La sífilis terciaria es una etapa de la infección por Treponema pallidum que puede manifestarse en cualquier momento después de la fase secundaria de la enfermedad, incluso después de años de latencia. En la era moderna de los antibióticos, esta fase rara vez se observa en los países desarrollados debido a la efectividad de los tratamientos antibióticos durante las fases anteriores de la infección. Las lesiones tardías que se desarrollan en esta fase son consideradas una reacción inmunológica del organismo frente al Treponema pallidum y suelen dividirse en dos tipos principales: (1) una reacción localizada hiperproliferativa en forma de gomas, que se caracteriza por un inicio relativamente rápido y una respuesta generalmente positiva al tratamiento, y (2) una inflamación difusa de inicio más insidioso, que típicamente afecta el sistema nervioso central (SNC) y las grandes arterias, y que puede no mejorar a pesar del tratamiento, siendo a menudo fatal si no se trata.
Las gomas, que son lesiones granulomatosas, pueden comprometer cualquier área u órgano del cuerpo, aunque con mayor frecuencia afectan la piel o los huesos largos. En cuanto a las complicaciones cardiovasculares asociadas con la sífilis terciaria, se presentan típicamente en forma de aneurismas aórticos, insuficiencia aórtica o aortitis. Por otro lado, la afectación difusa del sistema nervioso central puede incluir diversos trastornos, que varían en su presentación clínica. En esta fase de la enfermedad, la sífilis debe diferenciarse de una serie de condiciones, como los tumores malignos de la piel, hígado, pulmones, estómago o cerebro, otras formas de meningitis, así como de lesiones neurológicas primarias que puedan presentar síntomas similares.
Aunque casi cualquier tejido u órgano del cuerpo puede verse afectado por la sífilis terciaria, los sitios más comunes de afectación incluyen la piel, las membranas mucosas, el sistema esquelético, los ojos, el sistema respiratorio, el sistema digestivo, el sistema cardiovascular y el sistema nervioso. La identificación temprana y el tratamiento adecuado son cruciales, ya que, si bien algunas lesiones pueden responder bien a la terapia, otras, especialmente las que afectan el sistema nervioso y cardiovascular, pueden tener un curso progresivo y fatal sin intervención médica.
Manifestaciones clínicas
Los hallazgos clínicos en la sífilis terciaria se caracterizan por una variedad de lesiones que afectan diversos sistemas del cuerpo, presentándose de forma heterogénea según la localización y tipo de afectación.
1. Piel
Las lesiones cutáneas de la sífilis terciaria pueden clasificarse en dos tipos principales: las lesiones nodulares múltiples que pueden ulcerarse (denominadas lues maligna) o resolverse a través de la formación de cicatrices atróficas y pigmentadas; y las gomas solitarias, que se inician como nódulos subcutáneos indoloros, aumentando progresivamente de tamaño, adheriéndose a la piel superficial y, con el tiempo, ulcerándose. Estas últimas son características de la fase tardía y pueden dejar cicatrices permanentes tras la resolución.
2. Membranas mucosas
Las lesiones tardías en las membranas mucosas se presentan principalmente como gomas nodulares o como leucoplasia, que son altamente destructivas para el tejido afectado. La leucoplasia, en particular, es una manifestación premaligna que puede dañar gravemente las mucosas orales o genitales, y las gomas pueden comprometer otras áreas como la laringe y la tráquea, causando alteraciones funcionales significativas.
3. Sistema esquelético
Las lesiones óseas en la sífilis terciaria son destructivas y se manifiestan principalmente como periostitis, osteítis y artritis. A menudo, no se presenta inflamación o enrojecimiento evidentes en la zona afectada, pero los pacientes suelen experimentar un dolor muscular intenso (mialgia) y miopatías en los músculos circundantes. Estas lesiones pueden ocasionar deformidades óseas a largo plazo si no se tratan adecuadamente.
4. Ojos
Las lesiones oculares en la sífilis terciaria incluyen iritis gomosa, corioretinitis, atrofia óptica y parálisis de los nervios craneales. Estas manifestaciones pueden causar deterioro visual progresivo y, en casos graves, ceguera. Además, las afecciones del sistema nervioso central (SNC) a menudo coexisten con las lesiones oculares, complicando aún más el pronóstico del paciente.
5. Sistema respiratorio
La afectación respiratoria en la sífilis terciaria es debida a infiltrados gomosos en la laringe, tráquea y parénquima pulmonar, los cuales pueden formar densidades pulmonares discretas en las imágenes radiológicas. Los síntomas más comunes incluyen ronquera, dificultad respiratoria y sibilancias, que pueden ser consecuencia de la propia lesión gomosa o de la estenosis secundaria que ocurre durante el proceso de curación de estas lesiones.
