La isoniazida (INH) es un antibiótico de primera línea ampliamente utilizado en el tratamiento y prevención de la tuberculosis, una enfermedad infecciosa causada por la Mycobacterium tuberculosis. Este medicamento actúa inhibiendo la síntesis de la pared celular bacteriana, lo que permite erradicar el agente patógeno responsable de la enfermedad. Sin embargo, su uso prolongado puede desencadenar efectos secundarios adversos, especialmente en individuos con ciertas condiciones preexistentes, como aquellos con trastornos relacionados con el consumo de alcohol o personas de edad avanzada.
Uno de los efectos adversos más significativos de la isoniazida es la hepatotoxicidad. El riesgo de daño hepático aumenta con el uso crónico del medicamento, y la posibilidad de que este efecto se produzca es mayor en pacientes con antecedentes de consumo excesivo de alcohol o en personas mayores, debido a la disminución en la capacidad del hígado para metabolizar y excretar sustancias. La hepatotoxicidad inducida por isoniazida se manifiesta generalmente con elevación de las enzimas hepáticas y, en casos graves, con insuficiencia hepática.
Por otro lado, la isoniazida también tiene efectos tóxicos a nivel del sistema nervioso central. Este antibiótico compite con el piridoxal 5-fosfato, una forma activa de la vitamina B6, lo que interfiere en la síntesis de varios neurotransmisores, en particular el ácido gamma-aminobutírico (GABA), un neurotransmisor inhibidor crucial para la función cerebral normal. La reducción de los niveles de GABA en el cerebro puede inducir efectos neurológicos agudos, como convulsiones y alteraciones en el estado mental.
La toxicidad por isoniazida puede ocurrir incluso con dosis relativamente bajas, y se ha observado que la ingestión de cantidades tan pequeñas como 1.5 a 2 gramos de este medicamento puede ser suficiente para causar síntomas de intoxicación. Sin embargo, el riesgo de envenenamiento grave aumenta considerablemente cuando la dosis ingerida supera los 80 a 100 mg por kilogramo de peso corporal. Los síntomas de intoxicación incluyen convulsiones, alteraciones del estado mental, acidosis metabólica y daño hepático, lo que requiere intervención médica urgente para evitar complicaciones graves o incluso la muerte.
Manifestaciones clínicas
Los hallazgos clínicos tras una sobredosis aguda de isoniazida pueden ser sorprendentes y graves, presentándose de manera abrupta. Entre los síntomas más característicos se encuentran la confusión mental, el habla arrastrada y las convulsiones. Estos síntomas surgen debido a la interferencia que la isoniazida causa en el metabolismo de los neurotransmisores, especialmente en la síntesis de ácido gamma-aminobutírico (GABA), lo que afecta la actividad cerebral y favorece la aparición de convulsiones. Además, la disminución de los niveles de GABA en el cerebro puede inducir cambios agudos en el estado mental, como confusión y alteraciones en la capacidad de expresión verbal.
Un hallazgo crítico asociado con la sobredosis de isoniazida es la acidosis láctica grave, que se presenta en un grado desproporcionado en relación con la severidad de las convulsiones. Esta condición es probablemente el resultado de la inhibición en el metabolismo del lactato. La isoniazida interfiere con los procesos bioquímicos que normalmente permiten la conversión del lactato a ácido pirúvico, lo que da lugar a la acumulación de lactato en la sangre, contribuyendo al desarrollo de una acidosis metabólica. Esta alteración metabólica puede agravar el estado clínico del paciente y complicar aún más la gestión de la sobredosis.
Con el uso prolongado de isoniazida, se pueden presentar otros efectos secundarios significativos, como la neuropatía periférica y la hepatitis aguda. La neuropatía periférica, una condición que afecta los nervios periféricos, puede causar debilidad, dolor y entumecimiento en las extremidades. Por su parte, la hepatitis aguda se refiere a la inflamación del hígado, que puede resultar en daño hepático, especialmente en individuos que ya presentan factores de riesgo como el consumo crónico de alcohol.
El diagnóstico de una intoxicación por isoniazida se basa principalmente en la historia clínica del paciente, especialmente en los antecedentes de ingestión del medicamento, así como en la presencia de acidosis severa asociada con convulsiones. Es importante destacar que, debido a la falta de inclusión de la isoniazida en las pruebas toxicológicas rutinarias, esta sustancia no suele ser detectada en las primeras evaluaciones diagnósticas. Además, los niveles séricos de isoniazida no están fácilmente disponibles en muchas instalaciones médicas, lo que puede dificultar el diagnóstico rápido de la intoxicación. Por lo tanto, la identificación de la intoxicación por isoniazida debe basarse en una combinación de signos clínicos, antecedentes del paciente y la sospecha clínica, ya que la medición directa de los niveles de isoniazida no es una herramienta comúnmente accesible.
