Las micobacterias no tuberculosas, a veces llamadas micobacterias «atípicas», son un grupo diverso de bacterias que viven en ambientes naturales como el agua y el suelo. Estas bacterias son ubicuas, lo que significa que se encuentran en casi todos los rincones del mundo. Su presencia generalizada se debe a su habilidad para adaptarse a una amplia gama de condiciones ambientales.
Las MNT son capaces de sobrevivir en ambientes difíciles, como en agua de grifo o en suelos áridos, gracias a una serie de características únicas. Su pared celular es particularmente resistente, lo que les protege de desinfectantes comunes y les permite sobrevivir en condiciones adversas. Además, pueden formar estructuras resistentes, como esporas, que les ayudan a mantenerse vivas durante largos períodos en el ambiente.
A pesar de su omnipresencia, la prevalencia de diferentes especies de MNT y el número de infecciones varían de un lugar a otro. Esto se debe a factores como las condiciones locales del agua y el suelo, y las actividades humanas que afectan el ambiente. Por ejemplo, la contaminación del agua o el tipo de suelo en una región pueden influir en qué especies de MNT son más comunes.
A diferencia de Mycobacterium tuberculosis, la bacteria responsable de la tuberculosis, las MNT no se transmiten de una persona a otra. En lugar de eso, las infecciones por MNT suelen ocurrir cuando una persona entra en contacto con agua o tierra contaminada. Estas bacterias pueden ingresar al cuerpo a través de heridas abiertas o mediante la inhalación de aerosoles contaminados.
Otro aspecto importante es que las MNT a menudo son resistentes a los medicamentos que se utilizan para tratar la tuberculosis. Esto significa que, cuando una persona contrae una infección por MNT, los tratamientos estándar para la tuberculosis no son efectivos. En su lugar, se requieren medicamentos específicos y a veces más fuertes para combatir estas infecciones.
El diagnóstico de la enfermedad pulmonar causada por micobacterias no tuberculosas (MNT) es un proceso detallado que combina varios tipos de información. Dado que estas bacterias pueden estar presentes en las vías respiratorias sin causar síntomas evidentes, es crucial usar una combinación de criterios clínicos, radiográficos y bacteriológicos para llegar a un diagnóstico preciso.
Los criterios clínicos se basan en los síntomas que presenta el paciente. Los síntomas comunes incluyen tos persistente, expectoración, dolor en el pecho y pérdida de peso. Sin embargo, estos síntomas no son exclusivos de las infecciones por MNT y pueden aparecer en muchas otras enfermedades pulmonares.
Las imágenes radiográficas, como las radiografías de tórax y las tomografías computarizadas, son esenciales para identificar patrones típicos de enfermedad pulmonar por MNT. Las imágenes pueden mostrar cavitaciones y nódulos pulmonares, que son características similares a las de la tuberculosis, pero con detalles que ayudan a diferenciar entre ambas.
El análisis bacteriológico también juega un papel crucial. Para confirmar la presencia de MNT, se realizan cultivos de esputo u otros especímenes respiratorios. Estos cultivos ayudan a identificar el tipo específico de micobacteria presente. Es importante notar que las MNT pueden estar presentes en el tracto respiratorio sin causar una enfermedad activa, lo que se conoce como colonización. Por eso, se debe distinguir entre una infección activa y una simple colonización.
Las especies específicas, Mycobacterium avium, conocido como el complejo MAC, es la causa más frecuente de enfermedad pulmonar por MNT en los Estados Unidos. Esta infección suele provocar una enfermedad crónica que, aunque similar a la tuberculosis, suele avanzar más lentamente. El siguiente patógeno más común es Mycobacterium kansasii.
Otras especies menos frecuentes que pueden causar enfermedades pulmonares incluyen Mycobacterium abscessus, Mycobacterium xenopi y Mycobacterium malmoense. La lista de posibles especies es extensa y varía en frecuencia.
La mayoría de las infecciones pulmonares por MNT se manifiestan como enfermedades crónicas que progresan lentamente. La enfermedad diseminada, donde la infección afecta a múltiples órganos, es rara en personas con un sistema inmunológico saludable. Sin embargo, el complejo MAC puede causar enfermedad diseminada en pacientes con VIH/SIDA, debido a su sistema inmunológico comprometido.
