Los nódulos tiroideos son una entidad clínica común en la población general. Su alta frecuencia se debe en parte a los avances en las técnicas de imagen, particularmente la ecografía cervical, que ha permitido detectar nódulos que anteriormente pasaban desapercibidos mediante la palpación clínica. Aunque solo aproximadamente el 5% de los adultos presentan nódulos tiroideos palpables, estudios ecográficos muestran que hasta el 50% de los adultos tienen al menos un nódulo tiroideo. Esta marcada diferencia entre los hallazgos clínicos y los hallazgos por imagen sugiere que muchos nódulos son subclínicos y no presentan síntomas evidentes.
La prevalencia de los nódulos tiroideos es significativamente mayor en mujeres que en hombres, lo cual se ha relacionado con factores hormonales, incluyendo la influencia de los estrógenos sobre el tejido tiroideo. Además, la incidencia aumenta con la edad, probablemente como resultado de una exposición acumulativa a factores ambientales y genéticos que afectan la función y estructura de la glándula tiroides a lo largo del tiempo.
La mayoría de los pacientes con nódulos tiroideos conservan una función tiroidea normal, es decir, son eutiroideos. Sin embargo, una proporción considerable puede presentar alteraciones funcionales, como hipotiroidismo o hipertiroidismo, lo que hace indispensable evaluar la función tiroidea mediante pruebas hormonales en todos los pacientes con nódulos palpables. Esta evaluación permite no solo determinar el estado funcional de la glándula, sino también orientar el diagnóstico diferencial y el enfoque terapéutico.
Los nódulos tiroideos también pueden ser hallazgos incidentales en estudios de imagen realizados por motivos no relacionados con la tiroides, como tomografías computarizadas, resonancias magnéticas o ecografías cervicales. Cuando estos estudios revelan un nódulo, se recomienda realizar una ecografía tiroidea dirigida, la cual permite caracterizar con mayor precisión el tamaño, la forma, los márgenes, la ecogenicidad y la vascularización del nódulo, parámetros que son fundamentales para estimar el riesgo de malignidad y decidir la necesidad de intervenciones adicionales. Asimismo, esta ecografía sirve como referencia inicial para el seguimiento futuro.
En cuanto al abordaje diagnóstico, la mayoría de los nódulos con un diámetro igual o superior a un centímetro requieren una biopsia por aspiración con aguja fina, una técnica citológica mínimamente invasiva que permite distinguir entre lesiones benignas y malignas. Los nódulos menores de un centímetro pueden ser seleccionados para este procedimiento si presentan características ecográficas sospechosas de malignidad, como microcalcificaciones, márgenes irregulares, hipervascularización central, forma más alta que ancha, o si se encuentran en pacientes con factores de riesgo para cáncer tiroideo.
El riesgo global de malignidad para nódulos de un centímetro o más es relativamente bajo, estimándose en un 1.2% en la población general y hasta un 2.8% en pacientes menores de 30 años, excluyendo el carcinoma papilar microfolicular, una forma de cáncer tiroideo de bajo riesgo. No obstante, ciertos factores incrementan significativamente la probabilidad de malignidad. Estos incluyen el sexo masculino, antecedentes de exposición a radiación en cabeza y cuello durante la infancia o adolescencia, antecedentes personales de cáncer, antecedentes familiares de cáncer tiroideo o síndromes genéticos asociados a neoplasias endocrinas múltiples (como el síndrome de neoplasia endocrina múltiple tipo 2, la poliposis familiar, el síndrome de Carney o el síndrome de Cowden), la presencia de un nódulo único de gran tamaño y signos clínicos sugestivos como disfonía persistente, parálisis de las cuerdas vocales, adherencia a estructuras adyacentes como la tráquea o los músculos pretiroideos, o la presencia de linfadenopatía cervical.
Evaluación clínica
La evaluación clínica de los nódulos tiroideos es un proceso fundamental para establecer el riesgo de malignidad y definir el enfoque diagnóstico y terapéutico más adecuado para cada paciente. Esta evaluación se basa en una combinación de antecedentes clínicos, hallazgos físicos, características bioquímicas, citológicas y de imagen, que permiten estratificar el riesgo en dos grandes categorías: nódulos con bajo índice de sospecha y nódulos con alto índice de sospecha de malignidad.
