Las lesiones neurológicas asociadas a la anestesia regional representan una de las complicaciones más temidas en el ámbito clínico, debido a su potencial para generar déficits funcionales profundos y persistentes en los pacientes afectados. Estas lesiones, cuando se manifiestan, pueden alterar significativamente la calidad de vida del individuo, comprometiendo su autonomía, capacidad laboral y bienestar psicológico. El sistema nervioso, dada su complejidad estructural y funcional, posee una limitada capacidad regenerativa, lo que explica la severidad de las secuelas que pueden derivarse de una agresión, incluso leve, a sus componentes.
Desde un punto de vista clínico, las lesiones neurológicas se categorizan en transitorias o de larga duración, dependiendo de su evolución temporal. Aquellas que se resuelven espontáneamente dentro de un periodo de tres a seis meses se consideran transitorias, mientras que las que persisten más allá de los seis meses se clasifican como lesiones a largo plazo. Esta diferenciación temporal es crucial, ya que permite establecer un pronóstico funcional y orientar tanto el seguimiento clínico como las intervenciones terapéuticas. Cabe destacar que esta clasificación aplica independientemente del tipo de técnica utilizada, ya sea un bloqueo neuroaxial —que involucra la médula espinal o sus raíces— o un bloqueo de nervio periférico.
En términos epidemiológicos, aunque estas complicaciones son poco frecuentes, se estima que pueden presentarse entre dos y cuatro casos por cada diez mil procedimientos realizados. Esta baja incidencia, sin embargo, no minimiza su relevancia clínica, debido a la magnitud de la discapacidad potencial que pueden generar.
Las etiologías de las lesiones neurológicas tras un bloqueo regional son múltiples y frecuentemente interrelacionadas. Entre las causas mecánicas más comunes se encuentra el trauma directo ocasionado por la aguja utilizada en el procedimiento. Una punción inadvertida del nervio o de su envoltura puede desencadenar una respuesta inflamatoria o una lesión estructural directa que interfiere con la conducción nerviosa.
Por otro lado, las lesiones asociadas a presiones elevadas, como ocurre en el síndrome compartimental, pueden comprometer la perfusión del nervio y conducir a isquemia, lo que provoca daño axonal irreversible si no se interviene con prontitud. A esto se suma el potencial tóxico del anestésico local o de los adyuvantes utilizados en la solución anestésica, especialmente si estos compuestos son administrados en concentraciones elevadas o en sitios inadecuados, como el espacio intraneural.
Asimismo, la isquemia prolongada de las estructuras nerviosas, ya sea por compresión vascular, alteraciones en la microcirculación o eventos trombóticos, representa otro mecanismo patogénico relevante. Además, no deben pasarse por alto los factores intrínsecos del paciente —como enfermedades neurológicas preexistentes, diabetes mellitus o trastornos de la coagulación— que pueden predisponer al desarrollo de daño neurológico o exacerbar sus consecuencias.
Desde un enfoque investigativo y epidemiológico, el estudio de estas complicaciones se orienta a desentrañar los agentes causales, los factores del huésped y las influencias del entorno clínico. En cuanto a los agentes causales, se diferencian las lesiones de origen mecánico, como la compresión o el trauma directo, de aquellas de naturaleza química, relacionadas con la toxicidad farmacológica. Los factores del huésped comprenden tanto las condiciones propias del paciente como las características del procedimiento quirúrgico, mientras que las influencias ambientales incluyen la calidad de las prácticas clínicas, como el uso de técnicas seguras para evitar la inyección intraneural, la adecuada monitorización de la presión de inyección y la correcta identificación de estructuras anatómicas mediante ultrasonografía o neuroestimulación.
Factores del huésped
La seguridad del paciente depende de una evaluación rigurosa y de una comprensión profunda de los factores que pueden predisponer al desarrollo de complicaciones neurológicas. Uno de los aspectos más controvertidos en la literatura científica es la posible relación entre la presencia de neuropatías preexistentes y una mayor vulnerabilidad a nuevas lesiones inducidas por bloqueos anestésicos. A pesar de que los estudios de alta calidad metodológica no han demostrado de manera concluyente una asociación directa y significativa entre el daño nervioso previo y el riesgo aumentado de lesiones futuras, la evidencia clínica acumulada mediante reportes de casos y series retrospectivas ha propuesto una hipótesis fisiopatológica plausible conocida como la teoría del doble golpe o “doble injuria”.