Manifestaciones clínicas
Las infecciones pulmonares por micobacterias no tuberculosas (MNT) suelen ser crónicas y, aunque pueden parecerse a la tuberculosis en algunos aspectos, tienden a desarrollarse más lentamente. Estas infecciones se manifiestan frecuentemente de tres maneras principales, dependiendo de la salud general del paciente y de otros factores.
Uno de los patrones más comunes es la formación de lesiones cavitarias en el lóbulo superior del pulmón. Este patrón es típico en hombres mayores que fuman. Las cavitaciones en el lóbulo superior pueden parecerse a las de la tuberculosis en las imágenes de rayos X, y los síntomas, como la tos persistente y la producción de esputo, también son similares. Sin embargo, la infección por MNT en este caso suele avanzar más lentamente.
Otro patrón común es la bronquiectasia nodular, que afecta principalmente a mujeres de mediana edad con tos crónica. En este caso, los bronquios se dilatan de manera anormal, y se pueden formar nódulos en los pulmones. La bronquiectasia con nódulos es otra forma en que las infecciones por MNT se presentan y puede ser confundida con otras enfermedades pulmonares crónicas.
El tercer patrón es la neumonitis de hipersensibilidad, que ocurre tras la exposición a ciertos antígenos ambientales. En este patrón, el pulmón reacciona inflamatoriamente a la exposición prolongada a materiales específicos, provocando síntomas que también pueden imitar a otras enfermedades pulmonares.
Los pacientes con infección por MNT a menudo experimentan tos crónica, producción de esputo y fatiga. En menor medida, pueden presentar malestar general, dificultad para respirar, fiebre, tos con sangre y pérdida de peso. Estos síntomas pueden ser similares a los de otras enfermedades pulmonares, lo que puede complicar el diagnóstico.
Además, la presencia de enfermedades pulmonares preexistentes, como la EPOC o la fibrosis quística, puede enmascarar o complicar la identificación de la infección por MNT. En personas con bronquiectasia, la coinfección con Aspergillus, un hongo que también causa infecciones pulmonares, puede ser especialmente preocupante, ya que puede agravar los síntomas y dificultar el tratamiento.
En pacientes con VIH, el inicio del tratamiento antirretroviral puede desencadenar el síndrome inflamatorio de reconstitución inmune (IRIS). Este síndrome puede provocar nuevos infiltrados pulmonares o empeorar los existentes, así como la aparición de ganglios linfáticos inflamados o acumulación de líquido en los pulmones. Estos efectos pueden complicar aún más el diagnóstico y tratamiento de las infecciones por MNT.
Hallazgos de laboratorio
El diagnóstico de infección por micobacterias no tuberculosas (MNT) se basa en la recuperación del patógeno a través de cultivos microbiológicos. Este enfoque es crucial porque las MNT son un grupo diverso de bacterias ubicuas en el medio ambiente que pueden causar infecciones en humanos, especialmente en individuos con enfermedades pulmonares preexistentes o sistemas inmunológicos comprometidos.
Las MNT son bacterias ambientales que se encuentran comúnmente en el agua, el suelo y otros reservorios naturales. Debido a su amplia presencia ambiental, la identificación de estas bacterias en muestras clínicas no es suficiente para diagnosticar una infección activa. La recuperación del patógeno mediante cultivos permite la identificación específica de la bacteria, diferenciándola de otras micobacterias, como Mycobacterium tuberculosis, que es el agente causante de la tuberculosis.
Los cultivos de esputo positivos para micobacterias atípicas, es decir, aquellas distintas a M. tuberculosis, no necesariamente indican una infección activa. Las MNT pueden existir como saprófitos, organismos que viven en materia orgánica en descomposición, colonizando las vías respiratorias sin causar una enfermedad clínica. Además, las MNT pueden estar presentes en el medio ambiente y contaminar las muestras de esputo, lo que complica aún más la interpretación de un cultivo positivo. Por esta razón, un cultivo de esputo positivo para MNT debe interpretarse con cautela y siempre en el contexto de la presentación clínica del paciente, así como de otros datos de laboratorio y estudios de imagen.
