Las infecciones provocadas por estafilococos coagulasa-negativos representan un desafío creciente en el ámbito clínico, particularmente en contextos hospitalarios y quirúrgicos, debido a su papel central en la colonización y posterior infección de dispositivos médicos implantables. A pesar de su aparente baja virulencia comparada con Staphylococcus aureus, estas bacterias han demostrado una notable capacidad de adaptación al ambiente hospitalario, donde logran persistir en superficies inertes y burlar mecanismos de defensa inmunológica mediante la formación de biopelículas. Estas estructuras multicelulares confieren a las bacterias una resistencia aumentada frente a antibióticos y una protección efectiva contra la fagocitosis, lo cual prolonga la persistencia de la infección y complica su erradicación.
El grupo de estafilococos coagulasa-negativos está constituido por varias especies comensales que forman parte habitual de la microbiota cutánea humana, pero que adquieren potencial patógeno cuando acceden a tejidos estériles o al torrente sanguíneo, especialmente en pacientes inmunocomprometidos o portadores de dispositivos invasivos. Entre las especies más comúnmente implicadas en infecciones humanas destacan Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus haemolyticus, Staphylococcus hominis, Staphylococcus saprophyticus y Staphylococcus lugdunensis. Si bien la mayoría de estas especies producen cuadros clínicos de curso insidioso, caracterizados por una sintomatología leve o subaguda, su diagnóstico y tratamiento oportunos son fundamentales para evitar complicaciones más graves.
Staphylococcus epidermidis es la especie predominante en infecciones asociadas a catéteres venosos centrales, válvulas cardiacas protésicas y otros materiales biomédicos. Su capacidad para adherirse a superficies sintéticas y formar biopelículas es el principal determinante de su patogenicidad. Staphylococcus haemolyticus, por su parte, se asocia frecuentemente con infecciones persistentes en pacientes críticamente enfermos y suele mostrar una elevada resistencia a múltiples antimicrobianos, lo cual complica su manejo terapéutico. Staphylococcus hominis y Staphylococcus saprophyticus también tienen relevancia clínica; esta última, en particular, es una causa reconocida de infecciones del tracto urinario, especialmente en mujeres jóvenes sexualmente activas.
Una excepción notable dentro de este grupo es Staphylococcus lugdunensis, cuya virulencia es considerablemente mayor que la del resto de los estafilococos coagulasa-negativos. Esta especie puede causar endocarditis infecciosa de presentación aguda, con la formación de vegetaciones grandes y destructivas similares a las observadas en infecciones por Staphylococcus aureus. Sin embargo, su identificación en el laboratorio clínico suele ser interpretada erróneamente como un contaminante, lo que puede llevar a un subdiagnóstico y retraso en el inicio de un tratamiento apropiado.
En ausencia de dispositivos protésicos o materiales extraños, los estafilococos coagulasa-negativos rara vez provocan infecciones invasivas como osteomielitis o endocarditis. Esto refleja su limitada capacidad para invadir tejidos sanos por sí solos, pero también pone de manifiesto su afinidad por condiciones donde las barreras anatómicas se han visto comprometidas, ya sea por intervenciones quirúrgicas, traumatismos o procedimientos médicos invasivos.
Manifestaciones clínicas
La distinción entre una verdadera infección y una simple contaminación por estafilococos coagulasa-negativos representa un reto clínico significativo, especialmente en el contexto de hemocultivos. Esta dificultad se debe fundamentalmente al hecho de que estos microorganismos forman parte natural de la microbiota cutánea humana, habitando de manera habitual la superficie de la piel y las mucosas sin provocar daño. Como resultado, su presencia en muestras clínicas, particularmente en sangre, puede reflejar una colonización pasiva del sistema de recolección en lugar de una infección sistémica activa. De hecho, se estima que aproximadamente el setenta y cinco por ciento de los aislamientos de estafilococos coagulasa-negativos en hemocultivos corresponden a contaminación, y no a una infección verdadera.
Sin embargo, en determinadas circunstancias clínicas, la probabilidad de que estos microorganismos estén causando una infección activa aumenta considerablemente. Esta probabilidad se incrementa particularmente en pacientes que portan dispositivos médicos implantados o cuerpos extraños. Entre estos se incluyen marcapasos, catéteres venosos centrales, válvulas cardíacas protésicas, derivaciones del líquido cefalorraquídeo, monitores intracraneanos de presión, prótesis articulares, alambres esternales postquirúrgicos, y catéteres de diálisis peritoneal, entre otros. Estos materiales biomédicos proporcionan una superficie idónea para la adherencia bacteriana y la posterior formación de biopelículas, un mecanismo de defensa que protege a las bacterias tanto del sistema inmunológico como de la acción de los antimicrobianos. En este entorno, los estafilococos coagulasa-negativos adquieren un comportamiento patógeno, provocando infecciones persistentes y de difícil resolución.
Desde el punto de vista clínico, ciertos signos y síntomas locales en la zona de implantación del dispositivo aumentan la sospecha de infección activa. La presencia de secreción purulenta o serosanguinolenta, enrojecimiento de la piel, sensibilidad al tacto y dolor en el área del cuerpo extraño son manifestaciones sugestivas de inflamación infecciosa. En el caso de las prótesis articulares, el dolor persistente y la inestabilidad mecánica de la articulación son indicios relevantes de infección periprotésica. Cuando se trata de válvulas cardíacas protésicas, los signos sistémicos adquieren mayor importancia: fiebre persistente, aparición de un nuevo soplo cardíaco, signos de embolización periférica o inestabilidad estructural de la válvula deben hacer sospechar endocarditis infecciosa.