Esta teoría sugiere que un nervio previamente lesionado, ya sea por mecanismos metabólicos, inflamatorios o traumáticos, presenta una menor capacidad de adaptación y reparación frente a agresiones adicionales, incluso si estas son mínimas. Así, un estímulo nocivo que en condiciones normales sería bien tolerado podría, en estos pacientes, desencadenar una descompensación funcional o estructural del tejido nervioso. Por esta razón, se recomienda ejercer una vigilancia intensificada y adoptar estrategias anestésicas conservadoras en individuos con antecedentes de neuropatía diabética, enfermedad vascular periférica, neuropatía inducida por agentes quimioterapéuticos o enfermedades autoinmunes con compromiso neurológico, como la esclerosis múltiple y el lupus eritematoso sistémico.
De igual forma, ciertas condiciones médicas han sido identificadas como factores predisponentes para complicaciones neurológicas posteriores a procedimientos anestésicos regionales. Entre ellas se incluyen la hipertensión arterial crónica, el tabaquismo activo, la diabetes mellitus mal controlada, el síndrome de Guillain-Barré, la esclerosis lateral amiotrófica, el síndrome postpoliomielítico, defectos congénitos del tubo neural, así como la estenosis del canal espinal. En estos pacientes, la arquitectura nerviosa o la microvasculatura que lo nutre puede encontrarse alterada, reduciendo así la capacidad del nervio para tolerar manipulaciones mecánicas o alteraciones en la perfusión.
En cuanto a los factores quirúrgicos, existe una relación clara entre el tipo de intervención y el riesgo de lesión nerviosa. Procedimientos que implican traumatismos previos en la región intervenida, uso prolongado de torniquetes, posiciones quirúrgicas mantenidas durante largos periodos o maniobras que impliquen un estiramiento excesivo de estructuras nerviosas pueden provocar daño directo o indirecto sobre los nervios periféricos. El compromiso funcional puede derivarse tanto de una tracción mecánica excesiva como de una isquemia mantenida durante el procedimiento, lo cual acentúa la importancia de una planificación quirúrgica cuidadosa y una comunicación estrecha entre el equipo anestésico y quirúrgico.
Por otro lado, los factores químicos no deben subestimarse como agentes etiológicos de lesiones neurológicas. La integridad de los productos utilizados durante el procedimiento anestésico es un componente fundamental de la seguridad clínica. La administración de fármacos vencidos, contaminados o con alteraciones en su composición química puede desencadenar toxicidad directa sobre las fibras nerviosas. Asimismo, el uso de antisépticos agresivos, jabones no destinados a contacto con tejido neural o geles de conducción no estériles puede provocar reacciones inflamatorias o citotóxicas en el entorno nervioso. Por ello, es imprescindible garantizar la calidad y esterilidad de cada uno de los elementos utilizados, desde los anestésicos locales hasta los productos accesorios empleados en la preparación del sitio de punción.
Agentes causales
Durante la aplicación de bloqueos anestésicos regionales, uno de los mecanismos más reconocidos y estudiados de daño neurológico es el trauma mecánico ocasionado por la aguja. El sistema nervioso periférico es una estructura sumamente especializada, compuesta por múltiples fascículos rodeados por capas protectoras de tejido conectivo. Sin embargo, a pesar de esta organización anatómica, las fibras nerviosas son vulnerables a agresiones físicas directas, especialmente durante procedimientos invasivos como la inserción de agujas en las proximidades o dentro de estructuras nerviosas.
La aparición de parestesias —sensaciones anómalas descritas comúnmente como hormigueo, descarga eléctrica o ardor— durante la introducción de la aguja o la inyección de la solución anestésica, ha sido consistentemente asociada con un mayor riesgo de desarrollar síntomas neurológicos en el periodo postoperatorio. Estas manifestaciones clínicas sugieren una interacción directa entre la punta de la aguja y el tejido nervioso, lo cual podría representar una penetración intraneural o una lesión de los fascículos axonales. Aunque la presencia de parestesia no implica necesariamente un daño permanente, constituye una señal de advertencia que debe inducir al anestesiólogo a reevaluar la posición de la aguja y evitar la administración forzada del anestésico.
Un aspecto crucial que influye en el grado de riesgo de lesión es la morfología de la aguja utilizada. Estudios experimentales y observacionales han demostrado que las agujas de bisel largo, por su geometría afilada y perfil angulado, tienen mayor propensión a penetrar las envolturas fasciculares y provocar daño intrafascicular, en comparación con las agujas de punta roma o bisel corto, que tienden a deslizarse entre los fascículos sin perforarlos. Esta diferencia en el diseño puede tener consecuencias clínicas significativas, ya que las inyecciones intrafasciculares han sido vinculadas a la aparición de neurapraxias —una forma de lesión nerviosa reversible, pero funcionalmente limitante— y, en algunos casos, a daños más severos si se asocian a presiones de inyección elevadas o a sustancias neurotóxicas.
