La glomerulonefritis relacionada con infecciones (Glomerulonefritis asociada a infecciones) es una condición caracterizada por el daño en los glomérulos, las estructuras en los riñones responsables de filtrar la sangre, que ocurre durante o después de una infección activa o reciente. Este tipo de glomerulonefritis es más común en el contexto de infecciones estafilocócicas, como las infecciones del torrente sanguíneo, los abscesos y la endocarditis. Sin embargo, la glomerulonefritis relacionada con infecciones puede desarrollarse como resultado de una amplia variedad de infecciones, que incluyen tanto infecciones bacterianas como virales, fúngicas y parasitarias. Entre estas infecciones se encuentran la hepatitis B y C, el VIH, la infección por citomegalovirus, la mononucleosis infecciosa, la coccidioidomicosis, la malaria, las infecciones por micobacterias, la sífilis y la toxoplasmosis.
La glomerulonefritis postinfecciosa, por su parte, se refiere específicamente a aquellos casos de glomerulonefritis que se presentan después de una infección con estreptococos del grupo A beta-hemolíticos, patógenos conocidos por ser causantes de enfermedades como la faringitis estreptocócica o el impétigo. Este tipo de glomerulonefritis típicamente ocurre entre 1 y 3 semanas después de la infección inicial, siendo el promedio de aparición entre los 7 y los 10 días posteriores al episodio infeccioso. Es importante destacar que, en este contexto, la glomerulonefritis es mediada por una respuesta inmunológica anormal que desencadena la formación de complejos inmunes que se depositan en los glomérulos, causando inflamación y daño renal.
El mecanismo subyacente en ambas formas de glomerulonefritis, tanto relacionada con infecciones como postinfecciosa, implica una respuesta inmunológica que involucra la activación del sistema inmune y la formación de complejos inmunes que dañan los vasos sanguíneos en los riñones. Esto lleva a una alteración de la función renal, lo que puede resultar en proteínas y sangre en la orina, hipertensión y, en algunos casos, insuficiencia renal aguda.
Manifestaciones clínicas
La presentación clínica de la glomerulonefritis varía significativamente a lo largo del espectro nefrítico, abarcando desde formas leves y asintomáticas hasta manifestaciones más graves y sintomáticas. En los casos más leves, puede observarse hematuria glomerular asintomática, donde los glóbulos rojos están presentes en la orina, pero el paciente no experimenta síntomas notables y la función renal permanece preservada. Esta condición puede ser detectada incidentalmente durante análisis de orina de rutina y no provoca alteraciones evidentes en el estado de salud del paciente.
A medida que la enfermedad progresa, los pacientes pueden desarrollar lo que se denomina síndrome nefrítico. Este síndrome se caracteriza por la presencia de varios signos y síntomas clínicos distintivos, como hipertensión (presión arterial elevada), edema (acumulación de líquido en los tejidos, que comúnmente se presenta como hinchazón en las piernas, los tobillos o la cara), y hematuria glomerular macroscópica, lo que se traduce en la presencia de sangre visible en la orina. En estos casos, la orina puede adquirir un color característico de «color cola» o «color marrón oscuro», debido a la presencia de hemoglobina liberada por los glóbulos rojos que han sido filtrados por los glomérulos dañados.
En las formas más graves de la glomerulonefritis, el daño renal puede ser tan significativo que da lugar a una insuficiencia renal aguda (IRA) oligurica. En esta etapa, la cantidad de orina producida por los riñones disminuye drásticamente, lo que indica un deterioro grave de la función renal. Los pacientes con insuficiencia renal aguda oligurica pueden desarrollar una acumulación de desechos y toxinas en la sangre, lo que pone en riesgo la función general del organismo. Estos casos severos a menudo requieren de tratamiento intensivo, que puede incluir la diálisis, un procedimiento en el que se utiliza una máquina para filtrar los productos de desecho y el exceso de líquidos de la sangre, reemplazando temporalmente la función renal perdida.
La variabilidad en la presentación clínica de la glomerulonefritis refleja la diversidad en la gravedad y el curso de la enfermedad, que puede depender de factores como la causa subyacente, la rapidez con la que se inicia el tratamiento, y la respuesta inmune del individuo. En general, la evolución clínica de la glomerulonefritis abarca desde formas benignas, con pocos síntomas y una función renal preservada, hasta situaciones de urgencia médica, que requieren intervención para prevenir complicaciones renales graves.
Exámenes complementarios
En la glomerulonefritis postinfecciosa, un hallazgo característico es la disminución de los niveles séricos de C3 y C4, con una disminución «desproporcionada» de C3 en comparación con C4. Este patrón de disminución de C3 se observa debido a la activación del sistema del complemento durante la respuesta inmunitaria a la infección, particularmente en las infecciones estreptocócicas. La activación del sistema del complemento conduce a la fragmentación y consumo de las proteínas C3 y C4, siendo C3 la más afectada. La disminución de C3 es más notoria porque es la proteína central del sistema del complemento, involucrada en la cascada de activación que desencadena respuestas inflamatorias y de defensa.
En los casos de glomerulonefritis postinfecciosa debida a infección por estreptococos del grupo A, los títulos de anticuerpos contra la estreptolisina O (ASO, por sus siglas en inglés) pueden estar elevados. La estreptolisina O es una toxina producida por el estreptococo que desencadena una respuesta inmune, y la medición de los títulos de ASO sirve como un marcador indirecto de la infección reciente. La elevación de estos títulos ayuda en el diagnóstico de glomerulonefritis postinfecciosa, especialmente en casos en los que la presentación clínica es sugestiva, como la hematuria glomerular y la proteinuria.
