Las infecciones como la artritis séptica, la neumonía, el empiema, la endocarditis y la fascitis necrosante son relativamente poco comunes, pero pueden ser causadas por estreptococos del grupo A. Además, también se puede presentar un síndrome similar al shock tóxico asociado a esta bacteria. La artritis séptica suele manifestarse en el contexto de una celulitis, lo que indica que la infección articular frecuentemente ocurre como una complicación o extensión de una infección cutánea subyacente.
El tratamiento de la artritis séptica causada por estreptococos del grupo A requiere, además de la administración de penicilina G en dosis de 3 millones de unidades por vía intravenosa cada cuatro horas, la evacuación del líquido purulento presente en la articulación infectada. Esta evacuación puede realizarse mediante aspiración percutánea con aguja o drenaje quirúrgico abierto. En pacientes alérgicos a la penicilina o cuando se requieren esquemas de dosificación menos frecuentes, se puede emplear cefazolina o vancomicina como alternativas terapéuticas. La duración del tratamiento no está completamente establecida en la literatura, pero generalmente se extiende entre dos y cuatro semanas, ajustándose en función de la mejoría clínica y la normalización de los marcadores inflamatorios, tales como la velocidad de sedimentación globular y la proteína C reactiva.
Por otra parte, la neumonía y el empiema ocasionados por estreptococos del grupo A se caracterizan por una destrucción tisular extensa y un curso clínico agresivo y rápidamente progresivo, lo que conlleva una elevada morbimortalidad. El tratamiento recomendado para el empiema incluye altas dosis de penicilina G, 4 millones de unidades intravenosas cada cuatro horas, junto con drenaje mediante tubo torácico para evacuar el pus acumulado en el espacio pleural. En pacientes alérgicos a la penicilina, la vancomicina constituye una alternativa válida. La duración del tratamiento está guiada por la respuesta clínica, estableciéndose un mínimo de cinco días para la neumonía. Es fundamental un drenaje adecuado del empiema, y suele ser necesario realizar estudios de imagen seriados para evaluar la resolución completa de la colección purulenta.
Los estreptococos del grupo A pueden causar endocarditis en casos poco frecuentes, aunque esta infección representa una manifestación grave y potencialmente letal de la bacteriemia por este microorganismo. La endocarditis estreptocócica ocurre cuando las bacterias colonizan y proliferan en las superficies endocárdicas, especialmente en las válvulas cardíacas, generando inflamación, daño tisular y formación de vegetaciones. Esta situación requiere un diagnóstico temprano y un tratamiento intensivo debido al riesgo de complicaciones severas, como insuficiencia valvular, embolias sépticas y daño multisistémico.
El manejo terapéutico de la endocarditis por estreptococo del grupo A consiste en la administración intravenosa de penicilina G en dosis altas de cuatro millones de unidades cada cuatro horas durante un periodo prolongado de cuatro a seis semanas. Este régimen asegura una concentración sostenida del antibiótico en sangre y tejidos, necesaria para erradicar la infección en un sitio con pobre vascularización como las válvulas cardíacas. En pacientes con alergia a la penicilina, la vancomicina es el antibiótico de elección. Su dosificación comienza con un gramo intravenoso cada doce horas, ajustándose para mantener niveles séricos en un rango terapéutico entre quince y veinte microgramos por mililitro, garantizando así eficacia sin toxicidad. Como alternativa aceptable para el tratamiento de la endocarditis causada por la mayoría de los organismos grampositivos, incluyendo el estreptococo del grupo A, se puede emplear daptomicina a una dosis de seis miligramos por kilogramo de peso corporal por día.
Adicionalmente, cualquier infección causada por estreptococos del grupo A, y en particular la fascitis necrosante, puede asociarse con el síndrome de shock tóxico estreptocócico. Este síndrome se caracteriza por una invasión masiva de la piel o tejidos blandos, seguida de un cuadro clínico grave que incluye síndrome de dificultad respiratoria aguda y falla renal. Este cuadro puede evolucionar rápidamente y conlleva alta mortalidad si no se trata oportunamente. Los individuos con mayor riesgo de presentar enfermedades invasivas por este patógeno son los jóvenes, los adultos mayores y aquellos con condiciones médicas subyacentes que comprometen su sistema inmunológico o integridad tisular.
La bacteriemia acompañante se presenta en la mayoría de los casos de infecciones invasivas causadas por estreptococos del grupo A, lo que refleja la diseminación sistémica de la bacteria a través del torrente sanguíneo. A pesar de la gravedad de la infección, es importante destacar que la erupción cutánea y la descamación, signos clásicos de algunas infecciones estreptocócicas, pueden no estar presentes, lo que dificulta el diagnóstico clínico temprano. La mortalidad asociada a estas infecciones puede alcanzar hasta un 80 %, subrayando la necesidad de un manejo rápido y agresivo.
El tratamiento de elección para estas infecciones graves continúa siendo un antibiótico beta-lactámico, principalmente la penicilina G, administrada en dosis elevadas de cuatro millones de unidades por vía intravenosa cada cuatro horas. Sin embargo, dado que la producción de toxinas bacterianas desempeña un papel central en la patogenia y severidad de la enfermedad, se recomienda la administración concomitante de clindamicina a una dosis de novecientos miligramos cada ocho horas por vía intravenosa en casos de enfermedad invasiva, especialmente cuando hay presencia de shock. La clindamicina actúa inhibiendo la síntesis proteica bacteriana, lo que se traduce en una reducción de la producción de toxinas que agravan el cuadro clínico y favorecen la progresión hacia un estado de shock y fallo multiorgánico.
Además, en el manejo del síndrome de shock tóxico estreptocócico, se puede considerar la administración de inmunoglobulina intravenosa, con el objetivo de proporcionar anticuerpos específicos contra las exotoxinas estreptocócicas presentes en las preparaciones de inmunoglobulina. Esta terapia inmunomoduladora podría ofrecer un beneficio terapéutico adicional al neutralizar las toxinas y mejorar la respuesta inmunitaria del paciente. Los esquemas de dosificación de inmunoglobulina han variado, pero uno comúnmente utilizado consiste en administrar un gramo por kilogramo de peso corporal en el primer día, seguido de media gramo por kilogramo en los días segundo y tercero.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Goldman, L., & Schafer, A. I. (Eds.). (2020). Goldman-Cecil Medicine (26th ed.). Elsevier.
- Loscalzo, J., Fauci, A. S., Kasper, D. L., Hauser, S. L., Longo, D. L., & Jameson, J. L. (Eds.). (2022). Harrison. Principios de medicina interna (21.ª ed.). McGraw-Hill Education.
- Papadakis, M. A., McPhee, S. J., Rabow, M. W., & McQuaid, K. R. (Eds.). (2024). Diagnóstico clínico y tratamiento 2025. McGraw Hill.
- Rozman, C., & Cardellach López, F. (Eds.). (2024). Medicina interna (20.ª ed.). Elsevier España.
