Manifestaciones clínicas de la enfermedad de Crohn
La enfermedad de Crohn es un trastorno inflamatorio crónico del tracto gastrointestinal, cuya localización y extensión pueden variar considerablemente entre los pacientes. Aproximadamente un tercio de los casos afecta únicamente al intestino delgado, con una predilección particular por el íleon terminal, lo que se conoce como ileitis. Esta presentación es una de las formas más comunes de la enfermedad, ya que el íleon terminal es una zona que, por su anatomía y funciones específicas, es propensa a desarrollar inflamación crónica en este contexto patológico.
Otro 50% de los pacientes presentan una forma de la enfermedad que involucra tanto el intestino delgado como el colon, especialmente el íleon terminal y el colon ascendente proximal. Este patrón se conoce como ileocolitis y es una de las formas más representativas de la enfermedad de Crohn. La afección del colon en estos casos es frecuente y refleja una extensión de la inflamación hacia una porción del tracto digestivo que, junto al intestino delgado, está involucrado en los procesos de absorción de nutrientes.
En alrededor del 20% de los casos, la enfermedad de Crohn afecta únicamente al colon, lo que es menos común pero significativo, ya que la inflamación en el colon sin compromiso del intestino delgado presenta características clínicas y patológicas distintas. Este tipo de afectación exclusiva del colon, aunque menos frecuente, puede tener una expresión clínica que se asemeja a la colitis ulcerosa, aunque las dos enfermedades se diferencian fundamentalmente en sus mecanismos patogénicos y en el tipo de daño estructural que provocan.
Un tercio de los pacientes con enfermedad de Crohn también desarrollan complicaciones perianales, como fístulas, fisuras o abscesos. Estas manifestaciones son una característica distintiva de la enfermedad y están relacionadas con la naturaleza transmural del proceso inflamatorio, que afecta no solo las capas superficiales de la mucosa intestinal, sino que puede involucrar todas las capas de la pared intestinal, desde la mucosa hasta la serosa. Las fístulas perianales, en particular, son una complicación grave y dolorosa que puede requerir intervención quirúrgica para su manejo.
En menos del 5% de los casos, la enfermedad de Crohn afecta al tracto intestinal superior, que incluye el esófago, el estómago y el duodeno. Esta forma de presentación es poco frecuente y, generalmente, se asocia con formas atípicas o complicadas de la enfermedad. La afectación del tracto superior no es habitual, pero cuando ocurre, puede dar lugar a síntomas como náuseas, vómitos y dolor abdominal alto, lo que puede complicar el diagnóstico diferencial con otros trastornos gastrointestinales.
Una característica fundamental que diferencia la enfermedad de Crohn de la colitis ulcerosa, otro tipo importante de enfermedad inflamatoria intestinal, es su naturaleza transmural. Mientras que la colitis ulcerosa se limita a la mucosa y la submucosa del intestino grueso, la enfermedad de Crohn puede afectar todas las capas de la pared intestinal, desde la mucosa hasta la serosa. Este proceso inflamatorio transmural puede llevar a una serie de complicaciones estructurales, como la formación de úlceras, estenosis (estrechamientos del intestino debido a fibrosis), fístulas (conexiones anormales entre segmentos intestinales o entre el intestino y otros órganos), y abscesos (colecciones de pus).
Además de su carácter transmural, el tabaquismo juega un papel crucial en la fisiopatología de la enfermedad de Crohn. Se ha demostrado que el fumar es un factor de riesgo importante tanto para el desarrollo de la enfermedad como para su resistencia a la terapia médica. Los fumadores con enfermedad de Crohn tienen más probabilidades de experimentar recaídas tempranas de la enfermedad, y su tratamiento puede ser menos efectivo que en los no fumadores. Esto se debe a que el tabaco ejerce efectos proinflamatorios y altera la respuesta inmune del organismo, exacerbando el curso de la enfermedad.
Signos y síntomas
Debido a la localización variable del compromiso y la severidad de la inflamación, la enfermedad de Crohn puede manifestarse a través de una amplia gama de síntomas y signos, que pueden variar considerablemente entre los pacientes. Esta variabilidad en la presentación clínica se debe a que la enfermedad puede afectar cualquier segmento del tracto gastrointestinal, desde la boca hasta el ano, y con distinta intensidad en cada caso. Además, las complicaciones asociadas con la afectación transmural, como las fístulas, los abscesos y las estenosis, también influyen en la diversidad de los síntomas. Por lo tanto, la evaluación clínica de los pacientes con sospecha de enfermedad de Crohn requiere un enfoque integral y detallado, que permita capturar la complejidad de esta patología.