La hematuria glomerular, que es la presencia de sangre en la orina debido a la lesión de los glomérulos, y la proteinuria, que es la presencia de proteínas en la orina, son características comunes de la glomerulonefritis postinfecciosa. En los niños con infección estreptocócica reciente que presentan características nefríticas, como la hematuria, proteinuria, hipertensión y edema, el diagnóstico puede ser realizado de manera empírica sin necesidad de una biopsia renal, dado el contexto clínico de una infección estreptocócica reciente.
Cuando se realiza una biopsia renal en casos sospechosos de glomerulonefritis postinfecciosa, se observa un patrón proliferativo difuso de lesión en la microscopía óptica. Este patrón refleja la proliferación de las células glomerulares en respuesta al daño inflamatorio. En la inmunofluorescencia, se puede observar una deposición granular de inmunoglobulina G (IgG) y C3 en el mesangio (la parte central del glomérulo) y a lo largo de la membrana basal capilar. Estas deposiciones indican la formación de complejos inmunes, que son los responsables del daño glomerular.
En la microscopía electrónica, se observan grandes depósitos subepiteliales densos, conocidos como «colinas» o «humps», que son típicos de la glomerulonefritis postinfecciosa. Estos depósitos subepiteliales representan complejos inmunes que se acumulan entre el epitelio glomerular y la membrana basal, contribuyendo a la disfunción glomerular y la alteración de la filtración renal.
En la glomerulonefritis relacionada con infecciones, como la glomerulonefritis por complejos inmunes (IRGN, por sus siglas en inglés), los hallazgos de la biopsia renal son similares, aunque pueden presentar algunas variaciones. Por ejemplo, algunos casos de IRGN pueden mostrar depósitos de inmunoglobulina A (IgA) en lugar de IgG, lo que refleja una respuesta inmune diferente. Además, otros casos pueden tener hallazgos que se asemejan a una glomerulopatía por C3, una condición caracterizada por la deposición predominante de C3 en los glomérulos sin la formación de complejos inmunes típicos. La presencia de estos depósitos y la alteración de las proteínas del complemento son fundamentales para la comprensión del mecanismo patogénico subyacente en estas formas de glomerulonefritis.
Tratamiento
El tratamiento de la glomerulonefritis relacionada con infecciones debe centrarse en la identificación y tratamiento de cualquier infección activa que pueda estar contribuyendo a la patología renal. Es fundamental tratar adecuadamente la infección subyacente, ya que la eliminación del agente infeccioso puede ayudar a prevenir el agravamiento de la lesión glomerular y la progresión hacia formas más graves de la enfermedad. Si no se identifica ni trata una infección activa, el tratamiento de la glomerulonefritis se vuelve principalmente de apoyo, orientado a aliviar los síntomas y prevenir complicaciones adicionales.
Aunque en algunos casos se han considerado los corticosteroides como parte del tratamiento de la glomerulonefritis, la evidencia científica no respalda su uso rutinario. Los esteroides, aunque tienen propiedades antiinflamatorias que podrían parecer útiles en el contexto de la inflamación glomerular, no han demostrado ser efectivos para mejorar el pronóstico de los pacientes con IRGN y, por lo tanto, no son un tratamiento estándar.
En cuanto a la gestión de los síntomas, si el paciente presenta hipertensión, es necesario el uso de antihipertensivos para controlar la presión arterial y evitar el daño renal adicional. La restricción de sal en la dieta también es crucial, especialmente en aquellos pacientes que presentan edema o retención de líquidos, ya que una ingesta elevada de sal puede empeorar la retención de sodio y agua, lo que incrementa la presión arterial y aumenta el edema. En este contexto, los diuréticos pueden ser necesarios para reducir el exceso de líquidos en el cuerpo y aliviar los síntomas relacionados con la retención de agua.
La evolución y el pronóstico de la glomerulonefritis dependen en gran medida de la gravedad de la lesión glomerular y de la edad del paciente. En general, los niños tienen una mayor probabilidad de recuperarse completamente de la enfermedad, ya que sus riñones son más resilientes y tienen una mayor capacidad de regeneración. Además, la respuesta inmunológica en los niños tiende a ser más efectiva en la resolución de la inflamación renal. Por otro lado, los adultos son más propensos al desarrollo de formas más graves de la enfermedad, como la glomerulonefritis rápidamente progresiva, caracterizada por la formación de semilunas en los glomérulos, lo que implica un daño renal extenso y rápido. Esta forma de glomerulonefritis puede conducir a insuficiencia renal aguda severa y, en última instancia, a la necesidad de diálisis. Los adultos también tienen un mayor riesgo de desarrollar enfermedad renal crónica, una condición en la que la función renal se deteriora progresivamente con el tiempo, lo que puede llevar a la insuficiencia renal permanente.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Arivazhagan S et al. Efficacy of corticosteroids in infectionrelated glomerulonephritis: a randomized controlled trial. Kidney Int Rep. 2022;7:2160. [PMID: 36217524]
- Ramineni S et al. Clinicopathological profile and outcomes of infection-related glomerulonephritis in adults. Clin Nephrol. 2021;95:93. [PMID: 33191900]
- Wada Y et al. Clinico-pathogenic similarities and differences between infection-related glomerulonephritis and C3 glomerulopathy. Int J Mol Sci. 2023;24:8432. [PMID: 37176142]
