de la scintigrafía miocárdica, ya que pueden imitar o enmascarar los hallazgos típicos de isquemia inducida por estrés.

Los falsos positivos en las pruebas de radionúclidos pueden ocurrir debido a atenuaciones externas que afectan la calidad de la imagen. En particular, la atenuación diafragmática, donde el diafragma interfiere con la captación del radionúclido, y la atenuación a través del tejido mamario en mujeres, son causas comunes de falsos positivos. Estos efectos pueden hacer que áreas del miocardio aparezcan como si tuvieran un flujo reducido cuando en realidad no lo tienen.

Para mitigar la severidad de estos artefactos, la imagenología tomográfica, como la tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT, por sus siglas en inglés), se utiliza para proporcionar imágenes más detalladas y tridimensionales. La SPECT permite una evaluación más precisa al reducir la influencia de artefactos de atenuación y mejorar la resolución espacial de las imágenes, facilitando una interpretación más precisa de los defectos de perfusión y ayudando a diferenciar entre verdaderos defectos isquémicos y aquellos que resultan de interferencias técnicas o condiciones no coronarias.

 

Angiografía con radionúclidos

Ecocardiografía de estrés

La ecocardiografía de estrés es una técnica diagnóstica que utiliza ultrasonido para evaluar el movimiento de las paredes del corazón bajo condiciones de estrés. Esta evaluación se puede realizar durante el ejercicio en decúbito supino o inmediatamente después del ejercicio en posición erguida. La principal utilidad de esta prueba es la detección de anormalidades segmentarias en el movimiento de las paredes del corazón, que pueden ser indicativas de isquemia miocárdica.

Durante un ecocardiograma de estrés, se observa cómo responden las paredes del corazón a la demanda aumentada de oxígeno. La presencia de anormalidades en el movimiento de las paredes, que solo se manifiestan durante el estrés, suele sugerir que hay una isquemia inducida por el ejercicio en las áreas correspondientes del miocardio. Estas anormalidades pueden ayudar a identificar áreas del corazón que no reciben un flujo sanguíneo adecuado durante el estrés, lo que es indicativo de enfermedad coronaria.

La precisión de la ecocardiografía de estrés, cuando se realiza en laboratorios experimentados, es comparable a la de la scintigrafía de perfusión miocárdica. Sin embargo, un inconveniente de esta técnica es que un mayor porcentaje de las pruebas puede ser técnicamente inadecuado en comparación con la scintigrafía. Esto puede deberse a diversos factores, como la calidad del ultrasonido obtenido o la habilidad del técnico en la adquisición de imágenes durante las condiciones de estrés.

En términos de aplicación, el ejercicio es generalmente el método preferido para inducir estrés en la ecocardiografía de estrés, ya que proporciona información adicional sobre la capacidad funcional del paciente y el rendimiento cardiovascular general. No obstante, en pacientes que no pueden realizar ejercicio físico o en aquellos en los que el ejercicio no es adecuado, se puede utilizar un estrés farmacológico como alternativa. La dobutamina es el agente farmacológico más comúnmente utilizado para este propósito. La dobutamina se administra en dosis altas, típicamente entre 20 y 40 microgramos por kilogramo por minuto, para inducir un estrés similar al ejercicio en el corazón. La administración de dobutamina aumenta la frecuencia cardíaca y la contractilidad del miocardio, imitando los efectos del ejercicio físico y permitiendo la evaluación de la función cardíaca bajo condiciones de estrés controlado.

 

 

Tomografía por emisión de positrones

La tomografía por emisión de positrones (PET) y la tomografía por emisión de fotón único (SPECT) son técnicas avanzadas de imagenología que juegan un papel crucial en la evaluación del miocardio, especialmente en la diferenciación entre el miocardio funcionalmente comprometido y el tejido cicatricial.

La tomografía por emisión de positrones (PET) utiliza trazadores radiactivos que emiten positrones para obtener imágenes detalladas de la actividad metabólica en el miocardio. PET es especialmente eficaz para evaluar el metabolismo del miocardio, lo que permite distinguir entre tejido miocárdico viable y no viable. El PET puede identificar el miocardio “atónito” o “stunned”, que es un tejido que ha sido temporalmente funcionalmente comprometido debido a una isquemia aguda pero que aún tiene la capacidad de recuperarse con la restauración del flujo sanguíneo. Además, el PET puede detectar áreas de tejido cicatricial, que son regiones del miocardio que han sido permanentemente dañadas y han perdido su función debido a un infarto.

La tomografía por emisión de fotón único (SPECT), por otro lado, emplea trazadores radiactivos que emiten fotones gamma para crear imágenes del flujo sanguíneo y la perfusión del miocardio. Aunque tradicionalmente es menos sensible que el PET para evaluar el metabolismo del miocardio, el SPECT es aún una herramienta eficaz para identificar áreas de miocardio “atónito” frente a tejido cicatricial. Las imágenes de SPECT pueden revelar defectos de perfusión que indican isquemia miocárdica temporal o daño permanente.