Tratamiento
El tratamiento de la intoxicación aguda por isoniazida debe ser inmediato y basado en una combinación de medidas de apoyo y tratamiento específico para mitigar los efectos tóxicos de este medicamento. La atención temprana y adecuada es crucial para evitar complicaciones graves y potencialmente mortales, como las convulsiones, la acidosis láctica y el daño hepático.
A. Medidas de emergencia y de apoyo
1. Manejo de las convulsiones:
Las convulsiones son uno de los síntomas más peligrosos y comunes en la intoxicación aguda por isoniazida. En estos casos, las dosis de benzodiacepinas, como el lorazepam, pueden necesitar ser más altas de lo habitual para controlar las crisis. La dosis intravenosa recomendada de lorazepam suele ser de 3 a 5 mg, aunque puede ajustarse según la respuesta del paciente. Las benzodiacepinas actúan incrementando la actividad del ácido gamma-aminobutírico (GABA), un neurotransmisor inhibidor que ayuda a prevenir las convulsiones. Sin embargo, en algunos casos, las convulsiones pueden ser refractarias a este tratamiento.
2. Uso de piridoxina (vitamina B6):
La piridoxina es un antagonista específico de los efectos tóxicos agudos de la isoniazida, y su administración es una de las intervenciones clave para controlar las convulsiones en pacientes intoxicados. La isoniazida actúa compitiendo con la piridoxina (vitamina B6) en la síntesis de neurotransmisores, lo que puede inducir convulsiones. La administración de piridoxina ayuda a restaurar los niveles adecuados de esta vitamina en el organismo, favoreciendo la normalización de la función cerebral y el control de las crisis.
Si las convulsiones no responden al tratamiento con benzodiacepinas, se debe administrar piridoxina intravenosa, generalmente en una dosis inicial de 5 gramos administrados en 1 a 2 minutos. Si se conoce la cantidad exacta de isoniazida ingerida, se puede ajustar la dosis de piridoxina, administrando una cantidad equivalente en gramos a la cantidad de isoniazida ingerida (dosis gramo a gramo).
3. Carbohidrato activado:
Si la ingestión de isoniazida ha sido reciente (generalmente dentro de las 2 horas posteriores a la ingestión), se puede administrar carbón activado para reducir la absorción del fármaco en el tracto gastrointestinal. Sin embargo, este tratamiento debe ser administrado con precaución, ya que en algunos casos, la administración de carbón activado puede desencadenar convulsiones de inicio abrupto debido a la liberación rápida de isoniazida del estómago al intestino. Por lo tanto, el uso de carbón activado debe ser cuidadosamente evaluado y realizado bajo supervisión médica estricta.
B. Tratamiento específico
1. Piridoxina como antídoto específico:
La piridoxina (vitamina B6) es el tratamiento específico para contrarrestar los efectos tóxicos agudos de la isoniazida. La isoniazida interfiere con el metabolismo de la vitamina B6, lo que provoca una deficiencia de esta vitamina y favorece la aparición de convulsiones. La administración de piridoxina intravenosa es eficaz para revertir estos efectos y controlar las crisis. Como se mencionó, la dosis inicial recomendada es de 5 gramos intravenosos administrados rápidamente en 1 a 2 minutos.
En situaciones en las que se desconoce la cantidad exacta de isoniazida ingerida, se puede administrar una cantidad de piridoxina proporcional a la dosis ingerida de isoniazida, siguiendo la regla de «gramo a gramo». Es decir, si se sabe la cantidad de isoniazida ingerida, se administrará una cantidad equivalente en gramos de piridoxina.
2. Prevención de la neuropatía:
En pacientes que reciben tratamiento a largo plazo con isoniazida, la piridoxina se utiliza de manera preventiva para evitar la neuropatía periférica, una complicación común asociada al uso prolongado de este medicamento. La neuropatía periférica se manifiesta con síntomas como dolor, debilidad y hormigueo en las extremidades, y es más frecuente en pacientes con condiciones preexistentes como diabetes o alcoholismo. Para prevenir esta complicación, a los pacientes que reciben isoniazida se les administra habitualmente una dosis diaria de piridoxina oral, que generalmente oscila entre 25 y 50 mg al día, dependiendo de las recomendaciones clínicas y el perfil del paciente.
El manejo de la intoxicación por isoniazida debe ser individualizado, teniendo en cuenta la edad del paciente, su estado de salud general y la cantidad de medicamento ingerido. Además, el tratamiento debe incluir un monitoreo estrecho de los signos vitales, los niveles de ácido láctico (para evaluar la acidosis metabólica) y la función hepática, ya que la isoniazida puede inducir hepatotoxicidad en algunos pacientes.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Asiimwe E et al. A case of accidental isoniazid overdose presenting with nonspecific symptoms. Cureus. 2022;14:e23218. [PMID: 35449637]
- Navalkele B et al. Seizures in an immunocompetent adult from treatment of latent tuberculosis infection: is isoniazid to blame? Open Forum Infect Dis. 2020;7:ofaa144. [PMID: 32462048]
