Las lesiones por esguince de tobillo, que implican el estiramiento o desgarro de los ligamentos que estabilizan esta articulación, representan la lesión deportiva más frecuente observada en clínicas ambulatorias. Esta elevada incidencia se debe en parte a la complejidad anatómica del tobillo, su exposición constante a fuerzas mecánicas durante actividades deportivas y recreativas, y la vulnerabilidad de sus estructuras ligamentarias a mecanismos de carga y torsión.
A pesar de su frecuencia, los esguinces de tobillo no deben considerarse lesiones menores. Estudios clínicos han demostrado que pueden tener un impacto negativo significativo sobre la calidad de vida. En particular, se ha documentado que personas con antecedentes de esguinces de tobillo presentan un índice de masa corporal más elevado, mayor dolor generalizado, menor nivel de actividad física y puntuaciones inferiores en escalas de salud relacionada con la calidad de vida, en comparación con individuos sin lesiones previas en el tobillo.
El mecanismo más habitual de lesión es el movimiento combinado de flexión plantar e inversión del pie, lo que provoca tensión excesiva en los ligamentos laterales del tobillo. En este contexto, el ligamento más comúnmente afectado es el ligamento talofibular anterior, seguido del ligamento calcaneofibular. Este patrón de lesión refleja la biomecánica del tobillo cuando se encuentra en una posición inestable, como al aterrizar de manera incorrecta tras un salto o al torcer el pie sobre una superficie irregular.
Además del daño ligamentario primario, los esguinces por inversión pueden asociarse a una serie de lesiones concomitantes en estructuras adyacentes. Estas incluyen:
- Lesiones ligamentarias adicionales, como el esguince de la articulación subtalar, el síndrome del seno del tarso (caracterizado por dolor anterolateral persistente postraumático), esguinces del complejo ligamentoso sindesmótico distal tibiofibular, y esguinces del ligamento deltoideo.
- Lesiones osteoarticulares, entre ellas la lesión osteocondral del talus, fractura del proceso lateral del talus, fractura por impingement posterior (a menudo asociada a la presencia de un os trigonum), fractura en la base del quinto metatarsiano, fractura tipo Jones (entre la base y el cuerpo del quinto metatarsiano), fracturas en la placa de crecimiento del peroné (fractura de Salter-Harris), y fracturas del complejo articular del tobillo.
- Lesiones tendinosas, como distensión del tendón tibial posterior o subluxación de los tendones peroneos, también pueden presentarse como consecuencia de estos traumatismos por inversión.
En términos de epidemiología, se ha observado una mayor incidencia de este tipo de lesiones en mujeres, lo cual podría deberse a diferencias biomecánicas, hormonales o en la estabilidad neuromuscular.
Una de las complicaciones más relevantes de los esguinces de tobillo es el desarrollo de inestabilidad crónica del tobillo, entidad clínica caracterizada por dolor persistente, inflamación recurrente, episodios de sensación de “fallo” articular, y esguinces repetidos que se extienden más allá de los doce meses posteriores a la lesión inicial. Esta condición puede desarrollarse en hasta un 43 % de los casos, incluso tras recibir fisioterapia adecuada, lo que subraya la importancia de una evaluación clínica minuciosa y un abordaje terapéutico integral desde la fase aguda del esguince.
Manifestaciones clínicas
Los pacientes que sufren un esguince de tobillo frecuentemente relatan un mecanismo de lesión característico, en el cual “se les voltea el tobillo” de forma repentina. Este evento suele ocurrir durante una caída, al aterrizar de manera inadecuada tras un salto, o al pisar una superficie irregular, como un bache en el terreno o el pie de un oponente durante la práctica deportiva. En estas situaciones, el tobillo se ve forzado a una posición de inversión y flexión plantar, lo que genera una carga excesiva sobre los ligamentos laterales, predisponiendo a su distensión o ruptura.
Después del episodio traumático, los síntomas clínicos se manifiestan de manera inmediata o en las horas posteriores. El dolor suele localizarse en la región lateral del tobillo, con mayor intensidad en el área situada justo por debajo del maléolo lateral. Esta localización anatómica coincide con el trayecto de los ligamentos talofibular anterior y calcaneofibular, estructuras comúnmente comprometidas en este tipo de esguinces. Además del dolor, es frecuente la aparición de inflamación localizada y, en muchos casos, equimosis (moretones), resultado de la extravasación de sangre secundaria al daño ligamentario.
La inflamación y el dolor pueden dificultar la carga de peso sobre el miembro afectado, lo que obliga al paciente a cojear o a evitar caminar completamente. En la exploración física, se puede observar edema evidente en la cara lateral del tobillo, que puede extenderse hacia el dorso del pie o incluso a la región perimaleolar. En muchos casos, la inflamación limita la movilidad articular, especialmente la dorsiflexión y la eversión, debido tanto al dolor como al engrosamiento de los tejidos blandos que rodean la articulación.
