Arteriografía coronaria en paciente con angina de pecho crónica estable
La arteriografía coronaria selectiva es considerada el procedimiento diagnóstico definitivo para la enfermedad arterial coronaria (CAD, por sus siglas en inglés). Este procedimiento invasivo ofrece una evaluación directa y detallada de la anatomía de las arterias coronarias, permitiendo la visualización precisa de la presencia y extensión de cualquier obstrucción o estenosis coronaria.
La arteriografía coronaria se realiza con una baja mortalidad, aproximadamente del 0.1%, y una morbilidad relativamente baja, en el rango del 1-5%. Estos valores reflejan el bajo riesgo general asociado con el procedimiento, aunque las complicaciones pueden incluir reacciones al medio de contraste, hemorragias, o complicaciones relacionadas con el acceso vascular.
A pesar de su seguridad, la arteriografía coronaria es un procedimiento invasivo y costoso. Debido a estos factores, se recomienda utilizarla principalmente en pacientes con una alta probabilidad pretest de CAD. Esto significa que el procedimiento está reservado para aquellos pacientes que, basados en su historia clínica, síntomas y resultados de pruebas preliminares, tienen una alta probabilidad de tener enfermedad coronaria significativa. La decisión de realizar una arteriografía coronaria se basa en la necesidad de obtener información precisa para guiar el manejo clínico y las decisiones de tratamiento.
El uso de la arteriografía coronaria selectiva se justifica por su capacidad para proporcionar detalles específicos sobre el grado y la ubicación de las obstrucciones en las arterias coronarias, lo que permite a los médicos tomar decisiones informadas sobre la necesidad de intervenciones como la angioplastia con balón o la colocación de stents, así como otras estrategias de revascularización. Además, la información obtenida de la arteriografía coronaria puede ayudar a guiar las opciones de tratamiento médico y quirúrgico, optimizando así el enfoque terapéutico para el paciente.
La arteriografía coronaria debe realizarse en una serie de circunstancias específicas para guiar el tratamiento con angioplastia coronaria transluminal percutánea (PTCA) o cirugía de bypass coronario. A continuación, se detallan las situaciones en las que la arteriografía coronaria es indicada:
- Angina estable que limita la vida a pesar de un régimen médico adecuado: La arteriografía coronaria está indicada cuando un paciente experimenta angina estable severa que no se controla adecuadamente con tratamiento médico. En estos casos, la arteriografía ayuda a evaluar la extensión y severidad de la enfermedad coronaria, facilitando la decisión sobre la necesidad de intervenciones como la PTCA o la cirugía de bypass.
- Presentación clínica que sugiere enfermedad de alto riesgo: En pacientes con angina inestable, angina postinfarto u otras presentaciones clínicas que sugieren una enfermedad coronaria de alto riesgo, la arteriografía coronaria proporciona una evaluación directa y precisa del estado de las arterias coronarias, lo que es crucial para planificar la revascularización. Esto también se aplica a aquellos con resultados de pruebas no invasivas que indican enfermedad coronaria significativa.
- Enfermedad valvular aórtica concomitante y angina pectoris: Cuando un paciente presenta angina pectoris junto con enfermedad valvular aórtica, la arteriografía coronaria es esencial para determinar si la angina es consecuencia de la enfermedad coronaria acompañante. Esto es importante para decidir si la cirugía de reemplazo de la válvula aórtica debe ir acompañada de una revascularización coronaria.
- Pacientes asintomáticos mayores que se someten a cirugía de válvula: En pacientes mayores que se someten a cirugía de válvula y que podrían beneficiarse de una cirugía de bypass coronario simultánea si la anatomía lo permite, la arteriografía coronaria puede ser realizada para evaluar la necesidad de una revascularización concomitante.
- Recurrencia de síntomas después de la revascularización coronaria: En pacientes que experimentan la reaparición de síntomas tras una revascularización previa, la arteriografía coronaria ayuda a determinar si los injertos de bypass o las arterias coronarias nativas están obstruidos, guiando así la estrategia de manejo para abordar los problemas persistentes.
- Insuficiencia cardíaca con lesión corregible quirúrgicamente: Cuando se sospecha una lesión quirúrgicamente corregible, como un aneurisma del ventrículo izquierdo, regurgitación mitral o disfunción isquémica reversible, la arteriografía coronaria es utilizada para identificar la presencia de enfermedad coronaria que podría contribuir a la insuficiencia cardíaca y que podría ser tratada quirúrgicamente.
- Supervivientes de muerte súbita, arritmias sintomáticas o amenazantes para la vida: En pacientes que han sobrevivido a eventos de muerte súbita o que presentan arritmias significativas, la arteriografía coronaria puede identificar si la enfermedad coronaria es una causa tratable que podría ser abordada con intervenciones para prevenir futuros eventos.
- Dolor torácico de causa incierta o miocardiopatía de causa desconocida: En casos donde el dolor torácico no tiene una causa clara o se sospecha una miocardiopatía sin una etiología definida, la arteriografía coronaria puede ayudar a diagnosticar enfermedad coronaria que podría estar contribuyendo a los síntomas.
- Cateterización cardíaca de emergencia con intención de realizar una intervención coronaria primaria (PCI): En pacientes con sospecha de infarto agudo de miocardio (IAM), la arteriografía coronaria se realiza de manera urgente con el objetivo de llevar a cabo una PCI primaria para restaurar el flujo sanguíneo en las arterias coronarias obstruidas, lo cual es crítico para mejorar el pronóstico y reducir el daño miocárdico.