Además del componente mecánico, las lesiones por presión representan otro mecanismo crítico de daño nervioso. Una inyección que requiere una fuerza inusualmente alta para administrar el anestésico local puede indicar que la punta de la aguja se encuentra dentro del parénquima nervioso, en un espacio anatómicamente cerrado, lo cual genera un incremento agudo de la presión intraneural. Esta elevación súbita de la presión puede comprometer la microcirculación endoneural, desencadenando isquemia, edema inflamatorio y daño axonal. Por esta razón, se considera fundamental prestar atención a la resistencia que ofrece el tejido durante la inyección: una presión de inyección alta no solo es una señal de advertencia, sino un posible predictor de complicaciones neurológicas posteriores.
El uso de técnicas de monitoreo complementarias, como la evaluación de la presión de inyección en tiempo real o la guía por ultrasonido, se ha vuelto una herramienta invaluable para mejorar la precisión de los bloqueos y reducir el riesgo de daño. La visualización directa de la aguja, la dispersión del anestésico y la relación con las estructuras nerviosas permite al anestesiólogo ajustar su técnica en tiempo real, evitando penetraciones no deseadas y mejorando la seguridad del procedimiento.
Influencia ambiental
La influencia del entorno y las herramientas tecnológicas empleadas durante la realización de bloqueos nerviosos regionales desempeña un papel crucial en la prevención y manejo de complicaciones neurológicas. Entre los avances más significativos en este campo se encuentra el uso de la ultrasonografía y la estimulación eléctrica de nervios periféricos como métodos de localización y guía para la administración de anestésicos. Aunque estudios retrospectivos no han mostrado diferencias estadísticamente significativas en la incidencia de complicaciones neurológicas entre ambas técnicas, la aplicación del ultrasonido ha demostrado beneficios clínicos importantes que impactan positivamente en la eficacia y seguridad del procedimiento.
El ultrasonido permite la visualización en tiempo real de la anatomía nerviosa, los tejidos circundantes y la dispersión del anestésico local, lo que contribuye a una colocación más precisa de la aguja y a una distribución óptima del fármaco. Esta visualización directa ha sido asociada con una disminución en la toxicidad sistémica al reducir la necesidad de dosis elevadas y la posibilidad de inyecciones intravasculares inadvertidas. Asimismo, la técnica ultrasonográfica se relaciona con una mejora en la tasa de éxito del bloqueo, menor frecuencia de fallos, reducción en la latencia —tiempo transcurrido hasta que se alcanza el nivel anestésico deseado— y una prolongación en la duración del efecto anestésico, aspectos todos que contribuyen a una mejor experiencia y resultado clínico para el paciente.
Adicionalmente, el desarrollo de dispositivos capaces de medir la presión durante la administración del anestésico representa un avance tecnológico relevante para minimizar el riesgo de inyección intraneural o interfascicular. La monitorización en tiempo real de la resistencia a la inyección permite al anestesiólogo detectar elevaciones anormales de presión que podrían indicar una posición inapropiada de la aguja dentro del tejido nervioso, favoreciendo la prevención de daños mecánicos o isquémicos.
Más allá de la tecnología, la interacción humana es un factor esencial en la seguridad del procedimiento. Una comunicación efectiva y clara entre el médico anestesiólogo, el paciente y el equipo quirúrgico es fundamental para disminuir la incidencia de complicaciones y facilitar su detección precoz. La información precisa proporcionada al paciente acerca del procedimiento, sus riesgos y señales de alarma favorece una colaboración activa y una respuesta rápida ante cualquier síntoma postoperatorio sospechoso. Asimismo, la comunicación fluida durante la intervención permite ajustar la técnica, identificar anomalías en tiempo real y asegurar una vigilancia constante.
La identificación temprana de una posible lesión nerviosa es determinante para optimizar el pronóstico. La remisión oportuna a especialistas en neurología y rehabilitación puede acortar el tiempo de recuperación y reducir la discapacidad asociada, al permitir la implementación temprana de tratamientos y terapias dirigidas. En la mayoría de los casos, las lesiones provocadas por compresión o estiramiento producen neurapraxias, donde el axón permanece intacto y la recuperación suele ser favorable. En estos escenarios, el manejo clínico se centra en el control sintomático y la rehabilitación funcional, aspectos en los que el apoyo interdisciplinario es crucial para maximizar la recuperación.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Townsend, C. M., Beauchamp, R. D., Evers, B. M., & Mattox, K. L. (2022). Sabiston. Tratado de cirugía. Fundamentos biológicos de la práctica quirúrgica moderna (21.ª ed.). Elsevier España.
- Brunicardi F, & Andersen D.K., & Billiar T.R., & Dunn D.L., & Kao L.S., & Hunter J.G., & Matthews J.B., & Pollock R.E.(2020), Schwartz. Principios de Cirugía, (11e.). McGraw-Hill Education.
- Asociación Mexicana de Cirugía General. (2024). Nuevo Tratado de Cirugía General (1.ª ed.). Editorial El Manual Moderno.