Desde el punto de vista de los antecedentes personales y familiares, un bajo índice de sospecha se asocia con antecedentes familiares de bocio o residencia en zonas endémicas de bocio, lo que sugiere una etiología benigna ligada a deficiencia de yodo u otras causas ambientales. En cambio, un alto índice de sospecha se relaciona con antecedentes de radioterapia en cabeza, cuello o tórax, especialmente durante la infancia, así como con la presencia de disfonía progresiva, que podría reflejar infiltración de las cuerdas vocales por un tumor maligno.
En la exploración física, las características del paciente y del nódulo aportan información clave. Un nódulo tiroideo en una mujer de edad avanzada, de consistencia blanda y dentro de un contexto de bocio multinodular, tiende a considerarse de bajo riesgo. Por el contrario, la presencia de un nódulo único, firme o duro, en un hombre joven o adulto, especialmente si se acompaña de parálisis de una cuerda vocal, linfadenopatía cervical o lesiones metastásicas a distancia, se interpreta como un hallazgo de alto riesgo y amerita una evaluación más exhaustiva.
En cuanto a los factores séricos, la presencia de títulos elevados de anticuerpos contra la peroxidasa tiroidea, asociados con hipotiroidismo o hipertiroidismo, suele indicar una tiroiditis autoinmune o enfermedad de Graves, entidades que habitualmente cursan con nódulos benignos. En cambio, la elevación de la calcitonina sérica es un marcador específico de carcinoma medular de tiroides, una neoplasia maligna que se origina en las células parafoliculares (células C) de la glándula.
El estudio citológico mediante biopsia por aspiración con aguja fina sigue siendo una de las herramientas diagnósticas más útiles. Un resultado que indica nódulo coloide o adenoma es sugestivo de una lesión benigna. Sin embargo, hallazgos como carcinoma papilar, lesiones foliculares sospechosas, carcinoma medular o carcinoma anaplásico, confirman o sugieren malignidad y requieren manejo quirúrgico o terapéutico especializado.
Las técnicas de imagen complementan la evaluación clínica. La gammagrafía tiroidea con yodo radiactivo (I-123) permite clasificar los nódulos como «calientes» o «fríos», según su capacidad de captar el isótopo. Los nódulos calientes suelen ser funcionales y benignos, mientras que los nódulos fríos, que no captan yodo, tienen mayor probabilidad de ser malignos. La ecografía tiroidea aporta información anatómica detallada: los nódulos quísticos suelen ser benignos, mientras que los nódulos sólidos, especialmente si tienen bordes irregulares, microcalcificaciones, forma más alta que ancha o vascularización interna, son considerados de alto riesgo. La radiografía de cuello también puede ser útil, ya que la presencia de calcificaciones en forma de cáscara («shell-like») sugiere benignidad, mientras que las calcificaciones puntiformes o microcalcificaciones son características de carcinomas papilares.
Manifestaciones clínicas
La mayoría de los nódulos tiroideos pequeños son clínicamente silentes, lo que significa que no provocan síntomas perceptibles ni afectan la función tiroidea de forma evidente. Esto se debe a que su tamaño reducido no interfiere con las estructuras anatómicas adyacentes del cuello ni altera significativamente la fisiología de la glándula tiroides. Frecuentemente, estos nódulos son detectados incidentalmente durante un examen físico detallado, especialmente cuando se solicita al paciente que trague mientras se inspecciona y palpa la región cervical anterior. Este gesto facilita el desplazamiento de la glándula tiroides, haciendo más evidente la presencia de formaciones nodulares que, de otro modo, pasarían inadvertidas.
No obstante, cuando los nódulos tiroideos o los bocios multinodulares aumentan de tamaño, pueden hacerse visibles externamente, lo que no solo genera preocupación estética en el paciente, sino que también puede derivar en implicaciones clínicas más serias. En particular, los bocios nodulares de gran volumen pueden representar un problema cosmético importante, afectando la calidad de vida del paciente debido a la deformidad visible del cuello.