La evaluación de la significancia hemodinámica de las lesiones coronarias se basa en el grado de estrechamiento del diámetro luminal de las arterias coronarias. En general, se considera que una estenosis es clínicamente significativa si el estrechamiento supera el 50% del diámetro luminal. Sin embargo, para que una lesión cause isquemia, generalmente se requiere un estrechamiento superior al 70%. Estas medidas permiten determinar la gravedad de la obstrucción y su impacto en el flujo sanguíneo coronario.
Las pruebas funcionales juegan un papel crucial en la evaluación de la significancia hemodinámica de las lesiones coronarias. En pacientes con pruebas de esfuerzo (ECG de esfuerzo) o estudios de perfusión miocárdica (scintigrafía) fuertemente positivos, la presencia de enfermedad coronaria de tres vasos o de la arteria principal izquierda puede encontrarse en el 75–95% de los casos, dependiendo de los criterios utilizados para definir la positividad.
La ecografía intravascular (IVUS) es una técnica complementaria valiosa para evaluar los resultados de procedimientos de angioplastia o colocación de stents. La IVUS proporciona imágenes detalladas de la pared arterial desde el interior del vaso, lo que permite una evaluación precisa de la extensión de la estenosis, el tamaño del stent, y la presencia de complicaciones. Además, IVUS es especialmente útil para el diagnóstico y manejo de lesiones ostiales de la arteria coronaria principal izquierda y para la evaluación de disecciones coronarias, donde la visualización detallada de la estructura arterial es esencial para un tratamiento adecuado.
La reserva de flujo fraccional (FFR) es otra herramienta invasiva importante para la evaluación de la significancia hemodinámica de las lesiones coronarias. En este método, se utiliza un alambre de presión para medir la variación de presión a través de una lesión coronaria después de inducir una hiperemia con adenosina. La FFR permite determinar si una lesión en una arteria coronaria está causando una reducción significativa en el flujo sanguíneo y, por lo tanto, si debería ser tratada con revascularización. La revascularización basada en una FFR anormal ha demostrado mejorar los resultados clínicos en comparación con la revascularización de todas las lesiones estenóticas observadas angiográficamente, lo que subraya la importancia de este enfoque en la toma de decisiones clínicas.
Además, se ha demostrado que la medición de presiones distales y proximales durante un período libre de ondas en diástole puede proporcionar resultados clínicos similares a los de la FFR, sin la necesidad de administrar adenosina. Esta técnica alternativa ofrece una opción para evaluar la significancia hemodinámica de las lesiones coronarias, facilitando la toma de decisiones clínicas en situaciones donde el uso de adenosina puede ser contraindicado o no deseado.
La angiografía del ventrículo izquierdo (LV) se realiza comúnmente de manera simultánea con la arteriografía coronaria para proporcionar una evaluación integral del corazón durante un procedimiento diagnóstico invasivo. Esta técnica permite obtener imágenes detalladas del ventrículo izquierdo y evaluar tanto su función global como regional.
Durante una angiografía del ventrículo izquierdo:
- Evaluación de la Función Global y Regional: La angiografía del LV permite visualizar cómo el ventrículo izquierdo se contrae y se relaja en su totalidad (función global) así como en áreas específicas (función regional). Esto es crucial para determinar la eficiencia del corazón en la expulsión de sangre hacia el resto del cuerpo. La función sistólica del LV, frecuentemente medida en términos de fracción de eyección (FE), es un indicador importante de la capacidad contráctil del corazón. La evaluación de la función regional ayuda a identificar áreas del miocardio que pueden no estar contrayéndose de manera adecuada, lo cual puede ser indicativo de daño o disfunción localizada.
- Detección de Regurgitación Mitral: La angiografía del LV también puede revelar la presencia de regurgitación mitral, una condición en la que la válvula mitral no cierra completamente, permitiendo que la sangre fluya de vuelta hacia el atrio izquierdo durante la sístole. La regurgitación mitral puede ser una consecuencia de la disfunción del músculo cardíaco o de alteraciones en la estructura de la válvula mitral.
La función del ventrículo izquierdo es un determinante crucial del pronóstico en la enfermedad coronaria (CHD, por sus siglas en inglés). Un deterioro en la función del LV, reflejado en una fracción de eyección reducida o en una contracción regional comprometida, está asociado con un mayor riesgo de complicaciones y un peor pronóstico en pacientes con enfermedad coronaria. Evaluar la función del LV permite a los médicos tomar decisiones informadas sobre el tratamiento y la gestión de la enfermedad coronaria, incluyendo la necesidad de intervenciones adicionales como la revascularización o la cirugía de válvula.
Fuente y lectura recomendada:
- Castro-Dominguez YS, El-Harasis MA, Das S, et al. Predicting in-hospital mortality in patients undergoing percutaneous coronary intervention. J Am Coll Cardiol. 2021;78:216. [PMID: 33957239]
- Gulati M, Levy PD, Mukherjee D, et al; Writing Committee Members. 2021 AHA/ACC/ASE/CHEST/SAEM/SCCT/SCMR guideline for the evaluation and diagnosis of chest pain: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2021;78. [PMID: 34756653]
- Knuuti J, Wijns W, Saraste A, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2020;41:407. [PMID: 31504439]
- Park DW, Ahn JM, Kim YH, et al; POST-PCI Investigators. Routine functional testing or standard care in high-risk patients after PCI. N Engl J Med. 2022;387:905. [PMID: 36036496]
- Perera D, Clayton T, Timmis A, et al; REVIVED-BCIS2 Investigators. Percutaneous revascularization for ischemic left ventricular dysfunction. N Engl J Med. 2022;387:1351. [PMID: 36027563]
Anatomía del hígado
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