La hematuria, que se refiere a la presencia de sangre en la orina, puede ser clasificada en dos categorías principales: hematuria macroscópica (cuando la sangre es visible a simple vista) y hematuria microscópica (cuando la sangre solo se detecta mediante análisis de laboratorio). La identificación de la fuente de hematuria es crucial para su diagnóstico y tratamiento adecuado, dado que puede ser indicativa de diversas condiciones patológicas que afectan tanto el tracto urinario superior (riñones y uréteres) como el inferior (vejiga y uretra).
En un 10% de los pacientes con hematuria, la fuente de la hemorragia se localiza en el tracto urinario superior, que incluye los riñones y los uréteres. De estos casos, las causas más comunes de hematuria son la enfermedad de los cálculos renales, que representa aproximadamente el 40% de los casos. La formación de cálculos renales puede generar obstrucción, irritación o daño en las estructuras del tracto urinario superior, lo que conduce a la liberación de sangre en la orina.
Otro grupo importante de causas para la hematuria en el tracto urinario superior son las enfermedades renales médicas, que comprenden un 20% de los casos. Entre estas, se incluyen trastornos como la nefropatía de la médula esponjosa (enfermedad hereditaria que afecta los túbulos renales), la glomerulonefritis (inflamación de los glomérulos renales) y la necrosis papilar renal (muerte de células en las papilas renales, que puede estar relacionada con medicamentos o enfermedades sistémicas).
Además, se deben considerar los cánceres renales, como el carcinoma de células renales, que constituye aproximadamente el 10% de los casos de hematuria asociada al tracto urinario superior. Este tipo de cáncer es el más común en el riñón y se caracteriza por la presencia de masas renales que pueden invadir el sistema de recolección urinaria, provocando hemorragias. También, el carcinoma urotelial del uréter o la pelvis renal, que corresponde a alrededor del 5% de los casos, puede ser una causa subyacente. Este tipo de cáncer afecta las células del revestimiento interno de los uréteres o la pelvis renal y puede originar hematuria de forma similar.
El uso de medicamentos y la presencia de condiciones médicas asociadas pueden proporcionar pistas diagnósticas importantes. Por ejemplo, el uso de analgésicos de tipo no esteroideo (AINE) puede desencadenar necrosis papilar, una condición que puede causar hematuria. De manera similar, la administración de ciclofosfamida, un fármaco quimioterápico, está vinculada a la cistitis química, que puede presentar hematuria. Los antibióticos, por su parte, pueden inducir nefritis intersticial, que también puede manifestarse como hematuria. Otras condiciones médicas, como la diabetes mellitus o la anemia falciforme, también pueden estar asociadas con la necrosis papilar renal. Por otro lado, antecedentes de enfermedad renal o de cáncer también deben ser considerados en el diagnóstico diferencial.
En los pacientes con hematuria macroscópica, y en ausencia de infección del tracto urinario, las fuentes más comunes de sangrado en el tracto urinario inferior incluyen varices prostáticas y carcinoma urotelial de la vejiga. Las varices prostáticas, que son venas dilatadas en la próstata, pueden romperse y causar hemorragia, lo que se traduce en hematuria visible. El carcinoma urotelial de la vejiga es una causa frecuente de hematuria en hombres, especialmente en aquellos con antecedentes de tabaquismo u otros factores de riesgo.
Por otro lado, la hematuria microscópica en varones se asocia principalmente con la hiperplasia benigna de próstata (13%), los cálculos renales (6%) y las estricturas uretrales (1.4%). La hiperplasia benigna de próstata, una condición común en hombres mayores, puede obstruir el flujo urinario y causar pequeños sangrados que solo son detectables a través de análisis microscópicos de la orina.
En pacientes que reciben terapia antiplateletaria o anticoagulante, la presencia de hematuria no debe ser atribuida de manera automática al medicamento. Aunque estos fármacos pueden aumentar el riesgo de sangrados, es fundamental realizar una evaluación completa que incluya imágenes del tracto urinario superior, cistoscopia (exploración visual de la vejiga) y citología urinaria. Esto permite descartar o confirmar la presencia de lesiones o patologías subyacentes, como cáncer u otras afecciones renales o vesicales que podrían estar causadas por factores distintos al uso de medicamentos.