Ambas técnicas, PET y SPECT, son valiosas en la identificación de áreas del miocardio que han sido comprometidas por episodios de isquemia aguda pero que aún pueden ser viables. La capacidad para distinguir entre el miocardio “stunned” y el tejido cicatricial permite a los clínicos tomar decisiones informadas sobre el tratamiento y la intervención, especialmente en pacientes con enfermedad coronaria. Esta diferenciación es crucial para diseñar estrategias de tratamiento adecuadas, como la revascularización, y para prever la recuperación potencial del miocardio afectado.

 

Tomografía computarizada y la resonancia magnética

La tomografía computarizada (CT) y la resonancia magnética (MRI) son técnicas de imagenología avanzadas utilizadas en la evaluación cardíaca, cada una con aplicaciones específicas y beneficios en el diagnóstico y manejo de enfermedades coronarias.

La tomografía computarizada (CT), especialmente cuando se realiza con contraste y tecnología de múltiples cortes, permite la visualización detallada del corazón y las arterias coronarias. La angiografía por tomografía computarizada (CTA) es particularmente útil para evaluar a pacientes con baja probabilidad de enfermedad coronaria significativa (CAD, por sus siglas en inglés) y para descartar la presencia de enfermedad coronaria. La CTA ha demostrado ser eficaz en la evaluación de pacientes con dolor torácico estable, proporcionando una alternativa no invasiva que puede ser menos invasiva y menos costosa en comparación con los métodos tradicionales.

El uso de CT angiography ha sido asociado con una menor mortalidad a 5 años en comparación con el cuidado estándar en pacientes con dolor torácico estable, lo que sugiere que puede ofrecer beneficios a largo plazo en la gestión de estos pacientes. Además, la CT angiography generalmente conlleva una menor exposición a la radiación en comparación con la imagenología por SPECT, lo que la convierte en una opción preferida para la evaluación de dolor torácico y sospecha de síndrome coronario agudo (ACS, por sus siglas en inglés).

En el gran ensayo aleatorio de efectividad comparativa, conocido como PROMISE, se demostró que los pacientes con dolor torácico estable que se sometieron a la imagenología anatómica con CTA tuvieron resultados similares a aquellos que se sometieron a pruebas funcionales como el ECG de estrés, la scintigrafía con radionúclidos de estrés, o la ecocardiografía de estrés. Este hallazgo sugiere que la CTA puede ser una herramienta igualmente efectiva para la evaluación y el manejo de pacientes con dolor torácico estable.

La CT angiography con evaluación funcional no invasiva, denominada CT-FFR (fracción de reserva de flujo coronario por tomografía computarizada), ha sido evaluada en pacientes con una probabilidad baja a intermedia de CAD. La CT-FFR se utiliza para evaluar el grado de estenosis coronaria y tiene la ventaja de reducir el número de pacientes sin enfermedad coronaria que requieren angiografía invasiva. Esta técnica proporciona una medida de la severidad funcional de la estenosis coronaria, permitiendo una evaluación más precisa de la necesidad de intervención.

La CT-FFR ha sido aprobada para su uso clínico y se está utilizando en la práctica clínica en los Estados Unidos y Europa. En las Guías ACC/AHA 2021 para la Evaluación y Diagnóstico del Dolor Torácico, la CT-FFR ha recibido una recomendación de nivel IIa para pacientes de riesgo intermedio con dolor torácico y sin antecedentes previos de CAD, particularmente cuando se observa una estenosis del 40-90% en la imagenología por CT. Esta recomendación enfatiza su utilidad para guiar la necesidad de revascularización, subrayando su papel en la toma de decisiones clínicas y en la optimización del tratamiento para pacientes con sospecha de enfermedad coronaria.

 

Tomografía computarizada por haz de electrones

La tomografía computarizada por haz de electrones (EBCT), también conocida como escáner de calcio coronario, es una técnica de imagenología utilizada para cuantificar la calcificación de las arterias coronarias. Esta técnica mide la cantidad de calcio en las paredes de las arterias coronarias, que está altamente correlacionada con la presencia de placa ateromatosa, un marcador de enfermedad coronaria.

La sensibilidad alta y la especificidad baja son características clave del escáner de calcio coronario. La alta sensibilidad significa que el EBCT es eficaz para detectar la presencia de calcificación y, por ende, la posible presencia de placa ateromatosa en las arterias coronarias. Sin embargo, la baja especificidad indica que la presencia de calcificación puede no siempre correlacionarse con una obstrucción significativa de las arterias coronarias; es decir, la calcificación puede estar presente sin una estenosis obstructiva severa.