El punto de mayor sensibilidad suele encontrarse en la cara anterior e inferior del maléolo lateral, lo que orienta al examinador hacia la sospecha de una lesión de los ligamentos anteriormente mencionados. Esta sensibilidad localizada constituye un signo clínico clave en la evaluación de la gravedad y el tipo de estructuras afectadas. Además, la presencia de hematoma o equimosis en esta región puede ser un indicador indirecto de desgarro ligamentario, especialmente si está presente en fases tempranas.
Exámenes diagnósticos
En la evaluación clínica de los esguinces de tobillo, las pruebas de estrés ligamentariodesempeñan un papel fundamental para determinar la estabilidad articular y clasificar la gravedad de la lesión. Estas maniobras permiten al examinador evaluar la integridad de los principales ligamentos del tobillo, en particular el ligamento talofibular anterior y el ligamento calcaneofibular, que suelen verse comprometidos tras mecanismos de inversión del pie.
Una de las pruebas más utilizadas es la prueba del cajón anterior. Para llevarla a cabo, el paciente se coloca en posición sentada con el tobillo en posición neutra. El examinador estabiliza la tibia con una mano, mientras con la otra sujeta el talón y tracciona suavemente el pie hacia adelante. En condiciones normales, puede observarse una traslación anterior de aproximadamente tres milímetros antes de percibirse una resistencia clara, lo que indica un “punto final” firme. Esta resistencia es proporcionada por el ligamento talofibular anterior intacto. Un resultado positivo de la prueba se caracteriza por un aumento de la traslación en comparación con el lado contralateral y, especialmente, por la pérdida del punto final, lo cual sugiere una lesión de dicho ligamento.
Otra prueba esencial es la prueba de inclinación subtalar (o “tilt test”), que permite valorar la integridad del ligamento calcaneofibular. Esta prueba también se realiza con el pie en posición neutra y el paciente sentado. El clínico estabiliza la tibia con una mano mientras con la otra invierte el calcáneo, evaluando así la movilidad de la articulación subtalar. En condiciones fisiológicas, la inversión no debe superar los 30 grados. Un resultado positivo se define como una inversión aumentada de más de 10 grados en el tobillo afectado, junto con pérdida del punto final firme, lo que es indicativo de lesión del ligamento calcaneofibular.
Estas pruebas no sólo permiten identificar el ligamento lesionado, sino que también son útiles para clasificar la severidad del esguince:
- Un esguince de grado 1 corresponde a una distensión ligamentaria sin evidencia de laxitud en las pruebas de estrés.
- Un esguince de grado 2 se caracteriza por laxitud del ligamento talofibular anterior evidenciada por una prueba del cajón anterior positiva, mientras que la prueba de inclinación subtalar permanece negativa.
- Un esguince de grado 3 se diagnostica cuando ambas pruebas son positivas, lo que indica inestabilidad significativa por daño de ambos ligamentos laterales principales.
Además de la evaluación clínica, existen signos pronósticos negativos que pueden indicar una recuperación prolongada o complicaciones. Entre ellos se incluyen la dificultad para saltar o aterrizar dentro de las dos semanas posteriores al esguince, el control postural anormal o la debilidad de la musculatura de la cadera, así como la persistencia de laxitud ligamentaria ocho semanas después de la lesión.
En cuanto a los estudios por imagen, las radiografías son la herramienta inicial más empleada en el contexto agudo. Las proyecciones estándar incluyen las vistas anteroposterior, lateral y oblicua (también conocida como mortaja), las cuales permiten valorar la alineación articular, integridad ósea y presencia de fracturas. En ciertos casos específicos, pueden solicitarse vistas adicionales, como las proyecciones del calcáneo o la articulación subtalar, para evaluar lesiones más complejas.
Para decidir cuándo es necesario solicitar radiografías, se utilizan las Reglas de Ottawa para el Tobillo, que constituyen un conjunto validado de criterios clínicos con alta sensibilidad (entre el 86 % y el 99 %) y un excelente valor predictivo negativo (hasta el 99 %). Estas reglas indican que deben realizarse radiografías si el paciente no puede soportar peso de forma inmediata tras la lesión ni caminar al menos cuatro pasos durante la evaluación clínica, o si presenta dolor a la palpación ósea en zonas específicas: el borde posterior del maléolo medial o lateral, el navicular (ubicado en la parte medial del mediopié), o la base del quinto metatarsiano.