Los lavados bronquiales, que se obtienen mediante procedimientos como la broncoscopia, son considerados más sensibles que las muestras de esputo expectorado para la detección de MNT. Esta mayor sensibilidad se debe a que los lavados bronquiales permiten obtener muestras directamente de las vías respiratorias inferiores, donde las MNT pueden estar más concentradas en casos de infección activa. Sin embargo, aunque los lavados bronquiales tienen una mayor sensibilidad, su especificidad para diagnosticar la enfermedad clínica es incierta. La especificidad se refiere a la capacidad de un test diagnóstico para identificar correctamente a aquellos individuos que no tienen la enfermedad. Dado que las MNT pueden colonizar el tracto respiratorio sin causar enfermedad, un resultado positivo en un lavado bronquial no necesariamente indica una infección activa, sino que podría reflejar una simple colonización o contaminación ambiental.
Se han desarrollado criterios bacteriológicos específicos para diagnosticar infecciones por micobacterias no tuberculosas (MNT), como el Mycobacterium avium complex (MAC) o Mycobacterium kansasii, basados en estudios de pacientes con enfermedad cavitaria. Esta enfermedad se caracteriza por la formación de cavidades en los pulmones y es una manifestación severa de infección por estas micobacterias. Los criterios se han diseñado para asegurar que el diagnóstico se base en evidencia sólida, diferenciando entre una infección activa y una mera colonización.
Para diagnosticar una infección activa en personas inmunocompetentes, se utilizan varios criterios:
- Cultivos de Esputo: Se requiere que al menos dos muestras separadas de esputo expectorado den resultados positivos en los cultivos. Esto es importante porque el esputo puede estar contaminado o contener bacterias que no están causando una infección activa. Obtener resultados positivos en varias muestras separadas ayuda a confirmar que la infección no es simplemente una contaminación temporal.
- Cultivo de Lavado Bronquial o Sitios Estériles: Un cultivo positivo de al menos un lavado bronquial, que es una muestra tomada directamente de las vías respiratorias inferiores, o de un sitio que normalmente es estéril, como el líquido pleural, también es indicativo de una infección activa. La presencia de MNT en estos sitios es significativa porque estos lugares no deben contener bacterias si no están presentes debido a una infección.
- Biopsias y Cambios Histopatológicos: El diagnóstico puede confirmarse si se encuentra MNT en una biopsia pulmonar, especialmente si se observan cambios histopatológicos como inflamación granulomatosa. La inflamación granulomatosa es una respuesta inmune común a infecciones crónicas y proporciona evidencia adicional de que la MNT está causando una infección activa.
Además, la identificación rápida de especies específicas de MNT se facilita mediante técnicas avanzadas como sondas de ADN o cromatografía líquida de alta presión. Las sondas de ADN permiten detectar secuencias genéticas únicas de las micobacterias, facilitando una identificación rápida y precisa. La cromatografía líquida de alta presión (HPLC) analiza los lípidos en la pared celular de las bacterias para identificar especies específicas. Estas técnicas son útiles para confirmar rápidamente la presencia de las MNT y para guiar el tratamiento adecuado.
En el diagnóstico de infecciones por micobacterias no tuberculosas (MNT), los criterios de evaluación varían según el estado inmunológico del paciente. Para los pacientes con inmunosupresión grave, como aquellos con VIH, los criterios son menos estrictos debido a las características particulares de cómo estas infecciones se manifiestan en este grupo.
En pacientes con VIH, la presencia de Mycobacterium avium complex (MAC) en cultivos de lavados bronquiales puede no siempre indicar una infección clínica activa. Esto se debe a que, en estos pacientes, el crecimiento significativo de MAC en cultivos puede ser simplemente una manifestación de la colonización o una respuesta sin infección clínica evidente. Por lo tanto, cada caso debe ser evaluado individualmente, considerando el estado clínico general del paciente y otros factores específicos de su salud.
Para guiar el tratamiento efectivo de las infecciones por MNT, es fundamental realizar pruebas de susceptibilidad a los medicamentos en los cultivos. Estas pruebas ayudan a determinar qué antibióticos serán efectivos contra las cepas específicas de micobacterias. Las recomendaciones para estas pruebas incluyen:
- Mycobacterium avium intracellulare: Se recomienda realizar pruebas de susceptibilidad solo para macrólidos, específicamente claritromicina y azitromicina. Estos medicamentos son fundamentales en el tratamiento de infecciones por M. avium intracellulare.
