La hernia de disco lumbar es una condición clínica comúnmente asociada con la flexión excesiva de la columna vertebral o la exposición a cargas pesadas, como al levantar objetos. En estos casos, la flexión de la espalda genera una presión significativa sobre los discos intervertebrales, lo que puede provocar que el material gelatinoso del núcleo pulposo, ubicado en el interior del disco, se desplace hacia fuera de su espacio habitual. Este desplazamiento puede invadir el área del conducto espinal, lo que genera una compresión de las estructuras nerviosas circundantes. Sin embargo, es importante señalar que no siempre existe un evento específico o agudo que desencadene la hernia de disco, lo que implica que este tipo de lesiones también puede desarrollarse de manera gradual.
En muchos casos, las hernias de disco lumbar se asocian con una enfermedad degenerativa de los discos intervertebrales, en la cual se produce una deshidratación progresiva del anillo fibroso que rodea al núcleo pulposo. Este proceso degenerativo es común en individuos entre 30 y 50 años de edad, que experimentan cambios naturales en los discos debido al envejecimiento. La deshidratación del anillo fibroso contribuye a la pérdida de la flexibilidad y la resistencia del disco, lo que aumenta la probabilidad de que se produzca una hernia.
En términos de localización, la hernia discal lumbar afecta principalmente al disco intervertebral ubicado entre la quinta vértebra lumbar (L5) y la primera vértebra sacra (S1), constituyendo el 90% de los casos clínicos. Esta área es particularmente vulnerable debido a la gran carga mecánica que soporta en actividades cotidianas, como caminar, levantar objetos y mantener posiciones de pie.
La compresión de las estructuras nerviosas que emergen de la médula espinal, como el nervio ciático, es una consecuencia frecuente de la hernia discal. Esta compresión produce lo que se conoce como dolor radicular, un dolor agudo y localizado que se irradia a lo largo del trayecto del nervio, afectando generalmente a la pierna. En casos más graves, cuando la hernia causa una compresión severa de la médula espinal o de las raíces nerviosas, puede desencadenarse el síndrome de cauda equina, una emergencia quirúrgica que requiere atención médica inmediata. Este síndrome se caracteriza por la pérdida de funciones motoras y sensoriales en la región inferior del cuerpo, incluyendo problemas en el control de la vejiga y los intestinos, lo que requiere intervención quirúrgica urgente para evitar daños permanentes.
Manifestaciones clínicas
El dolor discogénico se caracteriza por una sensación de malestar localizada en la región lumbar, en el área correspondiente al disco afectado. Este tipo de dolor se intensifica con las actividades físicas, ya que la carga y el movimiento ejercen presión sobre los discos intervertebrales degenerados o herniados, lo que aumenta la irritación de las estructuras circundantes. Las molestias suelen estar asociadas directamente con el disco lesionado, y su intensidad varía en función de la postura y el esfuerzo físico realizado. Los movimientos que implican flexión de la columna, como agacharse o permanecer sentado durante períodos prolongados, tienden a agravar el dolor, lo cual es común en situaciones cotidianas, como conducir o trabajar en una posición fija.
En cuanto a la ciática, este término hace referencia a un tipo de dolor radicular que se presenta cuando las raíces nerviosas de la región lumbar o sacra son comprimidas, normalmente debido a una hernia discal. El dolor se describe frecuentemente como una sensación similar a una descarga eléctrica que se irradia a lo largo de la parte posterior de la pierna, a menudo alcanzando áreas por debajo de la rodilla. Este dolor se debe a la irritación o compresión del nervio ciático, lo que afecta la transmisión de señales nerviosas desde la columna hacia las extremidades inferiores. Este síntoma suele empeorar con la flexión de la columna, lo que genera un aumento de la presión sobre las raíces nerviosas involucradas, acentuando la intensidad del dolor.