A medida que los nódulos crecen, también pueden generar síntomas locales por compresión o desplazamiento de estructuras adyacentes. Algunos pacientes pueden experimentar molestias cervicales, disfonía o disfagia. La disfonía, o ronquera, puede ser el resultado de la compresión o invasión del nervio laríngeo recurrente ipsilateral. Este hallazgo debe considerarse una señal de alarma, ya que la parálisis de este nervio, en ausencia de otra causa evidente, incrementa significativamente la sospecha de malignidad tiroidea.
Los bocios multinodulares que se desarrollan en sentido retroesternal, es decir, que se extienden hacia el mediastino, pueden comprimir la tráquea y provocar disnea, especialmente cuando el paciente se acuesta o realiza esfuerzo físico. En casos extremos, un bocio substernal de gran tamaño puede causar el síndrome de la vena cava superior. Esta condición se manifiesta inicialmente con enrojecimiento facial y distensión de las venas yugulares, y progresa hacia cianosis y edema facial cuando el paciente mantiene los brazos elevados por encima de la cabeza, fenómeno conocido como signo de Pemberton. Este síndrome refleja una obstrucción venosa significativa debido a la compresión de la vena cava superior por la masa tiroidea.
Desde el punto de vista funcional, los nódulos tiroideos y los bocios pueden asociarse con alteraciones del estado tiroideo. En algunos casos, se presentan en el contexto de hipotiroidismo, como ocurre en la tiroiditis autoinmune (tiroiditis de Hashimoto) o en el bocio endémico asociado a deficiencia de yodo. En otras ocasiones, se asocian a hipertiroidismo, como en la enfermedad de Graves, el bocio multinodular tóxico, la tiroiditis subaguda o incluso en carcinomas tiroideos con metástasis funcionales. En estos escenarios, el cuadro clínico se ve influido tanto por los efectos locales del crecimiento nodular como por el exceso o deficiencia de hormonas tiroideas circulantes.
Exámenes complementarios
Laboratorio
La evaluación bioquímica y por imágenes de los nódulos tiroideos es fundamental para establecer su naturaleza funcional y, en algunos casos, su potencial de malignidad. El primer paso en la evaluación funcional consiste en medir los niveles séricos de la hormona estimulante de la tiroides (TSH) y de la tiroxina libre (FT4). Estos parámetros permiten determinar si la glándula tiroides está funcionando de manera normal, hipoactiva o hiperactiva. En particular, una TSH sérica subnormal sugiere un estado de hipertiroidismo, en cuyo caso se debe proceder con una gammagrafía tiroidea utilizando radionúclidos, como yodo-123 o tecnecio-99m pertecnetato. Esta exploración permite identificar si el nódulo es hiperfuncionante, es decir, si capta activamente el radioisótopo, lo que se conoce como «nódulo caliente». En general, los nódulos hiperfuncionantes suelen ser benignos, aunque existen excepciones en las que pueden corresponder a lesiones malignas.
En el contexto de sospecha de carcinoma medular de tiroides, especialmente en pacientes con antecedentes familiares de este tipo de cáncer o con síndromes genéticos asociados, como la neoplasia endocrina múltiple tipo 2 o tipo 3, se recomienda medir la calcitonina sérica. La calcitonina es una hormona producida por las células parafoliculares (células C) de la tiroides, y su elevación puede ser un marcador temprano de esta neoplasia.
Imagen
La ecografía cervical de alta resolución es el método preferido para la evaluación inicial de los nódulos tiroideos, ya que ofrece una excelente resolución anatómica sin exposición a radiación. La ecografía permite caracterizar con detalle la morfología del nódulo, identificando características que pueden sugerir malignidad, como hipoecogenicidad moderada a marcada, márgenes irregulares, microcalcificaciones, forma más alta que ancha y vascularización central. En particular, los nódulos moderada o marcadamente hipoecoicos tienen una mayor probabilidad de ser malignos en comparación con los nódulos solo levemente hipoecoicos o con los nódulos hiperecoicos. Asimismo, los nódulos con hipoecogenicidad heterogénea presentan también un riesgo incrementado de malignidad.
