Fibrilación ventricular y muerte súbita
La muerte súbita cardíaca, definida como la muerte inesperada y no traumática en pacientes clínicamente estables que fallecen en un intervalo de una hora tras la aparición de síntomas, se presenta como un fenómeno crítico en el ámbito de la medicina cardiovascular. Este concepto se fundamenta en la observación de que muchos de estos pacientes, antes de su deceso, no mostraban signos evidentes de enfermedad cardiovascular o encontraban su condición médica bajo control. La abrupta naturaleza de su fallecimiento suele ser atribuida a eventos cardíacos que pueden surgir de manera repentina, destacándose entre ellos la fibrilación ventricular como el ritmo causante más común.
La fibrilación ventricular es un tipo de arritmia en la que las contracciones eléctricas del corazón se vuelven caóticas, impidiendo que este bombee sangre de manera efectiva. Este trastorno puede desencadenar la pérdida de conciencia y, si no se trata de manera inmediata, conduce a la muerte. La rapidez con la que se presenta este tipo de arritmia es lo que contribuye a la definición de muerte súbita cardíaca, pues la inminente falta de flujo sanguíneo a los órganos vitales resulta en daño irreversible en cuestión de minutos.
Por otro lado, el término “paro cardíaco súbito” se reserva para aquellos pacientes que han logrado ser resucitados después de un episodio de fibrilación ventricular, ya sea de forma espontánea o mediante intervención médica, como la desfibrilación. Este proceso de resucitación implica la restauración del ritmo cardíaco normal, lo que puede ser crucial para la supervivencia del paciente. Es importante destacar que el éxito de la resucitación y la calidad de la atención médica recibida tras el paro cardíaco son determinantes para el pronóstico a largo plazo de los individuos que experimentan estos eventos.
La distinción entre muerte súbita cardíaca y paro cardíaco súbito subraya la gravedad de la situación clínica y la necesidad de una rápida intervención en casos de arritmia potencialmente mortal. Además, la comprensión de estos términos es fundamental para la educación en salud pública, la formación de profesionales de la salud y la promoción de medidas de prevención y atención adecuada para mitigar el riesgo de estos eventos devastadores.
Manifestaciones clínicas
La muerte súbita cardíaca se presenta como un evento devastador y complejo, cuya etiología está intrínsecamente relacionada con la patología cardiovascular subyacente. Se estima que aproximadamente el setenta por ciento de los casos de muerte súbita cardíaca pueden atribuirse a enfermedad coronaria, lo que refleja la alta prevalencia de esta condición en la población general. La enfermedad coronaria es un proceso patológico caracterizado por la obstrucción de las arterias que irrigan el corazón, lo que puede dar lugar a arritmias mortales como la fibrilación ventricular, que a menudo son el desencadenante inmediato de la muerte súbita.
Particularmente relevante es el hecho de que en hasta un cuarenta por ciento de los pacientes, la muerte súbita cardíaca puede ser la manifestación inicial de enfermedad coronaria. Esto implica que, en muchos casos, los individuos pueden no haber presentado previamente síntomas evidentes de la enfermedad, lo que destaca la naturaleza insidiosa y a menudo silenciosa de estas afecciones. Este fenómeno subraya la importancia de la detección temprana y el manejo de factores de riesgo cardiovascular, así como la necesidad de una mayor concienciación sobre la posibilidad de que la muerte súbita pueda ser el primer signo de una patología cardíaca significativa.
En pacientes jóvenes, especialmente aquellos menores de treinta y cinco años, la mayoría de los casos de muerte súbita cardíaca son atribuibles a enfermedades cardíacas hereditarias. Entre estas condiciones se incluyen el síndrome de prolongación del intervalo QT, la taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica, el síndrome de Brugada, la cardiomiopatía hipertrófica, la cardiomiopatía arrítmica del ventrículo derecho y la cardiomiopatía dilatada. Estas condiciones hereditarias suelen manifestarse de forma súbita y pueden ser difíciles de diagnosticar sin una evaluación genética adecuada.
A medida que aumenta la edad, específicamente después de los treinta y cinco años, la enfermedad coronaria se convierte en la causa más común de muerte súbita cardíaca. Sin embargo, las causas hereditarias continúan siendo relevantes hasta aproximadamente los cincuenta años de edad. Esto sugiere que, aunque el riesgo de enfermedad coronaria aumenta con la edad, las patologías genéticas que predisponen a arritmias mortales siguen desempeñando un papel crucial en esta franja etaria.
Además de las causas hereditarias y la enfermedad coronaria, las formas no hereditarias de enfermedad cardíaca también pueden conducir a la muerte súbita. Estas incluyen enfermedades valvulares como la estenosis aórtica y pulmonar, enfermedades cardíacas congénitas, y la miocarditis, que es la inflamación del músculo cardíaco. Cada una de estas condiciones puede comprometer la función cardíaca y precipitar arritmias que ponen en peligro la vida.
Dada la gravedad de la situación, es fundamental que tras un episodio de paro cardíaco súbito, se inicie de manera inmediata una evaluación exhaustiva para excluir causas reversibles que podrían haber contribuido al evento. Esto incluye la realización de pruebas diagnósticas y estudios de imagen para identificar condiciones que, si se tratan adecuadamente, pueden prevenir futuros episodios y mejorar el pronóstico del paciente. Esta atención inmediata y meticulosa es esencial para garantizar no solo la supervivencia del individuo, sino también su calidad de vida a largo plazo.