Manifestaciones clínicas
La hematuria macroscópica, es decir, la presencia de sangre visible en la orina, puede ser un indicio crucial de enfermedades del tracto urinario. Su evaluación adecuada requiere una consideración detallada de varios factores, como el momento de aparición de la hematuria, los síntomas asociados y la historia clínica del paciente. La descripción precisa del momento en que ocurre la hematuria, ya sea inicial, terminal o total, puede proporcionar importantes pistas sobre la localización de la enfermedad en el tracto urinario.
La hematuria inicial ocurre al inicio de la micción y suele estar asociada con lesiones en la uretra o la próstata, ya que el sangrado proviene de estas estructuras. Por otro lado, la hematuria terminal, que se presenta al final de la micción, es más característica de afecciones en la vejiga o el cuello de la vejiga, mientras que la hematuria total, que ocurre durante toda la micción, sugiere una fuente de sangrado en el tracto urinario superior, como los riñones o los uréteres. El conocimiento de estos patrones puede orientar al clínico hacia la ubicación precisa del problema, lo que facilita el diagnóstico y tratamiento adecuado.
Es crucial también investigar los síntomas asociados a la hematuria, ya que estos pueden proporcionar información adicional sobre la causa subyacente. Por ejemplo, si el paciente experimenta cólico renal, esto sugiere la presencia de cálculos renales, ya que este tipo de dolor intenso y agudo se asocia comúnmente con la obstrucción del tracto urinario. Los síntomas de micción irritativa, como la urgencia, frecuencia o disuria, pueden indicar problemas en la vejiga, como infecciones del tracto urinario o cáncer urotelial. Además, los síntomas constitucionales, como fiebre, pérdida de peso inexplicada o fatiga, pueden ser señales de un proceso sistémico más grave, como una enfermedad renal inflamatoria o incluso malignidad.
La historia clínica debe enfocarse en identificar factores de riesgo para el cáncer urotelial, una de las causas principales de hematuria macroscópica. Los factores de riesgo incluyen la edad avanzada, el sexo masculino, y un historial de tabaquismo, ya que el humo del tabaco contiene carcinógenos que afectan directamente el tracto urinario inferior. Además, los antecedentes de hematuria macroscópica en el pasado, así como síntomas irritativos del tracto urinario inferior, como la disuria o la urgencia urinaria, deben ser investigados minuciosamente, ya que estos síntomas pueden ser indicativos de malignidad. Otros factores de riesgo importantes incluyen el uso de quimioterapia con ciclofosfamida o ifosfamida, que se asocia con un mayor riesgo de cáncer urotelial, así como un historial familiar de cáncer urotelial o del síndrome de Lynch, que es una predisposición hereditaria al cáncer. La exposición ocupacional a productos químicos como el benceno o las aminas aromáticas también puede aumentar el riesgo de desarrollar cáncer en el tracto urinario. Además, un historial de catéteres permanentes, como un catéter de Foley o suprapúbico, puede estar relacionado con el desarrollo de infecciones crónicas o malignidad en el tracto urinario.
El examen físico debe buscar signos de enfermedad sistémica que puedan estar relacionados con la hematuria, como fiebre, erupciones cutáneas, linfadenopatía o masas abdominales o pélvicas. Estos hallazgos podrían ser indicativos de una enfermedad sistémica que involucra los riñones o el tracto urinario. Además, el examen físico debe centrarse en los signos de enfermedad renal médica, como hipertensión, sobrecarga de volumen (edema), o dolor en el flanco, lo que puede ser indicativo de trastornos renales crónicos. La evaluación urológica debe buscar signos de obstrucción o enfermedad prostática, como una próstata aumentada de tamaño, o la presencia de masas en el flanco que sugieran tumores renales o ureterales. También se deben evaluar posibles trastornos uretrales, como estenosis o cálculos uretrales.
Es importante destacar que, a pesar de la prescripción de medicamentos antiplaquetarios o anticoagulantes, la evaluación y estratificación de riesgos de los pacientes con hematuria no debe verse influenciada únicamente por el hecho de que estén tomando estos fármacos. Si bien estos medicamentos pueden aumentar el riesgo de sangrado, no se puede asumir automáticamente que la hematuria es consecuencia de su uso sin una evaluación exhaustiva. La presencia de hematuria en estos pacientes requiere un enfoque diagnóstico integral que incluya imágenes del tracto urinario superior, cistoscopia y citología urinaria para descartar otras patologías subyacentes, como cánceres urológicos, que podrían ser la causa principal de la hemorragia.