Aunque la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM) no se utilizan de forma rutinaria para la evaluación inicial de los nódulos tiroideos, pueden ser útiles en casos seleccionados, especialmente en nódulos de gran tamaño o en bocios multinodulares con sospecha de extensión retroesternal. En estos casos, la tomografía puede ayudar a valorar la compresión traqueal, el desplazamiento de estructuras vecinas y la extensión intratorácica de la masa tiroidea.
En contraste, las gammagrafías con yodo radiactivo (ya sea yodo-123 o yodo-131) no son herramientas útiles para diferenciar entre nódulos benignos y malignos. Su principal utilidad se limita al contexto del hipertiroidismo, en el que permiten identificar la causa funcional del exceso hormonal, como la presencia de un nódulo autónomo hiperfuncionante o enfermedad de Graves. En estos casos, la captación aumentada del radionúclido orienta el diagnóstico, pero no aporta información confiable sobre la naturaleza neoplásica del nódulo.
Aspiración con aguja fina de nódulos tiroideos
La biopsia por aspiración con aguja fina representa el método más preciso, seguro y accesible para la evaluación de nódulos tiroideos con sospecha de malignidad. Esta técnica consiste en la obtención de células del nódulo mediante una aguja fina, generalmente bajo guía ecográfica, para su análisis citopatológico. Su papel es fundamental en la diferenciación entre lesiones benignas y malignas, permitiendo así un enfoque terapéutico racional y evitando intervenciones quirúrgicas innecesarias.
En el bocio multinodular, donde la glándula tiroidea presenta múltiples nódulos de diferente tamaño y características, el riesgo de pasar por alto una lesión maligna aumenta. Por ello, se recomienda biopsiar los cuatro nódulos de mayor tamaño, siempre que midan al menos un centímetro de diámetro, ya que son los más propensos a ocultar una neoplasia. Además, parte del material obtenido durante la biopsia se reserva para estudios moleculares, especialmente cuando el resultado citológico es indeterminado, lo que añade valor diagnóstico y puede evitar cirugías innecesarias.
La indicación de realizar una biopsia por aspiración está determinada en gran medida por la apariencia ecográfica del nódulo, ya que ciertas características están estrechamente asociadas con un mayor riesgo de malignidad. Los nódulos de alto riesgo, que presentan microcalcificaciones, márgenes irregulares, extensión extratiroidea, protrusión de tejido blando a través de una cápsula calcificada o una forma más alta que ancha, tienen un riesgo estimado de malignidad del 80%. En estos casos, la FNA está indicada si el nódulo mide 1 centímetro o más. Los nódulos de riesgo intermedio, definidos por ser sólidos e hipoecoicos, tienen un riesgo de malignidad del 15% y también requieren biopsia si alcanzan 1 centímetro. Por su parte, los nódulos de bajo riesgo, que presentan áreas sólidas excéntricas dentro de una componente quística, tienen un riesgo del 7% y se recomienda su biopsia si superan los 1.5 centímetros. Finalmente, los nódulos de muy bajo riesgo, como los quistes simples o los nódulos de patrón esponjiforme, tienen un riesgo inferior al 3%, y la FNA puede considerarse opcional si alcanzan los 2 centímetros.
La utilización de guía ecográfica durante la FNA es altamente recomendable, ya que mejora significativamente la precisión diagnóstica, tanto en nódulos palpables como en aquellos no palpables, y reduce la tasa de muestras no diagnósticas.
Los resultados de la citología obtenida mediante FNA se clasifican según el Sistema Bethesda para el Informe Citopatológico Tiroideo (TBSRTC), que categoriza los hallazgos en seis grupos diagnósticos con implicaciones clínicas bien definidas:
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No diagnóstico o insatisfactorio (categoría I): Riesgo de malignidad aproximado del 12%. Se recomienda repetir la FNA bajo guía ecográfica para mejorar la obtención de material adecuado.
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Benigno (categoría II): Riesgo de malignidad del 2%. El manejo habitual consiste en seguimiento clínico y ecográfico periódico.
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Atipia de significado indeterminado (categoría III): Riesgo de malignidad del 16%, con riesgo mayor si existen hallazgos ecográficos sugestivos de cáncer. El manejo puede incluir repetición de FNA, pruebas moleculares, lobectomía tiroidea diagnóstica o vigilancia activa.