Cuando la sospecha clínica apunta a lesiones asociadas no visibles mediante radiografía convencional —como lesiones osteocondrales, lesiones tendinosas o compromiso ligamentario complejo—, está indicada la realización de una resonancia magnética, ya que esta modalidad permite una evaluación detallada de las estructuras blandas y óseas, proporcionando información de gran valor para el diagnóstico definitivo y la planificación terapéutica.
Tratamiento
El tratamiento inmediato de un esguince de tobillo debe abordarse con un enfoque integral que minimice el daño secundario, controle la inflamación y favorezca una recuperación funcional óptima. En la fase aguda, el manejo inicial se guía por el acrónimo MICE, que hace referencia a cuatro componentes esenciales: modificación de las actividades, aplicación de hielo, compresión y elevación del miembro afectado.
La modificación de las actividades implica la reducción o suspensión temporal de aquellas que generen dolor o estrés sobre la articulación lesionada, sin caer en el reposo absoluto, ya que una movilización controlada desde etapas tempranas favorece la cicatrización tisular y previene la rigidez articular. La crioterapia, aplicada mediante hielo envuelto en un paño durante periodos controlados, reduce el flujo sanguíneo local, disminuyendo así la inflamación, el edema y la sensación de dolor. La compresión con vendajes elásticos o dispositivos de sujeción ayuda a limitar el edema y proporciona soporte a los tejidos blandos, mientras que la elevación del miembro por encima del nivel del corazón facilita el drenaje venoso y linfático, contribuyendo a la resolución del edema.
Durante las primeras 72 horas tras la lesión, los antiinflamatorios no esteroideos, como el ibuprofeno o el naproxeno, resultan eficaces para controlar el dolor y la inflamación aguda. Sin embargo, diversos estudios clínicos han demostrado que los antiinflamatorios, el paracetamol y, en casos seleccionados, los opioides, tienen una eficacia comparable en el control del dolor en esta fase inicial, por lo que la elección del analgésico debe individualizarse según la tolerancia, las comorbilidades del paciente y el perfil de efectos secundarios.
Una vez superada la fase aguda, el enfoque terapéutico debe orientarse hacia la recuperación funcional progresiva. En esguinces de grado moderado a severo (grados 2 y 3), es recomendable el uso de soporte externo, como férulas estabilizadoras o vendajes funcionales, en combinación con carga protegida utilizando muletas para evitar un estrés mecánico excesivo sobre la articulación. Este soporte mecánico no solo permite una deambulación más segura, sino que también favorece la reparación tisular al limitar movimientos lesivos.
La rehabilitación temprana basada en ejercicios funcionales y dinámicos ha demostrado reducir significativamente el tiempo necesario para regresar a la práctica deportiva, mejorar el rendimiento funcional del tobillo y disminuir la tasa de recidivas según lo reportado por los propios pacientes. Por ello, es fundamental que los pacientes participen activamente en un programa de ejercicios estructurado, ya sea bajo supervisión fisioterapéutica o mediante rutinas individualizadas.
La terapia manual, que incluye movilizaciones articulares del tobillo y técnicas de estiramiento controlado, contribuye a restaurar de forma más rápida la amplitud de movimiento articular, reduce la rigidez y mejora la propiocepción. Los ejercicios de propiocepción y equilibrio, como aquellos realizados sobre plataformas inestables o tableros de balanceo, son esenciales para la reeducación neuromuscular del tobillo, fortaleciendo el control motor fino y disminuyendo el riesgo de futuras lesiones.
En términos preventivos, existe evidencia científica sólida que respalda el uso de órtesis funcionales (como tobilleras ajustables) para prevenir recaídas, particularmente en deportistas o personas con antecedentes de esguinces repetidos. Asimismo, hay evidencia de grado moderado que apoya la eficacia de programas de entrenamiento neuromuscular, enfocados en mejorar el control postural y la fuerza estabilizadora, en la prevención de nuevas lesiones.
No obstante, a pesar de un tratamiento adecuado, entre un 10 % y un 20 % de los pacientes pueden desarrollar inestabilidad crónica de tobillo, caracterizada por episodios recurrentes de “fallo articular”, dolor persistente y sensación de inseguridad al caminar o realizar movimientos laterales. En estos casos, si las medidas conservadoras no resultan efectivas, puede ser necesario recurrir a la estabilización quirúrgica, que busca restaurar la anatomía ligamentaria y la estabilidad funcional de la articulación.
Fuente y lecturas recomendadas:
-
Gaddi D et al. Acute ankle sprain management: an umbrella review of systematic reviews. Front Med (Lausanne). 2022;9:868474. [PMID: 35872766]
-
Ruiz-Sánchez FJ et al. Management and treatment of ankle sprain according to clinical practice guidelines: a PRISMA systematic review. Medicine (Baltimore). 2022;101:e31087. [PMID: 36281183]