Exámenes diagnósticos
Las investigaciones iniciales en pacientes con hematuria deben incluir un análisis de orina y un cultivo de orina. Estas pruebas son fundamentales para evaluar la presencia de hematuria y posibles infecciones del tracto urinario, lo que permite orientar el diagnóstico y el tratamiento adecuados. La hematuria microscópica se define como la presencia de tres o más glóbulos rojos por campo de alta potencia en una evaluación microscópica de la orina. Esta cifra es importante porque proporciona una base objetiva para la clasificación y evaluación del riesgo en los pacientes, lo que está alineado con las pautas de hematuria de la American Urological Association del año 2020. Estas pautas subrayan que la magnitud de la hematuria microscópica es un factor clave en la estratificación del riesgo, ya que puede estar asociada con diferentes tipos de patologías, algunas de las cuales requieren una atención más inmediata y exhaustiva.
El uso de tiras reactivas para detectar hemoglobina en la orina (hematuria) es un método rápido y común en la práctica clínica. Sin embargo, un resultado positivo en la tira reactiva para hemoglobina no es suficiente por sí solo para justificar un seguimiento clínico exhaustivo. Es necesario realizar un examen microscópico de la orina para confirmar o descartar la presencia de hematuria, ya que la tira reactiva puede ser positiva por otras razones, como la presencia de mioglobina o hemoglobina en la orina, sin que necesariamente exista hematuria verdadera. En otras palabras, un hallazgo positivo en la tira reactiva solo debe ser considerado un punto de partida para una evaluación más detallada.
Si el análisis de orina y el cultivo sugieren la presencia de una infección del tracto urinario, es crucial seguir el tratamiento adecuado para resolver la infección. Después de finalizar el tratamiento, es fundamental realizar un seguimiento con un nuevo análisis de orina para verificar que la hematuria haya desaparecido, lo que garantizaría que la hemorragia estaba relacionada con la infección y no con una condición subyacente más grave. La resolución de la hematuria tras tratar la infección confirma que no existe otra patología detrás del sangrado.
Asimismo, es importante realizar una estimación de la función renal en pacientes con hematuria. La insuficiencia renal puede afectar los métodos de imagen utilizados para evaluar el tracto urinario superior, como la tomografía computarizada con contraste o la resonancia magnética. Si un paciente presenta insuficiencia renal, la administración de un medio de contraste podría ser riesgosa, lo que obligaría a los médicos a considerar métodos alternativos de imagen que no impliquen el uso de contrastes, como la ecografía, para la evaluación del tracto urinario superior. Esto es esencial para la seguridad del paciente y para la correcta interpretación de los hallazgos de imagen.
En cuanto a la citología urinaria y otros marcadores urinarios, aunque pueden ser útiles en ciertos contextos, no se recomienda de manera rutinaria su uso en la evaluación de hematuria microscópica asintomática. La citología urinaria, que implica la detección de células anormales en la orina, es más útil cuando se sospecha de un cáncer urotelial, especialmente en pacientes con hematuria macroscópica o en aquellos con factores de riesgo para malignidades del tracto urinario. Sin embargo, en el contexto de la hematuria microscópica asintomática, el valor diagnóstico de la citología urinaria y otros biomarcadores es limitado y no justifica su inclusión en la evaluación inicial, dado que la mayoría de los casos de hematuria microscópica no están relacionados con cáncer.
Estratificación de riesgo
Tras la evaluación inicial de un paciente con hematuria microscópica, es fundamental que los clínicos clasifiquen a los pacientes en categorías de riesgo bajo, intermedio o alto para cáncer urotelial. Esta estratificación de riesgos es un proceso esencial para determinar el enfoque diagnóstico y terapéutico más adecuado. Los factores clave para esta clasificación incluyen el historial clínico del paciente, la edad, el sexo, los hábitos de tabaquismo, la magnitud de la hematuria microscópica y otros factores de riesgo asociados con el cáncer urotelial. La estratificación de riesgo se basa en un sistema que permite priorizar a los pacientes que tienen mayor probabilidad de desarrollar malignidades del tracto urinario, lo cual es crucial para evitar diagnósticos tardíos de cáncer y para guiar las intervenciones necesarias.