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Neoplasia folicular o lesión sospechosa de neoplasia folicular (categoría IV): Riesgo de malignidad del 23%, especialmente alto en presencia de células de Hürthle y en pacientes mayores de 50 años. El manejo incluye pruebas moleculares o lobectomía tiroidea.
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Sospechoso de malignidad (categoría V): Riesgo de malignidad del 65%. Las opciones incluyen pruebas moleculares, lobectomía tiroidea o tiroidectomía casi total.
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Maligno (categoría VI): Riesgo de malignidad del 94%. El tratamiento suele ser quirúrgico, mediante lobectomía o tiroidectomía total o casi total.
En los casos donde la citopatología no permite una conclusión definitiva (categorías III, IV y V), el análisis molecular puede ser decisivo. La detección de mutaciones específicas, como la mutación BRAF, confiere una probabilidad del 98% de carcinoma papilar de tiroides, y otras alteraciones genéticas también pueden orientar hacia diferentes subtipos tumorales. Estos estudios genéticos permiten reducir significativamente el número de cirugías innecesarias, con estimaciones de reducción quirúrgica de hasta un 50%, al proporcionar una herramienta adicional para estratificar el riesgo y definir la conducta más adecuada.
Tratamiento
El seguimiento clínico de todos los nódulos tiroideos, incluso aquellos clasificados como benignos, es una parte esencial del manejo a largo plazo. Esto se debe a que los nódulos, aunque inicialmente no representen una amenaza oncológica ni alteren la función tiroidea, pueden experimentar cambios morfológicos con el tiempo, entre ellos el crecimiento, la transformación de sus características ecográficas o incluso el desarrollo de disfunción hormonal. Por este motivo, se recomienda un control periódico mediante palpación clínica y ecografía tiroidea cada seis meses durante el primer período de vigilancia. Si el nódulo permanece estable en tamaño y características durante varios años, puede reducirse la frecuencia de los controles a uno anual, siempre con el objetivo de detectar precozmente cualquier signo de progresión o malignización.
Un criterio importante para repetir una biopsia por aspiración con aguja fina es el crecimiento del nódulo en el tiempo. El aumento significativo de tamaño puede ser indicativo de transformación neoplásica o de una proliferación celular más activa, lo que justifica una reevaluación citopatológica para descartar malignidad.
En el contexto metabólico, es fundamental evitar la exposición excesiva al yodo, especialmente en pacientes con bocio multinodular o antecedentes de enfermedad tiroidea nodular. La ingesta elevada de yodo, ya sea por vía oral (como en el caso del fármaco amiodarona) o por vía intravenosa (como ocurre con los medios de contraste radiológico), puede inducir un hipertiroidismo en individuos predispuestos. Este fenómeno, conocido como efecto Jod-Basedow, es más frecuente en regiones con deficiencia previa de yodo o en personas con autonomía funcional nodular de la tiroides. La aparición de hipertiroidismo en estos casos requiere tratamiento, el cual puede incluir betabloqueadores como propranolol para el control sintomático, fármacos antitiroideos como las tioureas, tratamiento con yodo radiactivo o intervención quirúrgica.
Terapia supresora
En algunos casos seleccionados, puede considerarse el uso de terapia supresora con levotiroxina. Esta estrategia está indicada principalmente en pacientes con nódulos mayores de 2 centímetros y con niveles de hormona estimulante de la tiroides (TSH) normales o elevados. El objetivo de esta terapia es reducir la secreción endógena de TSH mediante la administración de levotiroxina exógena, habitualmente iniciando con una dosis de 50 microgramos diarios. Dado que la TSH es un estímulo trófico para el crecimiento del tejido tiroideo, su supresión moderada podría limitar la progresión de los nódulos.
Sin embargo, esta terapia no está recomendada en pacientes con TSH sérica baja ni en aquellos con nódulos pequeños y benignos con función tiroidea normal, ya que los riesgos pueden superar los beneficios. La eficacia de la terapia supresora es mayor en zonas geográficas con deficiencia de yodo, y su efecto principal es prevenir el crecimiento nodular más que inducir una reducción significativa de tamaño. De hecho, solo el 20% de los nódulos tratados con levotiroxina se reducen más del 50%, aunque se ha demostrado que la progresión nodular ocurre en un 29% de los pacientes tratados frente a un 56% en los no tratados. Además, esta terapia parece disminuir la aparición de nuevos nódulos, observándose una incidencia del 8% en los pacientes tratados frente al 29% en los no tratados.