Desde un enfoque microbiológico, el aislamiento repetido de la misma cepa bacteriana en dos o más hemocultivos, especialmente si las muestras fueron tomadas en momentos distintos y muestran un perfil de sensibilidad antimicrobiana idéntico, constituye un fuerte argumento en favor de una infección real. Este hallazgo adquiere aún mayor relevancia si la misma cepa también se aísla en el sitio del cuerpo extraño sospechoso, ya que esto indica una relación directa entre la bacteriemia y la colonización del dispositivo.
El manejo terapéutico de estas infecciones depende en gran medida de la naturaleza del cuerpo extraño involucrado y de la posibilidad de su extracción. En general, siempre que sea factible, se recomienda retirar el dispositivo infectado, ya que esto mejora significativamente la probabilidad de erradicar la infección. No obstante, hay situaciones clínicas en las que la extracción puede ser técnicamente compleja, conllevando un riesgo quirúrgico elevado o una morbilidad considerable. Este es el caso de ciertos dispositivos como las válvulas cardíacas protésicas, las prótesis articulares de difícil acceso, o las derivaciones del sistema nervioso central. En tales casos, el tratamiento médico puede requerir la administración prolongada de antibióticos con actividad frente a biopelículas, y en algunos escenarios se debe considerar la instauración de una terapia antibiótica supresora a largo plazo. Sin embargo, es importante subrayar que esta estrategia rara vez conduce a la curación definitiva, y en muchos casos el tratamiento quirúrgico termina siendo inevitable en etapas posteriores.
Tratamiento
Los estafilococos coagulasa-negativos, a pesar de su perfil clínico tradicionalmente considerado de baja virulencia, han emergido como patógenos oportunistas de importancia creciente en entornos hospitalarios, especialmente en pacientes portadores de dispositivos médicos implantables. Una de las características más preocupantes de este grupo de bacterias es su notable resistencia a múltiples clases de antimicrobianos, especialmente a los antibióticos beta-lactámicos, lo que complica significativamente su tratamiento.
Esta resistencia se debe en gran parte a la adquisición de genes específicos, como mecA, que codifica una proteína de unión a penicilinas alterada (PBP2a), la cual tiene baja afinidad por los beta-lactámicos, incluyendo a la meticilina y a muchas penicilinas resistentes a la penicilinasa. Esta modificación permite a los estafilococos continuar con la síntesis de su pared celular aun en presencia de concentraciones elevadas de estos antibióticos, volviéndolos clínicamente ineficaces. Además, los estafilococos coagulasa-negativos exhiben con frecuencia resistencia cruzada a otras clases de antimicrobianos, como macrólidos, lincosamidas, aminoglucósidos y fluoroquinolonas, lo que limita aún más las opciones terapéuticas y obliga a recurrir a agentes de reserva.
Dado este patrón de multirresistencia, el tratamiento empírico de infecciones sospechosas por estafilococos coagulasa-negativos en pacientes con función renal conservada suele iniciarse con vancomicina. Este glicopéptido actúa inhibiendo la síntesis de la pared celular bacteriana mediante un mecanismo diferente al de los beta-lactámicos, lo que lo convierte en una opción eficaz frente a cepas resistentes a meticilina. La dosis inicial recomendada de vancomicina es de un gramo por vía intravenosa cada doce horas, aunque esta pauta debe ajustarse posteriormente para alcanzar concentraciones séricas adecuadas, especialmente en infecciones profundas o persistentes. El objetivo terapéutico es lograr niveles valle entre quince y veinte microgramos por mililitro, los cuales se asocian con una mayor eficacia bactericida en tejidos difíciles de penetrar y en presencia de biopelículas.
La duración del tratamiento antimicrobiano depende de varios factores, entre ellos la localización de la infección, la presencia o no de material protésico y la posibilidad de retirar el cuerpo extraño involucrado. En infecciones relativamente simples, como aquellas relacionadas con catéteres venosos centrales no complicadas por bacteriemia persistente o diseminación sistémica, la resolución puede lograrse únicamente mediante la extracción del dispositivo, sin necesidad de un ciclo prolongado de antibióticos. Sin embargo, en infecciones más complejas, como la osteomielitis o la endocarditis protésica, se requiere una terapia más prolongada, típicamente de seis semanas, para asegurar la erradicación completa del microorganismo y prevenir recidivas.
En casos particularmente graves, como la endocarditis infecciosa sobre válvula cardíaca protésica causada por estafilococos coagulasa-negativos resistentes a meticilina, se recomienda un régimen antibiótico combinado. Este enfoque tiene como objetivo mejorar la penetración de los antimicrobianos en las biopelículas que recubren los dispositivos protésicos y aumentar el efecto bactericida. El esquema terapéutico habitual en estos escenarios incluye vancomicina, acompañada de rifampicina a una dosis de trescientos miligramos por vía oral dos veces al día, y gentamicina a razón de un miligramo por kilogramo por vía intravenosa cada ocho horas. Rifampicina posee una excelente capacidad para penetrar biopelículas y actuar sobre bacterias en fase estacionaria, mientras que gentamicina, un aminoglucósido, ofrece un efecto sinérgico bactericida en combinación con vancomicina, especialmente útil durante las fases iniciales del tratamiento.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Baddour LM et al. Infective endocarditis in adults: diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications: a scientific statement for healthcare professionals from the American Heart Association. Circulation. 2015;132:1435. [PMID: 26373316]
- Becker K et al. Emergence of coagulase-negative staphylococci. Expert Rev Anti Infect Ther. 2020;18:349. [PMID: 32056452]
- Tan EM et al. Outcomes in patients with cardiovascular implantable electronic device infection managed with chronic antibiotic suppression. Clin Infect Dis. 2017;64:1516. [PMID: 28329125]