- Mycobacterium kansasii: Las pruebas de susceptibilidad deben enfocarse en rifampina, un antibiótico crucial para el tratamiento de infecciones por M. kansasii.
- Micobacterias de Crecimiento Rápido: Para micobacterias que crecen rápidamente, como Mycobacterium fortuitum, Mycobacterium chelonae y Mycobacterium abscessus, las pruebas de susceptibilidad deben abarcar una gama más amplia de medicamentos. Esto incluye amikacina, doxiciclina, imipenem, fluoroquinolonas, claritromicina, cefoxitina y sulfonamidas, dado que estas especies pueden ser resistentes a múltiples fármacos y requieren una estrategia de tratamiento más diversificada.
Hallazgos de imagen
En el diagnóstico de infecciones por micobacterias no tuberculosas (MNT), las imágenes radiográficas del tórax son esenciales para evaluar la extensión y el comportamiento de la enfermedad. Los hallazgos típicos en estos estudios pueden incluir varios patrones característicos.
Los infiltrados pulmonares pueden ser progresivos, es decir, empeorar con el tiempo, o pueden persistir durante al menos dos meses. Esta persistencia o progresión es un indicio importante de que la enfermedad no está respondiendo al tratamiento como se esperaba. Además, las infecciones por MNT suelen mostrar lesiones cavitarias, que son cavidades en los pulmones. Estas cavidades tienden a tener paredes más delgadas y menos inflamación circundante en comparación con las que se ven en infecciones por Mycobacterium tuberculosis.
Otro hallazgo común es la presencia de múltiples nódulos de distintas densidades. Estos nódulos pueden variar en tamaño y distribución, y a menudo están acompañados por signos de propagación continua de la enfermedad. La afectación pleural, es decir, la implicación de la membrana que recubre los pulmones, también es frecuente en estos casos.
La tomografía computarizada de alta resolución del tórax es particularmente útil para observar estos patrones. En una TCAR, se pueden identificar múltiples nódulos pequeños y, a veces, bronquiectasia multifocal, que es una dilatación anormal de los bronquios.
Un aspecto crucial del manejo de las infecciones por MNT es la respuesta al tratamiento. La progresión de los infiltrados pulmonares durante la terapia o la falta de mejora en las imágenes radiográficas con el tiempo son signos preocupantes. Estos hallazgos pueden sugerir un pronóstico desfavorable y la posibilidad de que existan otros problemas pulmonares que también necesitan atención.
Además, la resolución de los infiltrados pulmonares en infecciones por MNT tiende a ser un proceso lento. La limpieza de estos infiltrados puede demorar más de lo esperado, lo que resalta la necesidad de un seguimiento continuo y, a veces, de ajustes en el tratamiento para abordar eficazmente la infección.
Tratamiento
No siempre es necesario tratar a todos los pacientes diagnosticados con infecciones por micobacterias no tuberculosas (MNT) debido a dos razones principales que influyen en la decisión terapéutica.
No todos los pacientes desarrollarán una enfermedad clínica activa. En muchos casos, especialmente en pacientes asintomáticos o en aquellos donde se han aislado solo unos pocos organismos en las muestras, la infección puede no causar síntomas o progresar a una enfermedad significativa. En estos pacientes, el diagnóstico de MNT no siempre implica la necesidad de un tratamiento inmediato, ya que la infección puede permanecer inactiva o no causar un problema clínico relevante.
El espectro de gravedad de la enfermedad clínica causada por MNT varía ampliamente. En pacientes con síntomas leves o con una progresión lenta de la enfermedad, los efectos secundarios del tratamiento pueden ser más perjudiciales que la propia infección. Los regímenes de tratamiento convencionales, que combinan varios medicamentos, pueden provocar efectos adversos significativos que afectan la calidad de vida del paciente. Por lo tanto, en estos casos, los riesgos del tratamiento pueden superar los beneficios, especialmente si la infección no está causando problemas graves.