Riesgo Bajo
Se considera que un paciente tiene un riesgo bajo para cáncer urotelial si cumple con todos los siguientes criterios:
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Mujeres menores de 50 años o hombres menores de 40 años, lo que indica que en estos grupos de edad el riesgo de cáncer urotelial es más bajo, dado que este tipo de cáncer es más común en personas mayores.
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Nunca fumadores o con menos de 10 paquetes-año de consumo de tabaco. El tabaquismo es el principal factor de riesgo para el cáncer urotelial, por lo que los pacientes que nunca han fumado o que han fumado poco tienen un riesgo significativamente menor.
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3 a 10 glóbulos rojos por campo de alta potencia (RBC/HPF) en un análisis de orina. Este rango de hematuria microscópica no es indicativo de una patología grave, especialmente en un paciente con los otros factores de bajo riesgo.
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Sin factores de riesgo adicionales para cáncer urotelial. Los pacientes que no presentan factores adicionales, como antecedentes familiares de cáncer urotelial, exposición ocupacional a sustancias carcinogénicas o tratamientos previos con quimioterapia, son considerados de bajo riesgo.
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Sin episodios previos de hematuria microscópica. La ausencia de hematuria microscópica recurrente refuerza la baja probabilidad de que el paciente tenga una enfermedad subyacente grave.
Aunque un paciente pueda clasificarse inicialmente como de bajo riesgo, es importante tener en cuenta que la hematuria microscópica persistente puede cambiar esta clasificación. Si la hematuria persiste, el riesgo podría reevaluarse y el paciente podría ser considerado de riesgo intermedio o alto.
Riesgo Intermedio
Un paciente se considera de riesgo intermedio si presenta alguno de los siguientes criterios:
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Mujeres entre 50 y 59 años o hombres entre 40 y 59 años, ya que el riesgo de cáncer urotelial aumenta con la edad, especialmente después de los 50 años.
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10 a 30 paquetes-año de tabaquismo, lo que sugiere una exposición significativa al tabaco, un factor de riesgo bien establecido para cáncer urotelial. Aunque no tan alto como en el grupo de alto riesgo, sigue siendo un factor importante.
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11 a 25 glóbulos rojos por campo de alta potencia en un análisis de orina. Este grado de hematuria microscópica, especialmente si se presenta en un paciente con factores de riesgo adicionales, aumenta la posibilidad de que la causa sea más seria.
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Uno o más factores de riesgo adicionales para cáncer urotelial. Entre estos factores se incluyen síntomas irritativos del tracto urinario inferior (como urgencia y frecuencia urinaria), historia de quimioterapia con ciclofosfamida o ifosfamida, antecedentes familiares de cáncer urotelial o síndrome de Lynch (una predisposición genética al cáncer), exposición ocupacional a productos químicos como el benceno o aminas aromáticas, y un historial de catéteres permanentes en el tracto urinario. Estos factores elevan el riesgo de malignidad.
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Evolución desde un grupo de bajo riesgo sin evaluación previa y con 3 a 25 glóbulos rojos por campo de alta potencia en un análisis de orina repetido. La persistencia de la hematuria o un aumento en el número de glóbulos rojos en un análisis posterior puede indicar que la causa subyacente requiere una evaluación más profunda.
Riesgo Alto
Un paciente es considerado de alto riesgo para cáncer urotelial si presenta cualquiera de los siguientes criterios:
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Mujeres y hombres de 60 años o más. La edad avanzada es un factor importante en la estratificación de riesgo, ya que el cáncer urotelial es más prevalente en personas mayores de 60 años.
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Más de 30 paquetes-año de tabaquismo, lo que indica una exposición significativa y prolongada al tabaco, un carcinógeno conocido para el tracto urinario.
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Más de 25 glóbulos rojos por campo de alta potencia en un análisis de orina. Un número tan elevado de glóbulos rojos sugiere una posible lesión significativa en el tracto urinario superior o inferior y justifica una evaluación más profunda.
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Historia de hematuria macroscópica. La hematuria visible es un síntoma más grave que la hematuria microscópica y puede estar asociada con lesiones malignas más avanzadas en el tracto urinario.