La terapia supresora con levotiroxina no debe utilizarse en pacientes con enfermedad cardíaca isquémica, ya que el exceso de hormona tiroidea puede desencadenar angina de pecho y fibrilación auricular. Asimismo, debe considerarse el riesgo de inducir hipertiroidismo iatrogénico, que se presenta en aproximadamente el 17% de los pacientes en tratamiento supresor prolongado.
Por estas razones, el tratamiento con levotiroxina requiere una monitorización cuidadosa. Es fundamental realizar controles periódicos de los niveles de TSH, al menos una vez al año, y ajustar la dosis de levotiroxina con el objetivo de mantener una supresión leve de la TSH, idealmente entre 0.1 y 0.8 miliunidades por litro. Este rango permite ejercer un efecto inhibidor sobre el crecimiento nodular sin inducir efectos adversos importantes por exceso hormonal.
Cirugía tiroidea
La tiroidectomía total está claramente indicada cuando la biopsia por aspiración con aguja fina confirma un diagnóstico de cáncer tiroideo. Esta intervención consiste en la extirpación completa del tejido tiroideo y permite un tratamiento definitivo del carcinoma, así como un seguimiento adecuado mediante tiroglobulina sérica y rastreos con radioyodo. La tiroidectomía total también facilita el tratamiento con yodo radiactivo adyuvante y reduce el riesgo de recurrencia tumoral.
Por otro lado, una cirugía tiroidea más limitada, como la lobectomía tiroidea, puede estar indicada en casos de nódulos benignos que presentan resultados citológicos indeterminados o sospechosos de malignidad, especialmente si el nódulo ha mostrado crecimiento, produce síntomas compresivos, genera molestias persistentes o causa una alteración estética significativa. Estas intervenciones también se justifican en presencia de adenomas hiperfuncionantes («nódulos calientes») o bocios multinodulares tóxicos que causan hipertiroidismo clínico, especialmente cuando el paciente no es candidato ideal para tratamiento con radioyodo o presenta una masa tiroidea de gran volumen con extensión retroesternal.
Ablación por radiofrecuencia y alcohol
Para pacientes con nódulos tiroideos benignos, confirmados citológicamente, que son predominantemente sólidos y de tamaño igual o superior a tres centímetros, la ablación por radiofrecuencia guiada por ecografía representa una alternativa terapéutica mínimamente invasiva eficaz. Esta técnica induce necrosis térmica del tejido nodular, lo que resulta en una reducción promedio del volumen del nódulo del 67% a los seis meses de tratamiento. Esta disminución del tamaño mejora significativamente los síntomas por compresión (como la disfagia o la sensación de presión en el cuello) y también resuelve en gran medida las preocupaciones estéticas.
Los efectos adversos de la ablación por radiofrecuencia suelen ser leves y transitorios. Entre ellos se encuentran el malestar cervical, la hinchazón local, la equimosis y la disfagia, que generalmente se resuelven en un plazo de cinco días. Sin embargo, si el procedimiento se realiza cerca del nervio vago, puede desencadenar una hipotensión vasovagal transitoria. Un riesgo más grave, aunque poco común, es la lesión térmica del nervio laríngeo recurrente, que puede provocar disfonía o ronquera, usualmente transitoria.
En nódulos predominantemente quísticos, la ablación con alcohol guiada por ecografía puede ser útil, especialmente en aquellos no relacionados con la enfermedad de Graves. Esta técnica consiste en la inyección de etanol dentro del quiste para inducir su esclerosis y colapso. A pesar de su eficacia inicial, presenta una tasa de recurrencia relativamente alta, lo que limita su uso como tratamiento definitivo.