En los casos en los que la hernia de disco es significativa o avanzada, el dolor discogénico puede acompañarse de otros síntomas neurológicos, como la hipoestesia o la debilidad muscular. En particular, los pacientes pueden experimentar debilidad en los movimientos del pie, como la flexión plantar (cuando la planta del pie se dirige hacia abajo), relacionada con la afectación de las raíces nerviosas L5/S1, o bien en la dorsiflexión de los dedos del pie, asociada con la implicación de las raíces L4/L5. Esta debilidad muscular indica que las raíces nerviosas se encuentran gravemente comprimidas, lo que puede afectar la capacidad del paciente para realizar movimientos básicos.
Uno de los diagnósticos más graves que se debe considerar ante estos síntomas es el síndrome de cauda equina, una condición médica que resulta de una compresión severa de las raíces nerviosas que forman la cauda equina, ubicada en la parte inferior de la médula espinal. Los pacientes que experimentan síntomas como entumecimiento en la región perianal, junto con pérdida de control de los esfínteres, como incontinencia urinaria o fecal, deben ser evaluados de inmediato para descartar esta condición. El síndrome de cauda equina es una emergencia quirúrgica, ya que la falta de tratamiento adecuado puede resultar en daño neurológico irreversible, afectando la función de las extremidades inferiores y otros órganos esenciales.
Exámenes diagnósticos
Las radiografías simples son una herramienta diagnóstica valiosa para evaluar la alineación de la columna vertebral, permitiendo identificar alteraciones en la curvatura normal, como la escoliosis (curvatura lateral de la columna) o la lordosis (curvatura excesiva hacia adentro en la región lumbar). Estas imágenes también son útiles para detectar el estrechamiento del espacio discal, un signo característico de la degeneración del disco intervertebral. Además, las radiografías pueden evidenciar cambios osteoartrósicos, como la presencia de osteofitos (espolones óseos) o la alteración en la forma y la densidad de los huesos, que indican desgaste articular y la evolución de procesos degenerativos en las articulaciones de la columna. Aunque las radiografías pueden proporcionar información importante sobre estas condiciones estructurales, su capacidad para evaluar con precisión los detalles de los discos intervertebrales es limitada.
Por otro lado, la resonancia magnética (RM) es el método diagnóstico preferido para evaluar de manera detallada el nivel y la morfología de una hernia de disco. Esta técnica no invasiva proporciona imágenes en alta resolución que permiten visualizar con claridad la anatomía de los discos, las raíces nerviosas y otras estructuras blandas de la columna vertebral. La resonancia magnética es particularmente útil para identificar el tamaño, la localización y la extensión de la hernia discal, lo que resulta esencial para planificar un tratamiento quirúrgico en caso de ser necesario. Gracias a su capacidad para distinguir entre los diferentes tipos de tejidos, la resonancia magnética es el estándar para evaluar el impacto de la hernia en las estructuras nerviosas adyacentes y determinar el grado de compresión ejercido sobre las raíces nerviosas.
En situaciones donde se requiere una evaluación más específica del disco como fuente de dolor, se puede recurrir a la discografía lumbar provocativa. Este procedimiento, realizado bajo guía fluoroscópica, consiste en la inyección de un líquido en el interior del disco intervertebral. El líquido inyectado genera presión en el disco, lo que puede inducir una respuesta dolorosa si el disco es la causa principal del dolor lumbar del paciente. La discografía lumbar puede ser particularmente útil en aquellos casos en los que se sospecha que un disco determinado es el origen del dolor, pero los estudios de imagen convencionales (como las radiografías o la resonancia magnética) no han logrado esclarecer completamente la fuente del malestar. La información obtenida mediante este procedimiento permite confirmar si el disco en cuestión está involucrado en la patología, lo que ayuda en la toma de decisiones terapéuticas, ya sea para optar por un tratamiento conservador o para considerar una intervención quirúrgica.