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Evolución desde un grupo de bajo riesgo sin evaluación previa y con más de 25 glóbulos rojos por campo de alta potencia en un análisis de orina repetido. Este patrón indica que la hematuria no está resolviéndose y que la causa subyacente podría ser grave, lo que requiere una evaluación exhaustiva para descartar cáncer urotelial u otras enfermedades graves.
Los principales factores de riesgo para el cáncer urotelial, según el sistema de estratificación de la American Urological Association, incluyen la edad, el sexo masculino, el hábito de fumar, el grado de hematuria microscópica y los antecedentes de hematuria macroscópica. A estos factores se suman los factores adicionales, como los síntomas irritativos del tracto urinario inferior, la historia de quimioterapia con ciclofosfamida o ifosfamida, antecedentes familiares de cáncer urotelial o del síndrome de Lynch, exposición ocupacional a productos químicos peligrosos y el uso de dispositivos médicos permanentes en el tracto urinario, como los catéteres. Estos factores incrementan considerablemente el riesgo de malignidad y deben ser considerados cuidadosamente en la evaluación y estratificación del riesgo de cada paciente.
Evaluación y seguimiento
Los pacientes con hematuria macroscópica deben someterse a una evaluación exhaustiva del tracto urinario superior mediante estudios de imagen, siendo las opciones más comunes la pielografía intravenosa por tomografía computarizada (CT-IVP) o la urografía por resonancia magnética (MR-urografía), tanto con como sin contraste, y con fases de retraso. Estos estudios permiten una visualización detallada de los riñones, los uréteres y la pelvis renal, y son fundamentales para identificar posibles causas estructurales o neoplásicas en el tracto urinario superior, como cálculos renales, tumores, o anomalías anatómicas que pudieran estar causando la hematuria. El uso de medios de contraste mejora la capacidad de detectar lesiones urológicas, mientras que las fases de retraso permiten una evaluación más precisa de la función renal y la excreción del contraste, lo que resulta clave para detectar patologías en etapas tempranas.
Sin embargo, a pesar de que estos estudios de imagen proporcionan una excelente evaluación del tracto urinario superior, ninguno de estos métodos es adecuado para evaluar la vejiga, que es una de las principales fuentes de hematuria macroscópica. La única forma confiable de examinar visualmente la vejiga es mediante cistoscopia, que permite la visualización directa de la mucosa vesical y la identificación de lesiones, como tumores, úlceras o cálculos vesicales. La cistoscopia se realiza a través de un endoscopio flexible o rígido insertado en la vejiga, lo que permite al urólogo inspeccionar detalladamente el interior de la vejiga y tomar biopsias si es necesario para el diagnóstico de cáncer urotelial u otras patologías.
En el caso de pacientes con hematuria microscópica, la evaluación varía dependiendo del riesgo asociado. Para los pacientes clasificados como de bajo riesgo, la decisión sobre el siguiente paso en la evaluación debe tomarse en conjunto con el clínico, mediante un enfoque de toma de decisiones compartida. En estos casos, se pueden considerar dos opciones principales: realizar análisis de orina repetidos durante los próximos seis meses para evaluar la resolución de la hematuria o proceder inmediatamente con una cistoscopia y un ultrasonido renal. La elección entre estas opciones depende de varios factores, como la persistencia de la hematuria, la presencia de otros síntomas o factores de riesgo, y la preferencia del paciente.
Si la hematuria microscópica persiste en un análisis de orina repetido, aquellos pacientes que inicialmente no se sometieron a cistoscopia deben ser re-clasificados como de riesgo intermedio o alto, dependiendo de otros factores clínicos y de la estratificación de riesgos previamente descrita. En estos casos, debe realizarse una evaluación más exhaustiva, que incluirá estudios de imagen del tracto urinario superior según el grupo de riesgo del paciente, así como una evaluación del tracto urinario inferior mediante cistoscopia. Esta medida garantiza que no se pasen por alto lesiones malignas o lesiones precoces en la vejiga.