Terapia con radioyodo (Iodo-131)
El yodo radiactivo (I-131) es una herramienta terapéutica efectiva en pacientes con hipertiroidismo causado por adenomas tóxicos, bocio multinodular tóxico o enfermedad de Graves. El radioyodo se capta selectivamente por el tejido tiroideo activo, emitiendo radiación beta que destruye las células hiperfuncionantes. Esta modalidad de tratamiento es especialmente útil en personas de edad avanzada, con comorbilidades que contraindican la cirugía o que presentan bocios funcionales de gran tamaño.
No obstante, el tratamiento con I-131 no está indicado en nódulos tiroideos benignos que no presentan toxicidad, ya que no ofrece beneficio en términos de reducción de volumen y conlleva riesgos innecesarios. En raras ocasiones, el tratamiento con radioyodo puede inducir la aparición de la enfermedad de Graves o conducir al desarrollo de hipotiroidismo varios años después del procedimiento, lo que requiere seguimiento a largo plazo.
Pronóstico
El pronóstico de los nódulos tiroideos benignos es generalmente favorable, aunque su evolución clínica requiere seguimiento cuidadoso debido a la posibilidad de crecimiento progresivo. En la mayoría de los casos, estos nódulos tienden a persistir en el tiempo, aunque algunos pueden involucionar espontáneamente, en particular aquellos con componentes quísticos. Sin embargo, estudios longitudinales han demostrado que aproximadamente el 90% de los nódulos tiroideos aumentan su volumen en un 15% o más a lo largo de un período de cinco años. Este crecimiento, aunque habitualmente lento, debe ser vigilado, ya que puede generar síntomas locales o inducir preocupación clínica.
El patrón de crecimiento nodular está influenciado por varios factores clínicos y morfológicos. Se ha observado que el crecimiento es más frecuente en pacientes con bocio multinodular, en aquellos con nódulos de gran tamaño al momento del diagnóstico inicial y en individuos de sexo masculino. En contraste, los nódulos solitarios, los que presentan un componente predominantemente quístico y aquellos diagnosticados en pacientes mayores de 60 años tienen menor probabilidad de crecimiento significativo a lo largo del tiempo. Estos hallazgos sugieren que ciertos perfiles clínicos confieren un comportamiento más estable a la enfermedad nodular tiroidea.
Es importante destacar que el crecimiento de un nódulo que ha sido clasificado como benigno mediante citología no implica necesariamente malignidad. De hecho, la probabilidad de que un nódulo citológicamente benigno se transforme en un cáncer es extremadamente baja. En una serie clínica representativa, solo 1 de 78 nódulos rebiopsiados por crecimiento resultó ser maligno, lo que respalda el enfoque conservador y la observación activa como una estrategia segura en la mayoría de estos casos.
Respecto a los nódulos de muy pequeño tamaño (menores de 1 centímetro), descubiertos incidentalmente durante estudios de imagen realizados por otras razones y que no son palpables, el manejo debe guiarse por su apariencia ecográfica. Aquellos con características benignas evidentes en la ecografía —como forma ovalada, márgenes bien definidos, ecogenicidad homogénea y ausencia de calcificaciones— no requieren biopsia por aspiración con aguja fina ni intervenciones adicionales. El seguimiento clínico anual mediante palpación tiroidea y evaluación general es suficiente en estos casos.
Por el contrario, los nódulos pequeños con hallazgos ecográficos que generan una leve sospecha de malignidad —como leve hipoecogenicidad, márgenes poco definidos o vascularización interna— pueden requerir una evaluación más intensiva. Esto puede incluir la realización de una citología por aspiración con aguja fina o ecografías tiroideas de control con una frecuencia de cada uno o dos años, según el grado de sospecha, las características del paciente y la evolución nodular observada en estudios previos.
Fuente y lecturas recomendadas:
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- Alzahrani AS. Clinical use of molecular data in thyroid nodules and cancer. J Clin Endocrinol Metab. 2023;108:2759. [PMID: 37200449]
- Durante C et al. 2023 European Thyroid Association clinical practice guidelines for thyroid nodule management. Eur Thyroid. 2023;12:e230067. [PMID: 37358008]
- Grussendorf M et al. Malignancy rates in thyroid nodules: a long-term cohort study of 17,592 patients. Eur Thyroid J. 2022;11:e220027. [PMID: 35635802]
