La epinefrina, también denominada adrenalina, es una catecolamina endógena sintetizada principalmente por las células cromafines de la médula suprarrenal a partir del aminoácido tirosina mediante una serie de reacciones enzimáticas que incluyen la participación de la tirosina hidroxilasa, la descarboxilasa de L-aminoácidos aromáticos, la dopamina β-hidroxilasa y la feniletanolamina N-metiltransferasa. Constituye el agonista fisiológico más importante del sistema nervioso simpático para la respuesta aguda al estrés y representa el tratamiento farmacológico de elección para la anafilaxia debido a que actúa simultáneamente sobre múltiples mecanismos fisiopatológicos responsables del deterioro clínico. Su perfil farmacológico comprende la activación de todos los receptores adrenérgicos alfa y beta, característica que le confiere una capacidad única para revertir, en pocos minutos, las alteraciones cardiovasculares, respiratorias y vasculares producidas durante una reacción anafiláctica grave. Esta actividad farmacológica también explica su utilidad como vasopresor en pacientes con hipotensión asociada a choque séptico cuando resulta necesario incrementar la presión arterial media mediante infusión intravenosa continua.
Se aprueba la utilización de la epinefrina para el tratamiento de emergencia de las reacciones alérgicas tipo I, incluida la anafilaxia, así como para aumentar la presión arterial media en pacientes adultos con hipotensión secundaria a choque séptico. Estas indicaciones se fundamentan en numerosos estudios farmacológicos, fisiológicos y clínicos que han demostrado de manera consistente su capacidad para modificar favorablemente la evolución de ambas enfermedades, aunque mediante mecanismos fisiopatológicos diferentes.
La anafilaxia constituye una reacción de hipersensibilidad sistémica potencialmente mortal caracterizada por una liberación masiva y rápida de mediadores inflamatorios provenientes principalmente de mastocitos y basófilos. Entre dichos mediadores destacan la histamina, la triptasa, los leucotrienos, las prostaglandinas, el factor activador de plaquetas, diversas citocinas y quimiocinas, además de múltiples sustancias vasoactivas capaces de producir vasodilatación intensa, incremento de la permeabilidad vascular, extravasación de líquido hacia el espacio intersticial, broncoconstricción, edema laríngeo, alteraciones gastrointestinales y compromiso cardiovascular progresivo. La consecuencia fisiopatológica final consiste en una disminución crítica del retorno venoso, reducción del gasto cardíaco, hipotensión arterial, hipoperfusión tisular y, en ausencia de tratamiento inmediato, colapso cardiovascular y muerte. Esta secuencia fisiopatológica ha sido ampliamente documentada mediante estudios clínicos y experimentales.
La extraordinaria eficacia de la epinefrina deriva de que actúa simultáneamente sobre prácticamente todos los mecanismos responsables del deterioro hemodinámico y respiratorio de la anafilaxia. Ningún otro medicamento disponible posee esta combinación de efectos farmacológicos.
La epinefrina es un agonista adrenérgico alfa y beta no selectivo. Su afinidad por los receptores α1, α2, β1, β2 y β3 permite desencadenar respuestas fisiológicas complejas cuya intensidad depende de la concentración plasmática alcanzada, de la vía de administración y de la distribución tisular de cada subtipo receptor.
La estimulación de los receptores α1 localizados principalmente sobre el músculo liso vascular produce vasoconstricción arterial y venosa mediante la activación de proteínas Gq, incremento del inositol trifosfato, liberación intracelular de calcio y contracción del músculo liso. Como consecuencia disminuye la vasodilatación inducida por histamina y otros mediadores inflamatorios, aumenta la resistencia vascular sistémica, mejora la presión arterial y se restablece la perfusión de órganos vitales. Paralelamente, la vasoconstricción reduce de manera importante la permeabilidad capilar, limita la fuga de plasma hacia el intersticio y disminuye el edema de mucosas, especialmente en la vía aérea superior, donde el edema laríngeo constituye una de las principales causas de muerte por anafilaxia.
La activación de los receptores α2 ejerce un efecto modulador sobre la liberación presináptica de noradrenalina y participa en la regulación del tono vascular. Aunque su contribución clínica durante la anafilaxia es menor respecto de los receptores α1, complementa la restauración del equilibrio hemodinámico.
Los receptores β1 predominan en el miocardio. Su activación incrementa la concentración intracelular de monofosfato cíclico de adenosina mediante proteínas Gs, lo que aumenta la entrada de calcio durante el potencial de acción cardíaco. Este fenómeno produce incremento de la frecuencia cardíaca, aumento de la contractilidad miocárdica, aceleración de la conducción auriculoventricular y mejora del volumen sistólico. Como resultado aumenta el gasto cardíaco, aspecto esencial para revertir el choque distributivo característico de la anafilaxia y del choque séptico.