Para los pacientes clasificados como de riesgo intermedio, la evaluación debe incluir tanto estudios de imagen del tracto urinario superior, como el ultrasonido renal, como una evaluación del tracto urinario inferior mediante cistoscopia. Este enfoque asegura que tanto las posibles causas del tracto urinario superior como las del tracto urinario inferior sean adecuadamente evaluadas, minimizando el riesgo de diagnóstico tardío.
Los pacientes con alto riesgo, por su parte, deben someterse a una evaluación integral que incluya tanto la imagenología del tracto urinario superior mediante CT-IVP (preferido) o MR-urografía (si la CT-IVP está contraindicada), como una evaluación cistoscópica para la visualización directa de la vejiga. Los estudios con contraste, como la CT-IVP, permiten obtener imágenes detalladas del tracto urinario superior, mientras que la MR-urografía es una alternativa útil cuando la tomografía computarizada no es viable, ya sea por contraindicaciones al contraste o por la necesidad de evitar la radiación. La cistoscopia sigue siendo esencial para evaluar el tracto urinario inferior, especialmente en aquellos pacientes con factores de riesgo elevados, como antecedentes de cáncer urotelial o una historia clínica que sugiera una alta probabilidad de malignidad.
En casos en los que tanto la CT-IVP como la MR-urografía estén contraindicadas, los clínicos pueden optar por realizar una imagenología axial sin contraste y complementar este estudio con una pieldografía retrógrada durante la cistoscopia. La pieldografía retrógrada implica la inyección de contraste en los uréteres a través de un catéter durante la cistoscopia, lo que permite visualizar el tracto urinario superior en tiempo real y evaluar la anatomía y la función del sistema urinario superior sin recurrir a estudios de imagen con contraste intravenoso.
En los pacientes que, tras una evaluación inicial de hematuria, tienen resultados negativos, la recomendación habitual es realizar un análisis de orina con examen microscópico de forma repetida entre seis y doce meses después. Esta recomendación se basa en el principio de que la hematuria microscópica puede ser un hallazgo transitorio o benigno, que no necesariamente indique una patología subyacente grave. Un seguimiento a intervalos regulares permite monitorear la resolución de la hematuria y detectar cualquier cambio que pudiera sugerir la aparición de una afección más significativa. Este enfoque también es adecuado dado que muchas causas de hematuria microscópica, como infecciones leves o irritaciones temporales del tracto urinario, pueden resolverse espontáneamente sin intervención médica.
Cuando un análisis de orina de seguimiento es negativo, lo que significa que no se observa hematuria, el paciente no requiere más evaluaciones, ya que se considera que no hay evidencia de enfermedad renal o urológica relevante. Sin embargo, este seguimiento debe ser observado de cerca, ya que, en algunos casos, la hematuria puede ser episódica o estar asociada con factores temporales que desaparecen tras ciertos estímulos, como infecciones resueltas o la interrupción de ciertos medicamentos.
En el caso de que la hematuria microscópica persista o recurra durante el seguimiento, es crucial que el médico y el paciente participen en un proceso de toma de decisiones compartidas. Esto significa que el clínico debe involucrar al paciente en la discusión sobre la necesidad de realizar una nueva evaluación. En este punto, es esencial tener en cuenta diversos factores, como los antecedentes médicos del paciente, la intensidad de la hematuria, la presencia de síntomas adicionales y cualquier factor de riesgo para enfermedades urológicas. Además, el médico debe considerar las implicaciones de la persistencia o recurrencia de la hematuria, ya que esto puede ser indicativo de una patología subyacente que requiera una evaluación más profunda.
Si, en el seguimiento, el paciente desarrolla hematuria macroscópica (hematuria visible a simple vista) o experimenta un aumento en la gravedad de la hematuria microscópica, es necesario remitir al paciente para una evaluación repetida tanto del tracto urinario superior como del inferior. La aparición de hematuria macroscópica es un signo de alarma, ya que suele estar asociada con condiciones más graves, como tumores, cálculos renales grandes o trastornos significativos del tracto urinario. El aumento de la intensidad de la hematuria microscópica también puede indicar que la causa subyacente no ha sido resuelta o que ha surgido una nueva afección que necesita una investigación detallada.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Barocas DA et al. Microhematuria: AUA/SUFU Guideline. J Urol. 2020;204:778. [PMID: 32698717]
- Judge C et al. Management of patients with microhematuria. JAMA. 2021;326:563. [PMID: 34374732]
