Manejo de la hipoxemia

por Homo medicus · 16 de enero de 2024

La hipoxemia se define como una disminución en los niveles de oxígeno en sangre arterial, y se puede diagnosticar cuando la presión parcial de oxígeno (PaO2) es inferior a 60 mm Hg o cuando la saturación de oxígeno periférica (SpO2) es inferior al 90%. La hipoxemia puede tener múltiples causas, y su diagnóstico diferencial implica identificar las posibles razones detrás de esta condición.

Algunas de las posibles causas de la hipoxemia incluyen:

Hipoventilación: La hipoventilación ocurre cuando hay una disminución en la cantidad de aire que se ventila en los pulmones. Puede ser causada por enfermedades pulmonares crónicas como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y el asma, broncoespasmo o escenarios inapropiados en ventilación mecánica. También puede estar asociada con la depresión del sistema nervioso central (SNC), como en casos de sobredosis de fármacos o lesiones en el SNC. El síndrome de hipoventilación por obesidad, que ocurre en personas obesas con ventilación inadecuada, también puede provocar hipoxemia.
Debilidad neuromuscular: La debilidad neuromuscular puede dificultar la respiración adecuada y conducir a la hipoxemia. Enfermedades como la miastenia gravis, la polineuropatía de enfermedad crítica y el síndrome de Guillain-Barré pueden afectar los músculos respiratorios y provocar una ventilación insuficiente. Además, la hipofosfatemia (niveles bajos de fosfato en sangre) puede afectar la función muscular y contribuir a la hipoxemia.
Discordancia ventilación-perfusión (V/Q): La discordancia V/Q es la causa más común de hipoxemia en unidades de cuidados intensivos. Se refiere a un desequilibrio entre la ventilación y la perfusión en los pulmones. Esto puede ocurrir en condiciones como neumonía, síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA), neumonitis, edema pulmonar y tromboembolismo pulmonar (TEP). En casos de cortocircuito de derecha a izquierda, como en malformaciones arteriovenosas pulmonares (MAV) o síndrome hepatopulmonar, la sangre sin oxígeno puede pasar directamente al lado izquierdo del corazón, empeorando la hipoxemia.
Deficiencia de difusión: La deficiencia de difusión se produce cuando hay dificultades en el intercambio de oxígeno y dióxido de carbono en los alvéolos pulmonares. Esto es raro y generalmente se ve en etapas muy avanzadas de enfermedades pulmonares como la fibrosis pulmonar o la asbestosis.

Otros factores que pueden contribuir a la hipoxemia incluyen una fracción inspirada de oxígeno (FiO2) reducida, que puede ocurrir en altitudes elevadas o en casos de falla del equipo de administración de oxígeno.

El manejo de la hipoxemia dependerá de la causa subyacente. Puede implicar medidas como la administración de oxígeno suplementario mediante mascarillas o cánulas nasales, ajustes en los parámetros de ventilación mecánica, el tratamiento de la enfermedad pulmonar subyacente, el manejo de la debilidad neuromuscular o la optimización de la perfusión pulmonar en casos de discordancia V/Q.

Cuando se sospecha hipoxemia, se solicitan diversas investigaciones para evaluar y diagnosticar adecuadamente el problema. Algunas de las pruebas comunes que se pueden realizar incluyen:

Medición de la saturación de oxígeno periférica (SpO2): La SpO2 se puede medir de manera no invasiva mediante un oxímetro de pulso, que proporciona una estimación de la saturación de oxígeno en sangre arterial. Proporciona una idea rápida y fácil del nivel de oxígeno en el cuerpo.
Gasometría arterial (GA): La GA implica la obtención de una muestra de sangre arterial para medir directamente los niveles de oxígeno y dióxido de carbono, así como el pH y otros parámetros relacionados. Proporciona una evaluación más precisa de los niveles de oxígeno en sangre arterial y de la función respiratoria.
Gradiente alveolo-arterial (A-a): El gradiente A-a se calcula utilizando los valores de la gasometría arterial y proporciona información sobre la diferencia entre la presión parcial de oxígeno en los alvéolos y la presión parcial de oxígeno en sangre arterial. Un gradiente A-a elevado puede indicar problemas de difusión o shunt intrapulmonar.
Relación PaO2/FiO2: Esta relación se utiliza para evaluar la capacidad de los pulmones para difundir oxígeno desde los alvéolos a la sangre. Se calcula dividiendo la presión parcial de oxígeno arterial (PaO2) por la fracción inspirada de oxígeno (FiO2) y proporciona información sobre la capacidad de los pulmones para oxigenar la sangre.
Radiografía de tórax (RxT) y tomografía computarizada (TC) de tórax: Estas pruebas de imagen se utilizan para evaluar la estructura y la función pulmonar. Pueden revelar la presencia de enfermedades pulmonares, como infiltrados, atelectasias, neumonía, edema pulmonar o neoplasias.

Una vez realizadas las investigaciones y establecido el diagnóstico de hipoxemia, el manejo se enfoca en tratar la causa subyacente y proporcionar una adecuada oxigenación. El tratamiento puede incluir:

Administración inicial de una fracción inspirada de oxígeno (FiO2) al 100% para aumentar los niveles de oxígeno en sangre y luego ajustarla gradualmente hasta alcanzar una SpO2 por encima del 90%.
Iniciar ventilación mecánica si no hay una respuesta adecuada a la terapia de oxígeno suplementario. En este caso, se establecen escenarios de ventilador apropiados, como un volumen corriente bajo, una presión positiva al final de la espiración (PEEP) incrementada y un disparo adecuado.
Asegurar la posición adecuada del tubo endotraqueal (ET) si se ha realizado una intubación. Esto garantiza una correcta ventilación y oxigenación.
Considerar una broncoscopia si hay obstrucción de las vías respiratorias por tapones mucosos, atelectasias o secreciones abundantes.
Realizar ventilación con máscara de bolsa si se sospecha una falla del equipo de ventilación mecánica.
Tratar la causa desencadenante de la hipoxemia, ya sea una enfermedad pulmonar, una enfermedad neuromuscular o cualquier otra condición subyacente identificada.