Estas consideraciones explican, en parte, la variabilidad en la adherencia a las pautas de tratamiento en la práctica clínica. Cada caso debe evaluarse individualmente, considerando la presencia y gravedad de los síntomas, la cantidad de micobacterias aisladas, y el impacto potencial del tratamiento en la vida del paciente.
Los tratamientos específicos para MNT varían según la especie involucrada y la gravedad de la enfermedad. Por ejemplo, para pacientes seronegativos con enfermedad pulmonar por Mycobacterium avium complex (MAC), el tratamiento suele incluir una combinación diaria de claritromicina o azitromicina, rifampina o rifabutina, y etambutol. Para los pacientes con enfermedad fibrocavitaria grave, se añade estreptomicina o amikacina durante los primeros dos meses del tratamiento.
A pesar de la disponibilidad de estos regímenes, la duración óptima del tratamiento sigue siendo incierta. Sin embargo, se recomienda continuar la terapia durante al menos 12 meses después de que el esputo se convierta en negativo. Esto asegura que la infección se haya erradicado completamente y se reduce el riesgo de recaídas.
El tratamiento de las infecciones por micobacterias no tuberculosas (MNT) presenta varios desafíos y varía según la especie involucrada y la respuesta del paciente. En términos generales, el tratamiento inicial es exitoso en aproximadamente dos tercios de los casos, pero las recaídas son bastante comunes. A largo plazo, alrededor de la mitad de los pacientes experimentan un beneficio real. Aquellos que no responden favorablemente suelen tener una enfermedad activa, aunque estable, lo que indica que la infección puede persistir en una forma no progresiva pero aún presente.
Para los pacientes con enfermedad progresiva que no responden bien a la quimioterapia, la resección quirúrgica puede ser una alternativa eficaz. Esta opción se considera especialmente cuando el tratamiento farmacológico no logra controlar la progresión de la enfermedad.
En cuanto a las especies específicas de MNT, la respuesta al tratamiento puede variar:
- Para Mycobacterium kansasii: Este tipo de infección responde bien a la terapia farmacológica. El tratamiento típico incluye una combinación diaria de rifampina, isoniazida y etambutol durante al menos 18 meses, con el objetivo de mantener los cultivos negativos durante un mínimo de 12 meses. Este enfoque ha demostrado ser efectivo en controlar la infección y evitar recaídas.
- Para micobacterias de rápido crecimiento como M. abscessus, M. fortuitum, y M. chelonae, la situación es más complicada. Estas especies suelen ser resistentes a los tratamientos antituberculosos estándar. Por lo tanto, se requieren regímenes de tratamiento especializados y a menudo más prolongados, ya que la terapia convencional puede no ser suficiente para erradicar la infección.
En 2022, se publicaron nuevas recomendaciones para el tratamiento de micobacterias no tuberculosas menos comunes, incluyendo M. chelonae, M. fortuitum, M. genavense, M. gordonae, M. malmoense, M. simiae, y M. szulgai. Estas recomendaciones se basan en informes de casos y series limitadas debido a la falta de estudios clínicos más amplios. Para estos tipos menos comunes, es fundamental consultar a expertos para determinar la necesidad de tratamiento y las mejores estrategias terapéuticas disponibles.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Abate, G., et al. (2021). Variability in the management of adults with pulmonary nontuberculous mycobacterial disease. Clinical Infectious Diseases, 72(7), 1127. https://doi.org/10.1093/cid/ciaa944
- Daley, C. L., et al. (2020). Treatment of nontuberculous mycobacterial pulmonary disease: Official ATS/ERS/ESCMID/IDSA clinical practice guideline. European Respiratory Journal, 56(4), 2000535. https://doi.org/10.1183/13993003.00535-2020
- Lange, C., et al. (2022). Consensus management recommendations for less common non-tuberculous mycobacterial pulmonary diseases. The Lancet Infectious Diseases, 22(2), e178. https://doi.org/10.1016/S1473-3099(21)00573-6
- Mitchell, J. D. (2019). Surgical treatment of pulmonary nontuberculous mycobacterial infections. Thoracic Surgery Clinics, 29(1), 77-85. https://doi.org/10.1016/j.thorsurg.2018.09.004
Originally posted on 22 de agosto de 2024 @ 12:47 AM