Tradicionalmente, el EBCT no se ha utilizado ampliamente en pacientes sintomáticos debido a sus limitaciones en la especificidad y la interpretación clínica de los resultados. Las guías de la American Heart Association (AHA) establecen que el escáner de calcio coronario no ofrece beneficios adicionales para las personas en dos grupos de riesgo:

1. Personas con bajo riesgo de enfermedad coronaria obstructiva: Aquellos con una probabilidad de riesgo de 10 años menor al 10%.
2. Personas con alto riesgo de enfermedad coronaria obstructiva: Aquellos con una probabilidad de riesgo de 10 años superior al 20%.

Para estos grupos, la evaluación de la calcificación coronaria no proporciona información adicional que pueda cambiar el manejo clínico, y se considera que no contribuye significativamente a la toma de decisiones clínicas en estos casos (nivel de evidencia: B, clase III).

No obstante, el EBCT puede ser razonable en pacientes seleccionados clínicamente que tienen un riesgo intermedio de enfermedad cardiovascular aterosclerótica (CVD, por sus siglas en inglés) — en el rango del 5 al 7.5% de riesgo de eventos a 10 años. En estos pacientes de riesgo intermedio, determinar la carga aterosclerótica mediante el escáner de calcio coronario puede ayudar a afinar la predicción del riesgo clínico y ajustar el manejo. Esto podría incluir la selección de pacientes que se beneficiarían de objetivos más agresivos para las terapias de reducción de lípidos, como estatinas, para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares futuros (nivel de evidencia: B, clase IIb).

 

Resonancia magnética cardíaca

La resonancia magnética cardíaca (RM) utilizando gadolinio es una técnica de imagenología avanzada que proporciona imágenes de alta resolución del corazón y los grandes vasos sanguíneos, sin la necesidad de exposición a radiación ni el uso de medios de contraste yodados, que son comunes en otras modalidades de imagen.

El gadolinio, un agente de contraste utilizado en la RM, mejora la calidad de las imágenes al aumentar el contraste entre las estructuras del corazón y los tejidos circundantes. Sin embargo, su uso conlleva riesgos, especialmente en pacientes con enfermedad renal severa. En estos casos, el gadolinio ha sido asociado con una complicación rara pero potencialmente fatal conocida como fibrosis sistémica nefrogénica (FSN). FSN es una condición grave que afecta la piel y los órganos internos, y su aparición está vinculada a la administración de gadolinio en pacientes con función renal comprometida.

A pesar de estos riesgos, el gadolinio permite realizar evaluaciones detalladas de la perfusión miocárdica mediante el uso de agentes farmacológicos como dobutamina o adenosina para inducir estrés farmacológico. Estos agentes pueden simular las condiciones de ejercicio físico, permitiendo evaluar cómo responde el miocardio a la demanda de oxígeno aumentada. Este tipo de evaluación es útil para identificar áreas del miocardio que podrían estar comprometidas debido a la isquemia inducida por estrés.

En términos de avances recientes, la RM cardíaca ha logrado progresos significativos en la visualización de las arterias coronarias proximales, lo que antes era una limitación de esta técnica. Aunque la evaluación de las arterias coronarias a través de RM es menos desarrollada en comparación con la tomografía computarizada (CT), las mejoras tecnológicas han ampliado sus aplicaciones.

Uno de los usos clínicos más destacados de la resonancia magnética cardíaca es la identificación de fibrosis miocárdica. La fibrosis miocárdica puede resultar de un infarto de miocardio (MI) o de enfermedades infiltrativas como la amiloidosis o la sarcoidosis. La RM cardíaca con gadolinio permite la visualización de la viabilidad miocárdica y la evaluación de las miocardiopatías infiltrativas con una alta resolución. Esta capacidad es crucial para diferenciar entre tejido miocárdico viable y no viable y para evaluar la extensión y la localización de la fibrosis en el miocardio.

 

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Fuente y lectura recomendada:

1. Castro-Dominguez YS, El-Harasis MA, Das S, et al. Predicting in-hospital mortality in patients undergoing percutaneous coronary intervention. J Am Coll Cardiol. 2021;78:216. [PMID: 33957239]
2. Gulati M, Levy PD, Mukherjee D, et al; Writing Committee Members. 2021 AHA/ACC/ASE/CHEST/SAEM/SCCT/SCMR guideline for the evaluation and diagnosis of chest pain: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2021;78. [PMID: 34756653]
3. Knuuti J, Wijns W, Saraste A, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2020;41:407. [PMID: 31504439]
4. Park DW, Ahn JM, Kim YH, et al; POST-PCI Investigators. Routine functional testing or standard care in high-risk patients after PCI. N Engl J Med. 2022;387:905. [PMID: 36036496]
5. Perera D, Clayton T, Timmis A, et al; REVIVED-BCIS2 Investigators. Percutaneous revascularization for ischemic left ventricular dysfunction. N Engl J Med. 2022;387:1351. [PMID: 36027563]

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