6. Sistema gastrointestinal
Las gomas que involucran el hígado pueden ser benignas, aunque pueden progresar hacia cirrosis hepática en ausencia de tratamiento. La afectación gástrica puede presentarse como infiltración difusa en la pared del estómago o como lesiones focales, las cuales, tanto en la endoscopia como en la microscopía, pueden confundirse con linfoma o carcinoma. Los síntomas más frecuentes incluyen dolor epigástrico, saciedad temprana, regurgitación, eructos y pérdida de peso.
7. Sistema cardiovascular
Las lesiones cardiovasculares en la sífilis terciaria afectan entre el 10% y el 15% de los pacientes, y a menudo son progresivas, discapacitantes y potencialmente mortales. Estas lesiones generalmente comienzan como arteritis en la porción supracárdica de la aorta y pueden avanzar hacia una o más de las siguientes complicaciones: (1) estrechamiento de los ostia coronarios, lo que reduce la circulación coronaria y puede causar angina o infarto agudo de miocardio; (2) cicatrización de las válvulas aórticas, lo que conduce a insuficiencia aórtica y, finalmente, a insuficiencia cardíaca; (3) debilidad en la pared de la aorta, lo que puede generar aneurismas saculares acompañados de síntomas de presión, como disfagia, ronquera, tos metálica, dolor en la espalda (erosión vertebral) y, ocasionalmente, ruptura del aneurisma. Las infecciones respiratorias recurrentes son comunes debido a la compresión de la tráquea y los bronquios por el aneurisma.
8. Sistema nervioso (neurosífilis)
La sífilis terciaria puede afectar el sistema nervioso central de diversas maneras, lo que lleva a la neurosífilis. Las manifestaciones neurológicas incluyen alteraciones cognitivas, trastornos del movimiento, parálisis y dolor neuropático. La progresión de la enfermedad en el sistema nervioso central puede resultar en secuelas irreversibles, como demencia o insuficiencia neurológica grave.
Tratamiento
El tratamiento de la sífilis terciaria, con excepción de la neurosífilis, sigue el mismo enfoque que el utilizado para la sífilis latente tardía. Sin embargo, es importante destacar que, aunque el tratamiento con antibióticos sea efectivo en la erradicación del Treponema pallidum en el organismo, los síntomas de la enfermedad pueden no resolverse completamente, ya que algunas secuelas de las lesiones pueden permanecer a largo plazo. Las alteraciones físicas que se desarrollan durante la fase terciaria, como las cicatrices cutáneas, las deformidades óseas o las complicaciones cardiovasculares, no se revierten necesariamente con el tratamiento antibiótico.
El seguimiento del tratamiento requiere una evaluación clínica y de laboratorio exhaustiva antes de iniciar la terapia, que debe incluir una revisión detallada de los sistemas afectado, particularmente del sistema nervioso central, ocular, cardiovascular, psiquiátrico, y un análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR). Esta evaluación inicial tiene el objetivo de detectar posibles complicaciones que requieran un enfoque terapéutico distinto, especialmente si se encuentran alteraciones en el sistema nervioso o si hay signos de neurosífilis.
En el caso de que se identifiquen anomalías definitivas en el LCR o se presenten síntomas neurológicos sugerentes de neurosífilis, es fundamental tratar la enfermedad de manera específica para este tipo de complicación, ya que la neurosífilis requiere un régimen terapéutico más agresivo y prolongado que la sífilis terciaria sin afectación neurológica.
En términos generales, el tratamiento para la sífilis terciaria sin involucramiento neurológico se basa principalmente en el uso de penicilina, que sigue siendo el antibiótico de elección debido a su eficacia comprobada en erradicar el Treponema pallidum. Sin embargo, los avances terapéuticos no garantizan la reversión de las lesiones estructurales o funcionales que ya han tenido lugar, por lo que la vigilancia y el manejo de las secuelas deben ser parte integral del tratamiento.
Por lo tanto, aunque el tratamiento antibiótico puede evitar la progresión de la enfermedad y prevenir nuevas complicaciones, no siempre es capaz de revertir completamente los efectos a largo plazo de la sífilis terciaria, lo que subraya la importancia de un diagnóstico y tratamiento tempranos para prevenir la aparición de daños irreversibles en los diferentes órganos y sistemas.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Goldman, L., & Schafer, A. I. (Eds.). (2020). Goldman-Cecil Medicine (26th ed.). Elsevier.
- Loscalzo, J., Fauci, A. S., Kasper, D. L., Hauser, S. L., Longo, D. L., & Jameson, J. L. (Eds.). (2022). Harrison. Principios de medicina interna (21.ª ed.). McGraw-Hill Education.
- Papadakis, M. A., McPhee, S. J., Rabow, M. W., & McQuaid, K. R. (Eds.). (2024). Diagnóstico clínico y tratamiento 2025. McGraw Hill.
- Rozman, C., & Cardellach López, F. (Eds.). (2024). Medicina interna (20.ª ed.). Elsevier España.