Exámenes complementarios
La evaluación inicial de un paciente que ha experimentado un paro cardíaco súbito es un proceso crítico que requiere un enfoque sistemático y detallado. Es fundamental realizar pruebas de laboratorio para descartar anormalidades electrolíticas severas, prestando especial atención a condiciones como la hipopotasemia y la hipomagnesemia, así como a la acidosis metabólica. Estas alteraciones electrolíticas pueden predisponer al corazón a desarrollar arritmias potencialmente mortales, como la fibrilación ventricular, que es una de las causas más comunes de paro cardíaco. Sin embargo, es esencial tener precaución al atribuir el paro cardíaco exclusivamente a un desequilibrio electrolítico, ya que es posible que las anormalidades observadas en los análisis de laboratorio sean consecuencia de la resucitación y no necesariamente la causa del evento inicial.
Un electrocardiograma de doce derivaciones es una herramienta diagnóstica fundamental en este contexto, ya que permite evaluar la presencia de isquemia miocárdica activa o enfermedades del sistema de conducción. La identificación de cambios en el electrocardiograma puede ofrecer información valiosa sobre el estado del corazón en el momento del paro y ayudar a determinar si el evento estuvo relacionado con una insuficiencia coronaria o un trastorno de la conducción eléctrica.
Además, la función ventricular debe ser evaluada mediante ecocardiografía. Este procedimiento no solo permite observar la estructura del corazón, sino también su capacidad para bombear sangre eficazmente. La ecocardiografía puede revelar alteraciones en la función ventricular que podrían haber contribuido al paro cardíaco, como una reducción en la contractilidad o la presencia de disfunción diastólica.
En el caso de que la evaluación inicial sugiera la posibilidad de enfermedad coronaria como causa subyacente del paro cardíaco, se deben llevar a cabo estudios de imagen, como la tomografía computarizada o la angiografía coronaria. Estos exámenes son esenciales para identificar la presencia de lesiones en las arterias coronarias, ya que la revascularización puede ser un enfoque terapéutico efectivo para prevenir la recurrencia de eventos arrítmicos en pacientes con enfermedad coronaria significativa.
En ausencia de enfermedad coronaria, la resonancia magnética cardíaca con contraste puede ser utilizada para evaluar la existencia de cicatrices miocárdicas. La presencia de tejido cicatricial en el miocardio es un indicador fuerte de riesgo de arritmias recurrentes, incluyendo taquicardia ventricular y fibrilación ventricular, especialmente en pacientes con miocardiopatía no isquémica. Identificar esta cicatriz miocárdica es crucial, ya que puede influir en las decisiones sobre el manejo a largo plazo del paciente y la necesidad de implementar dispositivos de desfibrilación o tratamientos adicionales.
Tratamiento
La fibrilación ventricular es una arritmia crítica que puede surgir en diversas circunstancias, pero su manejo es particularmente relevante en el contexto de un infarto de miocardio. A menos que la fibrilación ventricular ocurra de manera casi inmediata tras el infarto, esté asociada con isquemia activa o se presente en un contexto que permita su corrección, como en el caso de anormalidades electrolíticas o toxicidad por medicamentos, los pacientes sobrevivientes requieren intervención. Esto se debe a que la recurrencia de eventos arritmicos es frecuente en estos individuos, lo que justifica la necesidad de un manejo proactivo y preventivo.
Los sobrevivientes de un paro cardíaco tienen mejores resultados a largo plazo si se implementa de manera rápida un protocolo de manejo de temperatura dirigida, el cual debe mantenerse entre 24 y 36 horas tras el evento. Esta estrategia ha demostrado ser efectiva en la reducción de daño cerebral y mejora la recuperación neurológica, lo que resalta la importancia de un enfoque multidisciplinario en el manejo de estas situaciones críticas.
Debido a la alta incidencia de recurrencia de paro cardíaco en los sobrevivientes, la implantación de un desfibrilador cardioversor implantable se considera generalmente indicada. Este dispositivo es fundamental para la prevención de futuros episodios de fibrilación ventricular, proporcionando una terapia de resucitación inmediata en caso de que el paciente experimente un nuevo evento arrítmico.
Cuando el paro cardíaco ocurre en el contexto de isquemia aguda o un infarto, es esencial que el manejo incluya una revascularización coronaria rápida. Esta intervención tiene como objetivo restaurar el flujo sanguíneo al miocardio afectado, lo que no solo puede prevenir la recurrencia de arritmias, sino también mejorar la función cardíaca global.
Sin embargo, es importante tener en cuenta que la implantación de un desfibrilador cardioversor implantable de forma profiláctica en pacientes inmediatamente después de un infarto de miocardio ha mostrado estar asociada con una tendencia hacia peores resultados. Esta consideración sugiere que en las etapas iniciales postinfarto, una estrategia más prudente puede ser el uso de un desfibrilador cardioverter portátil. Este dispositivo se puede utilizar temporalmente hasta que se pueda evaluar la recuperación de la función ventricular mediante ecocardiografía, normalmente entre seis y doce semanas después del infarto o de la intervención coronaria.
En los casos donde la función ventricular sigue siendo baja, es decir, cuando la fracción de eyección es igual o inferior al treinta y cinco por ciento, se debe considerar la implantación de un desfibrilador cardioversor implantable subcutáneo, siempre y cuando no se requiera estimulación. Alternativamente, un desfibrilador transvenoso puede ser apropiado en estos pacientes, brindando una protección continua contra arritmias potencialmente mortales.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Goldman, L., & Schafer, A. I. (Eds.). (2020). Goldman-Cecil Medicine (26th ed.). Elsevier.
- Loscalzo, J., Fauci, A. S., Kasper, D. L., Hauser, S. L., Longo, D. L., & Jameson, J. L. (Eds.). (2022). Harrison. Principios de medicina interna (21.ª ed.). McGraw-Hill Education.
- Papadakis, M. A., McPhee, S. J., Rabow, M. W., & McQuaid, K. R. (Eds.). (2024). Diagnóstico clínico y tratamiento 2024. McGraw Hill.