La estimulación de los receptores β2 produce relajación del músculo liso bronquial mediante incremento del monofosfato cíclico de adenosina, inhibición de la fosforilación de la cadena ligera de miosina y disminución del calcio intracelular. Este mecanismo revierte rápidamente el broncoespasmo, disminuye la resistencia de la vía aérea, mejora el intercambio gaseoso y reduce las sibilancias y la disnea. Adicionalmente, los receptores β2 estabilizan parcialmente mastocitos y basófilos, disminuyendo la liberación adicional de mediadores inflamatorios, con lo cual limitan la progresión de la reacción alérgica.
La activación de receptores β2 también favorece la disminución del prurito, la urticaria y el angioedema al reducir la extravasación vascular y mejorar el flujo sanguíneo regional. Asimismo, contribuye a aliviar los síntomas gastrointestinales y genitourinarios derivados del espasmo del músculo liso y de la vasodilatación esplácnica que acompañan frecuentemente a la anafilaxia.
Los receptores β3 participan principalmente en la regulación metabólica y en la lipólisis, aunque su contribución clínica durante la administración aguda de epinefrina resulta menos relevante que la de los demás receptores.
La vía intramuscular en la cara anterolateral del muslo constituye la forma inicial de administración preferida porque proporciona una absorción significativamente más rápida que la inyección subcutánea. El músculo vasto lateral posee abundante irrigación sanguínea, lo que facilita la llegada del medicamento a la circulación sistémica incluso en presencia de vasoconstricción periférica. Diversos estudios farmacocinéticos han demostrado que esta localización anatómica produce concentraciones plasmáticas máximas superiores y alcanzadas en menor tiempo respecto de otras zonas de inyección, circunstancia especialmente importante durante una enfermedad en la cual cada minuto de retraso incrementa el riesgo de desenlaces fatales.
Por este motivo, en pacientes adultos y niños con peso igual o superior a 30 kg se recomienda administrar entre 0.3 y 0.5 mg por vía intramuscular, pudiendo repetirse cada 5 a 10 minutos cuando persisten o reaparecen los síntomas. En niños con peso inferior a 30 kg se administra 0.01 mg/kg, hasta una dosis máxima de 0.3 mg por aplicación, con los mismos intervalos de repetición cuando la evolución clínica lo requiere.
La necesidad de administrar dosis repetidas obedece a diversos factores fisiopatológicos. La liberación de mediadores inflamatorios puede mantenerse durante varios minutos, la absorción del alérgeno puede continuar después del contacto inicial y algunos pacientes desarrollan anafilaxia bifásica o persistente. En consecuencia, una única dosis puede resultar insuficiente para mantener un control sostenido de la reacción sistémica.
En pacientes adultos con hipotensión asociada a choque séptico, la epinefrina puede administrarse mediante infusión intravenosa continua, habitualmente entre 0.05 y 2 mcg/kg/min, ajustando progresivamente la velocidad de infusión hasta alcanzar la presión arterial media objetivo. En este contexto clínico predominan sus efectos α1 y β1, incrementando simultáneamente la resistencia vascular sistémica y el gasto cardíaco cuando otros mecanismos compensatorios han fracasado.
La utilización de epinefrina durante el choque séptico responde a una fisiopatología diferente de la anafilaxia. El choque séptico se caracteriza por una respuesta inflamatoria sistémica desregulada que induce vasoplejía generalizada, producción excesiva de óxido nítrico, alteración de la reactividad vascular, disfunción miocárdica y compromiso de la microcirculación. La administración de epinefrina contrarresta estas alteraciones incrementando el tono vascular y mejorando el desempeño cardíaco, lo cual favorece la restauración de la perfusión tisular.
Las reacciones adversas observadas con mayor frecuencia representan una consecuencia directa de la estimulación generalizada del sistema nervioso simpático. Entre ellas destacan ansiedad, aprensión, inquietud psicomotora, temblor fino, sensación de debilidad, mareos, sudoración, palidez cutánea, palpitaciones, cefalea, náuseas, vómitos y sensación subjetiva de dificultad respiratoria. La mayoría son transitorias y desaparecen conforme disminuyen las concentraciones plasmáticas del medicamento.