Tratamiento
Tratamiento conservador
En el contexto de una exacerbación aguda de los síntomas dolorosos en la región lumbar, el reposo en cama puede ser adecuado durante un máximo de 48 horas. Sin embargo, el reposo prolongado no es recomendable, ya que puede contribuir a la debilidad muscular y a la rigidez de la columna, lo que podría agravar el problema a largo plazo. A partir de las primeras 48 horas, los tratamientos de primera línea incluyen la modificación de las actividades cotidianas, de manera que se eviten los movimientos o esfuerzos que exacerban el dolor, además de la administración de antiinflamatorios no esteroides (AINEs) y otros analgésicos, que ayudan a controlar la inflamación y el dolor en la fase aguda. Otra opción clave en el tratamiento es la fisioterapia, que se enfoca en estabilizar el núcleo muscular de la región lumbar mediante ejercicios específicos. Dentro de estos ejercicios, los ejercicios de McKenzie son particularmente relevantes, ya que se basan en una evaluación cuidadosa de la historia clínica y el examen físico del paciente para identificar la dirección del movimiento que desencadena más o menos dolor en la espalda. Con esta información, se diseñan protocolos de ejercicio orientados a centralizar o aliviar el dolor, favoreciendo la movilización adecuada de la columna y la reducción de la sintomatología.
Aunque los tratamientos no quirúrgicos pueden ser efectivos para la mayoría de los pacientes, se ha demostrado que, tras un año de tratamiento conservador para una hernia de disco lumbar, la probabilidad de recurrencia del dolor lumbar es al menos del 40%. Este riesgo de recaída se incrementa si el tiempo necesario para la resolución inicial del dolor es más largo, lo que indica que un manejo temprano y adecuado podría reducir la probabilidad de recurrencia a largo plazo.
En algunos estudios aleatorizados, se ha observado que el prednisona oral, un corticosteroide, puede mejorar de manera moderada la función en pacientes con radiculopatía aguda en un plazo de tres semanas. Sin embargo, no se ha logrado una mejora significativa en el dolor en estos pacientes durante un seguimiento de un año. En cuanto a su dosificación, el tratamiento inicial con prednisona suele ser de aproximadamente 1 mg por kilogramo de peso corporal, administrado una vez al día, con dosis que se reducen gradualmente durante un período de 10 a 15 días.
Cuando se trata de dolor neuropático asociado a la hernia de disco, los analgésicos específicos para este tipo de dolor, como los ligandos alfa-2-delta (por ejemplo, gabapentina y pregabalina), o los antidepresivos tricíclicos, pueden ser útiles para controlar la sintomatología. Estas medicaciones actúan modulando la actividad de los nervios involucrados en la transmisión del dolor, aliviando los síntomas de manera efectiva en muchos pacientes.
Además, las inyecciones epidurales y transforaminales de corticosteroides son opciones terapéuticas que se utilizan para reducir la inflamación local y aliviar el dolor radicular. Las inyecciones epidurales, aunque efectivas en el corto plazo, no han demostrado tener un impacto significativo en las tasas de cirugía a largo plazo en pacientes con hernia de disco. Por otro lado, existen evidencias de nivel I que respaldan el uso de las inyecciones transforaminales para el dolor radicular derivado de una hernia de disco, dado que este enfoque tiene un alto grado de eficacia en la reducción del dolor irradiado hacia las extremidades.
La terapia electrotermal intradiscal ha mostrado un éxito limitado, con una mejora en el dolor de aproximadamente el 40-50% de los pacientes, y los efectos positivos pueden durar hasta dos años. Sin embargo, debido a su eficacia variable, este tratamiento se utiliza principalmente en pacientes que no han respondido a otros enfoques menos invasivos.