En primer lugar, al interrogar al paciente, el clínico debe prestar especial atención a varios elementos clave en la historia clínica, que incluyen la presencia de fiebre, pérdida de peso, dolor abdominal, el número de evacuaciones líquidas diarias, el bienestar general del paciente y las resecciones quirúrgicas previas. La fiebre es un signo común en los pacientes con enfermedad de Crohn activa, particularmente cuando hay un proceso inflamatorio o infeccioso asociado. La pérdida de peso es frecuente, dado que la inflamación intestinal crónica puede interferir con la absorción de nutrientes, mientras que el dolor abdominal puede variar en intensidad y localización dependiendo de la zona afectada. La diarrea, que es un síntoma cardinal de la enfermedad, suele ser de carácter acuoso, a menudo acompañado de urgencia y tenesmo, y la frecuencia de las deposiciones puede reflejar el grado de actividad inflamatoria. El bienestar general del paciente también es un aspecto importante, ya que la fatiga y la sensación de malestar general pueden estar presentes incluso en fases no activas de la enfermedad.
Un factor crucial a tener en cuenta es la historia quirúrgica del paciente. Las resecciones previas, como la ileostomía o la resección de segmentos intestinales afectados, son comunes en pacientes con enfermedad de Crohn avanzada o complicada. Estas intervenciones pueden indicar la presencia de complicaciones graves, como estenosis o perforaciones, y el seguimiento a largo plazo es fundamental para gestionar el riesgo de recurrencia o la necesidad de nuevas cirugías.
En cuanto al examen físico, se deben evaluar aspectos como la temperatura corporal del paciente, el estado nutricional y el peso, que son indicadores clave del estado general del paciente y de la gravedad de la enfermedad. La pérdida de peso significativa y la desnutrición son frecuentes en los pacientes con enfermedad de Crohn activa, debido a la malabsorción de nutrientes, la inflamación intestinal crónica y las complicaciones relacionadas, como las fístulas o los abscesos. La palpación abdominal debe realizarse con especial atención para identificar puntos de sensibilidad, masas o signos de distensión, que podrían sugerir la presencia de complicaciones graves, como abscesos intraabdominales o estenosis. El examen rectal también es esencial, ya que el 30% de los pacientes con enfermedad de Crohn desarrollan complicaciones perianales, tales como fístulas o fisuras, que pueden requerir tratamiento especializado.
Además del examen físico y la historia clínica, el clínico debe estar atento a las manifestaciones extraintestinales, que son comunes en la enfermedad de Crohn. Estas manifestaciones pueden involucrar la piel, los ojos, las articulaciones o el sistema hepático, y su presencia puede proporcionar pistas importantes para el diagnóstico y la evaluación del curso de la enfermedad. Por ejemplo, la artritis, las úlceras orales o las manifestaciones cutáneas como los eritemas nodosos son relativamente frecuentes en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal.
En cuanto al curso clínico, alrededor del 20-30% de los pacientes con enfermedad de Crohn experimentan un curso indolente y no progresivo, con episodios esporádicos de actividad inflamatoria que no tienden a empeorar con el tiempo. Sin embargo, la mayoría de los pacientes necesitarán tratamientos específicos para controlar la inflamación, mejorar su calidad de vida y reducir el riesgo de hospitalización y cirugía. Los tratamientos más comunes incluyen el uso de agentes biológicos, que han revolucionado el manejo de la enfermedad en los últimos años. Estos fármacos, como los inhibidores del factor de necrosis tumoral, son altamente efectivos para reducir la inflamación y mantener la remisión en muchos pacientes. El uso de estos agentes no solo mejora el control de la enfermedad, sino que también disminuye la necesidad de intervenciones quirúrgicas y hospitalizaciones frecuentes.
En cuanto a las presentaciones clínicas más comunes, los pacientes pueden presentar uno o una combinación de los siguientes patrones: dolor abdominal crónico, diarrea persistente, pérdida de peso significativa, fatiga y complicaciones extraintestinales. La enfermedad de Crohn es una patología compleja y multifacética, lo que requiere un enfoque diagnóstico y terapéutico individualizado para cada paciente, con el objetivo de mejorar tanto el control de la inflamación como la calidad de vida del paciente a lo largo del tiempo.