Las complicaciones cardiovasculares potencialmente graves derivan principalmente de la intensa estimulación β1 y α1. Puede presentarse taquicardia, extrasistolia, taquicardia supraventricular, fibrilación auricular, taquicardia ventricular o fibrilación ventricular. En individuos con enfermedad coronaria preexistente, el incremento simultáneo de la frecuencia cardíaca, la contractilidad y el consumo miocárdico de oxígeno puede precipitar angina o infarto agudo de miocardio. La elevación brusca de la presión arterial también incrementa el riesgo de hemorragia intracerebral, especialmente en personas ancianas con enfermedad vascular previa.
En casos excepcionales se ha descrito miocardiopatía por estrés asociada con la administración de catecolaminas. Esta entidad se caracteriza por disfunción sistólica transitoria del ventrículo izquierdo secundaria a una estimulación adrenérgica excesiva, acompañada de alteraciones electrocardiográficas y elevación moderada de biomarcadores cardíacos.
Determinadas enfermedades requieren especial precaución durante la administración de epinefrina debido a que incrementan la susceptibilidad a desarrollar efectos adversos cardiovasculares o metabólicos. Entre ellas destacan cardiopatía estructural, arritmias, enfermedad arterial coronaria, hipertensión arterial, hipertiroidismo, enfermedad de Parkinson, diabetes mellitus e insuficiencia renal. Sin embargo, la presencia de cualquiera de estas condiciones no constituye una contraindicación absoluta cuando existe una anafilaxia potencialmente mortal, debido a que el riesgo derivado de no administrar epinefrina supera ampliamente el riesgo asociado con sus posibles efectos adversos.
Las guías internacionales de práctica clínica coinciden de manera consistente en que la epinefrina constituye el tratamiento inicial y prioritario de toda anafilaxia. La American Heart Association recomienda su administración inmediata ante cualquier paciente con evidencia clínica de anafilaxia, privilegiando la vía intramuscular en la cara anterolateral del muslo debido a su mayor seguridad, rapidez de absorción y eficacia clínica. También reconoce que numerosos pacientes requerirán dosis repetidas debido a la recurrencia de síntomas entre 5 y 15 minutos después de la administración inicial.
La administración temprana constituye uno de los determinantes pronósticos más importantes en la supervivencia de la anafilaxia. Numerosos estudios retrospectivos han demostrado que el retraso en la aplicación de epinefrina se asocia con mayor frecuencia de intubación endotraqueal, ingreso a unidades de cuidados intensivos, paro cardíaco y muerte. En contraste, la administración precoz reduce significativamente la progresión hacia insuficiencia respiratoria y choque refractario.
La explicación fisiopatológica de este beneficio radica en que la liberación de mediadores inflamatorios evoluciona rápidamente durante los primeros minutos de la reacción alérgica. Cuanto antes se restablece el tono vascular, menor resulta la extravasación de líquido, menor el edema laríngeo, menor el broncoespasmo y mayor la preservación de la perfusión cerebral y coronaria. Cuando la administración se retrasa, estos procesos alcanzan un grado de progresión que posteriormente resulta más difícil revertir incluso con dosis repetidas.
A pesar de la sólida evidencia científica disponible, diversos estudios han demostrado que la epinefrina continúa infrautilizándose en los servicios de urgencias. Aproximadamente la mitad de los pacientes que cumplen criterios diagnósticos de anafilaxia no reciben epinefrina durante su atención inicial, fenómeno atribuido principalmente al reconocimiento tardío del cuadro clínico, al temor injustificado por los efectos adversos cardiovasculares y al uso inapropiado de antihistamínicos o corticosteroides como tratamiento inicial.
Los antihistamínicos poseen utilidad únicamente para aliviar manifestaciones cutáneas mediadas por histamina, como prurito y urticaria, pero no revierten el broncoespasmo, la hipotensión ni el edema laríngeo. Los corticosteroides presentan un inicio de acción de varias horas, por lo que tampoco modifican la evolución inmediata de la anafilaxia. Ninguno de estos medicamentos detiene la desgranulación aguda de mastocitos ni corrige el colapso cardiovascular. En consecuencia, nunca deben retrasar ni sustituir la administración de epinefrina, la cual continúa siendo el único tratamiento capaz de actuar simultáneamente sobre los principales mecanismos fisiopatológicos responsables de la muerte durante la anafilaxia.
En la actualidad existe consenso internacional en que no existen contraindicaciones absolutas para administrar epinefrina cuando un paciente presenta anafilaxia. Incluso en individuos con cardiopatía, hipertensión arterial o edad avanzada, el beneficio potencial supera ampliamente los riesgos, debido a que la omisión o el retraso del tratamiento constituye uno de los factores más consistentemente asociados con mortalidad.
Fuente y lecturas recomendadas:
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