Tratamiento quirúrgico
La gravedad del dolor y la discapacidad, junto con el fracaso de los tratamientos conservadores, son los motivos más importantes para considerar una intervención quirúrgica en pacientes con hernias de disco. En casos donde se encuentran fragmentos discales sequestrados, la duración de los síntomas supera los seis meses, o cuando los pacientes experimentan niveles elevados de dolor lumbar y no están realizando ninguna actividad laboral o presentan un grado significativo de incapacidad, los efectos de la cirugía tienden a ser más pronunciados y beneficiosos. Estos factores, combinados con la persistencia del dolor, pueden hacer que la cirugía sea la opción más viable para restaurar la funcionalidad y mejorar la calidad de vida del paciente.
La microdiscectomía se ha establecido como el tratamiento estándar para la hernia discal lumbar, mostrando una tasa de complicaciones baja y resultados satisfactorios en más del 90% de los casos, según las series más grandes de estudios. Este procedimiento se realiza mediante una técnica mínimamente invasiva, utilizando una cirugía endoscópica percutánea de columna. Durante la operación, se emplea un endoscopio para visualizar el área afectada y extraer los fragmentos de hernia discal mediante abordajes interlaminares o transforaminales, todo ello bajo anestesia local. Este enfoque es eficaz tanto para el tratamiento de hernias discales primarias como recurrentes, ofreciendo una recuperación más rápida y menos invasiva que la cirugía abierta convencional.
Aunque los resultados son generalmente positivos, las complicaciones más comúnmente reportadas en la cirugía endoscópica lumbar incluyen desgarros de la duramadre (la membrana que recubre la médula espinal), infecciones y hematomas epidurales. Estas complicaciones, aunque poco frecuentes, subrayan la necesidad de una atención meticulosa y una correcta técnica quirúrgica. En cuanto a los resultados a largo plazo, la discectomía endoscópica percutánea y la microdiscectomía abierta presentan resultados y complicaciones similares, lo que sugiere que ambos enfoques pueden ser efectivos dependiendo de la situación y las preferencias del paciente.
Los factores de riesgo relacionados con el paciente para la recurrencia del dolor tras una discectomía endoscópica percutánea incluyen diversos elementos, como la edad (especialmente los pacientes mayores de 50 años), los cambios de Modic (alteraciones en las imágenes de la columna vertebral relacionadas con la degeneración discal), la obesidad (con un índice de masa corporal de 25 o superior), la falta de educación universitaria, la diabetes, la realización de trabajos manuales inapropiados, el tabaquismo, y el tipo de protrusión de la hernia discal lumbar. Además, la experiencia del cirujano en cirugía espinal también juega un papel importante en los resultados, lo que resalta la importancia de un profesional altamente capacitado para maximizar los beneficios de la intervención quirúrgica.
En aquellos casos donde las hernias discales se recurren después de la cirugía, el tratamiento suele implicar procedimientos de descompresión y, en algunos casos, fusión espinal, para estabilizar la columna vertebral y evitar nuevos episodios dolorosos. Sin embargo, la cirugía de reemplazo de disco ha mostrado beneficios significativos en términos de alivio del dolor a corto plazo, reducción de la discapacidad y mejora en la calidad de vida, en comparación con las cirugías de fusión espinal. El reemplazo de disco proporciona una alternativa prometedora para los pacientes con dolor lumbar crónico y discapacidad significativa, al preservar la movilidad de la columna y reducir la rigidez que a menudo se asocia con la fusión espinal. Sin embargo, este enfoque todavía está en evaluación, y los resultados a largo plazo son objeto de estudio para determinar su viabilidad en comparación con otros tratamientos quirúrgicos más establecidos.
Fuente y lecturas recomendadas:
-
Bailey CS et al. Surgery versus conservative care for persistent sciatica lasting 4 to 12 months. N Engl J Med. 2020;382:1093. [PMID: 32187469]
-
Oliveira CB et al. Epidural corticosteroid injections for lumbosacral radicular pain. Cochrane Database Syst Rev. 2020;4:CD013577. [PMID: 32271952]
