Manejo de la hipotensión

por Homo medicus · 16 de enero de 2024

La hipotensión se define como una presión arterial baja, y se considera clínicamente significativa cuando la presión arterial media (PAM) es inferior a 60 mm Hg, la presión sistólica (PS) es inferior a 90 mm Hg, o si hay una disminución de al menos 40 mm Hg en la PS con respecto a los niveles basales. La PAM es el producto del gasto cardíaco (GC) y la resistencia vascular sistémica (RVS), lo que significa que la hipotensión puede ser causada por factores que afectan cualquiera de estos componentes.

El diagnóstico diferencial de la hipotensión implica identificar las posibles causas subyacentes que pueden estar disminuyendo el GC o la RVS. Algunas de las posibles causas incluyen:

Disminución en el gasto cardíaco: Puede ocurrir debido a una disminución en el volumen sanguíneo circulante, como en casos de hipovolemia (pérdida de sangre, deshidratación), hemorragia, acumulación de líquidos en el tercer espacio (como en la peritonitis o pancreatitis), disminución del retorno venoso (como en la obstrucción venosa), o presión positiva al final de la espiración (PEEP) excesiva.
Precarga disminuida: La precarga se refiere al volumen de sangre que retorna al corazón durante la diástole y afecta directamente al GC. Una precarga disminuida puede ser causada por hipovolemia o disminución del retorno venoso, como en el caso de una obstrucción venosa.
Contractilidad disminuida: La contractilidad del músculo cardíaco puede estar comprometida en condiciones como el infarto de miocardio (IM), miocarditis, cardiomiopatía, enfermedad valvular, arritmias cardíacas, insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), ciertos fármacos que pueden tener efectos depresores sobre la función cardíaca, o desequilibrios electrolíticos que afectan la excitabilidad cardíaca.
Obstrucción en la entrada o salida de la bomba cardíaca: Las obstrucciones pueden interferir con el flujo de sangre hacia o desde el corazón, lo que reduce el GC. Algunos ejemplos incluyen tromboembolismo pulmonar (TEP), neumotórax a tensión y taponamiento cardíaco.
Disminución en la resistencia vascular sistémica: La RVS es la resistencia al flujo sanguíneo que ofrece la vasculatura periférica. Una disminución en la RVS puede resultar de condiciones como sepsis, síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS), anafilaxis, choque neurogénico, fármacos vasodilatadores, insuficiencia adrenal o falla hepática que afecte la vasoconstricción y el tono vascular.

El manejo de la hipotensión implica una evaluación y monitorización hemodinámica cuidadosa para determinar la causa subyacente. Esto puede incluir la colocación de un catéter venoso central (CVC), una línea arterial para medir la presión arterial continua y la monitorización con ecocardiografía.

El primer paso en el manejo es optimizar el volumen intravascular mediante la administración de fluidos intravenosos (FIV) isotónicos, como solución salina normal (SSN) o solución de Ringer lactato (SLR). Después de un bolo inicial de FIV, se realiza una reevaluación hemodinámica para evaluar la frecuencia cardíaca (FC), la presión arterial sistólica (PS), el retorno capilar (RC), el índice cardíaco (IC), el volumen del derrame cerebral y la presión venosa central (PVC). El bolo de FIV se repite según sea necesario.

Es importante revisar la lista de medicamentos que el paciente está tomando, ya que algunos fármacos pueden tener efectos vasodilatadores o depresores sobre la función cardíaca. Se deben considerar dosis bajas de estos fármacos o su suspensión temporal para corregir la hipotensión.

Si el manejo inicial con fluidos no es suficiente para mantener una presión arterial adecuada, se pueden utilizar vasopresores como la norepinefrina, dopamina, fenilefrina o epinefrina para aumentar la resistencia vascular y elevar la presión arterial. Los inotrópicos como la dobutamina, milrinona o levosimendan pueden ser necesarios si hay una disminución de la contractilidad cardíaca.

Finalmente, es fundamental identificar y tratar la causa subyacente de la hipotensión. Esto implica investigar y abordar las condiciones que pueden estar disminuyendo el GC o la RVS, como la sepsis, el TEP, la obstrucción cardíaca, entre otros.

Homo medicus