¿Cómo puede tratarse el dolor en pacientes quemados?
El primer paso para determinar un plan de tratamiento del dolor es evaluar el grado de dolor del paciente, que, en el caso de lesiones por quemaduras, puede ser de leve a insoportable. Las herramientas de evaluación del dolor confiables y válidas en forma de adjetivos verbales, escalas analógicas numéricas o visuales pueden ser guías útiles para el manejo del dolor en las quemaduras.
En los adultos, se utilizan comúnmente escalas de calificación numéricas y analógicas visuales. Las escalas de observación y los indicadores fisiológicos, como la frecuencia cardíaca y la presión arterial, pueden usarse para medir el dolor en pacientes que no pueden comunicarse adecuadamente.
Comprender el tipo y la cronicidad del dolor del paciente es útil para adaptar las estrategias de manejo del dolor. El paradigma del dolor por quemaduras de Patterson proporciona una hoja de ruta para el manejo del dolor por quemaduras a través de cinco fases diferentes de lesión, tratamiento y recuperación:
- El dolor de fondo es el dolor que está presente mientras el paciente está en reposo, es el resultado de la propia lesión tisular térmica y suele ser de intensidad baja a moderada y de larga duración.
- El dolor irruptivo describe picos inesperados de dolor que ocurren cuando se exceden los efectos analgésicos de fondo, ya sea en reposo, durante los procedimientos o con estrés.
- El dolor de procedimiento es un dolor breve pero intenso generado por el desbridamiento de la herida y los cambios de vendaje y/o las actividades de rehabilitación. El dolor de procedimiento es un aumento esperado y temporal del dolor que se produce después de la escisión de una quemadura, la extracción de piel de un donante, el injerto o intervenciones como la colocación de vías centrales debido a la creación de heridas nuevas y dolorosas en el proceso.
- El dolor crónico es el dolor que dura más de seis meses o que persiste después de que todas las heridas por quemadura y los sitios donantes de injertos de piel hayan sanado. La forma más común de dolor crónico es el dolor neuropático, que es el resultado del daño sufrido por las terminaciones nerviosas de la piel.
Las quemaduras graves provocan una destrucción tisular masiva y la activación de una respuesta inflamatoria mediada por citocinas que provoca efectos fisiopatológicos dramáticos. La respuesta inflamatoria se inicia a los pocos minutos de la lesión por quemadura, lo que da como resultado una cascada de irritantes que sensibilizan y estimulan las fibras del dolor.
Las heridas por quemadura pueden volverse principalmente hiperalgésicas a los estímulos mecánicos o térmicos
Los pacientes quemados pueden mostrar respuestas variables o impredecibles a los fármacos, lo que requiere ajustes en la dosificación o la exclusión completa de ciertos fármacos. El gasto cardíaco disminuye en la fase de lesión aguda y como resultado, puede disminuir la eliminación de algunos fármacos por los riñones y el hígado.
Los antiinflamatorios no esteroideos orales y el acetaminofén son analgésicos suaves beneficiosos en el tratamiento de quemaduras menores, por lo general en el ámbito ambulatorio.
Para los pacientes quemados hospitalizados, los opiáceos son la piedra angular del control farmacológico del dolor. Los requisitos de opioides aumentan en pacientes quemados y pueden exceder con creces las recomendaciones de dosificación estándar.
La analgesia controlada por el paciente con opiáceos intravenosos es un método seguro y eficaz para lograr una analgesia flexible en pacientes con lesiones por quemaduras
Los cambios intensivos de vendajes al lado de la cama, la extracción de cientos de grapas u otros procedimientos que requieren sedación consciente son ejemplos en los que la ketamina podría ser el agente de elección.
La ansiedad es un problema común para los pacientes lesionados por quemaduras y puede estar estrechamente relacionada con el dolor de los pacientes lesionados por quemaduras. El dolor de fondo y la anticipación del dolor del procedimiento exacerban la ansiedad, que a su vez puede exacerbar el dolor.
Los fármacos ansiolíticos se han utilizado comúnmente junto con los opiáceos en el tratamiento del dolor por quemadura. Cuando se administran como complemento de los opiáceos, se ha demostrado que las benzodiazepinas disminuyen tanto el dolor de fondo como el dolor en los pacientes con altos niveles de dolor durante el procedimiento
Los pacientes con alta ansiedad ante el procedimiento anticipatorio y altos niveles de dolor tienen más probabilidades de beneficiarse del tratamiento ansiolítico. Los medicamentos antipsicóticos (haloperidol y quetiapina) son buenas opciones y se utilizan cada vez más para el tratamiento de la ansiedad y la agitación asociadas con las quemaduras.
Los antidepresivos parecen mejorar la analgesia inducida por opiáceos, especialmente en pacientes con dolor crónico (neuropático).
La anestesia regional tiene un papel importante en el manejo intraoperatorio de pacientes quemados no solo porque proporciona anestesia en el quirófano, sino también porque puede ofrecer control del dolor posoperatorio y facilitar la rehabilitación.
Se debe considerar la anestesia regional tanto para el dolor de la herida por quemadura como para el dolor en el sitio donante. Si tanto el sitio de la quemadura como el del donante se encuentran en la misma extremidad, se puede considerar la anestesia regional.
La anestesia local tumescente inyectada en un sitio donante antes de la recolección, las infusiones de catéteres subcutáneos, los bloqueos nerviosos periféricos y neuroaxiales centrales pueden tener funciones en el manejo regional del dolor por quemadura.
La sensibilidad a los analgésicos puede fluctuar a lo largo de la lesión por quemadura y la recuperación, con períodos de mayor sensibilidad seguidos de tolerancia a largo plazo.
La hiperalgesia inducida por opioides es una complicación que puede resultar de la administración continua de analgésicos, creando así un ciclo de aumento de la dosificación y tolerancia de los opioides.
La metadona es un fármaco opioide sintético que tiene una duración de acción prolongada y predecible, lo que lo convierte en un fármaco favorable para el tratamiento del dolor crónico en la población de pacientes quemados.
El dolor neuropático también es una consideración importante en las heridas por quemaduras cicatrizadas y no cicatrizadas. La gabapentina es un agente que se ha estudiado tanto en el tratamiento agudo como crónico del dolor por quemaduras.
El uso de gabapentina como complemento de la analgesia estándar puede lograr una reducción de la gravedad del dolor neuropático en pacientes con quemaduras.
La hipnosis, las técnicas conductuales cognitivas y los enfoques de distracción son ejemplos de estrategias no farmacológicas que se han estudiado en poblaciones quemadas.
El uso de la hiponosis para el tratamiento del dolor y la ansiedad relacionados con los procedimientos tiene pruebas crecientes de su efectividad.
Las intervenciones multidisciplinarias de psicólogos, fisioterapeutas y especialistas en manejo del dolor pueden contribuir en gran medida a la recuperación del paciente quemado.
Anatomía del hígado
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