Enfermedad inflamatoria luminal
La enfermedad inflamatoria luminal, que representa la forma más común de presentación al diagnóstico de la enfermedad de Crohn, afecta entre el 60% y el 80% de los pacientes. En esta forma de la enfermedad, la inflamación se limita principalmente a la luz del tracto gastrointestinal, sin involucrar la capa más externa de la pared intestinal de manera significativa. Los pacientes suelen presentar síntomas inespecíficos como malestar general, pérdida de peso y una disminución notable de la energía, los cuales reflejan la naturaleza crónica y debilitante de la enfermedad.
En particular, los pacientes que padecen ileitis o ileocolitis, es decir, cuando la inflamación afecta el íleon o una combinación del íleon y el colon, pueden experimentar diarrea, que generalmente es acuosa y no sanguinolenta. Esta diarrea puede ser intermitente, con episodios de mayor intensidad seguidos de periodos de remisión parcial. La naturaleza de la diarrea en estos casos puede estar vinculada a la alteración de la función de absorción del intestino debido a la inflamación crónica. Además, la diarrea, aunque no suele ser sanguinolenta, es un síntoma cardinal de la enfermedad y refleja la actividad inflamatoria en el intestino.
Por otro lado, cuando la enfermedad afecta el colon, particularmente en la región del recto o del colon izquierdo, los pacientes pueden presentar una forma más grave de diarrea, a menudo acompañada de sangre, lo que puede dificultar la diferenciación clínica entre la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa, ambas consideradas enfermedades inflamatorias intestinales, pero con diferencias patológicas fundamentales. En estos casos, los pacientes experimentan una urgencia fecal, es decir, la necesidad urgente y frecuente de evacuar, lo que genera incomodidad y puede interferir con la calidad de vida. Esta urgencia fecal es característica de la inflamación en la región distal del tracto gastrointestinal, en donde la motilidad intestinal está alterada debido al proceso inflamatorio.
El dolor abdominal es otro síntoma común en los pacientes con enfermedad de Crohn. En la forma luminal, el dolor se localiza generalmente en el cuadrante inferior derecho o en la zona periumbilical. Este dolor puede variar en su intensidad y carácter, siendo descrito a menudo como cólico o constante. El dolor cólico se asocia típicamente con los espasmos de los músculos intestinales que se producen debido a la inflamación de las capas musculares del intestino. En casos más avanzados, el dolor constante puede reflejar un compromiso inflamatorio más severo, asociado con engrosamiento de las paredes intestinales o la formación de estenosis.
El examen físico de estos pacientes revela una serie de hallazgos característicos. Uno de los signos más comunes es la sensibilidad localizada, especialmente en el cuadrante inferior derecho del abdomen, que corresponde a la zona donde se encuentra el íleon terminal, frecuentemente afectado en la enfermedad de Crohn. Esta sensibilidad refleja la inflamación activa en el intestino y puede ser exacerbada por la palpación. En algunos casos, los pacientes pueden presentar una masa palpable y dolorosa en el abdomen, la cual es un signo de engrosamiento o conglomeración de los lazos intestinales inflamados. Esta masa palpable, conocida como una «masa inflamatoria», puede ser el resultado de la formación de fibrosis y tejido cicatricial en respuesta a la inflamación crónica, lo que lleva al engrosamiento de las paredes intestinales y a la adhesión de las asas intestinales entre sí, creando un área más dura y sensible al tacto.
Estrechamiento intestinal
El estrechamiento intestinal, o estructuración intestinal, es una complicación común en la enfermedad de Crohn, que se produce debido a la inflamación crónica de las paredes del intestino y, con el tiempo, a la formación de tejido cicatricial o fibrosis. Este fenómeno es particularmente relevante en el intestino delgado, donde la inflamación persistente puede llevar al engrosamiento de las capas intestinales, alterando la capacidad del intestino para mantener un diámetro adecuado para el paso de los alimentos y los líquidos. El estrechamiento de la luz intestinal puede ser tanto una manifestación temprana de la enfermedad, asociado con la inflamación activa, como una secuela tardía, resultado de la fibrosis crónica que se desarrolla a lo largo de los años de inflamación repetida.
En cuanto a los síntomas, los pacientes con estrechamiento intestinal a menudo reportan una serie de molestias gastrointestinales que están directamente relacionadas con la reducción del calibre de la luz intestinal. Uno de los síntomas más característicos es el distensión abdominal postprandial. Esta distensión ocurre cuando los alimentos no pueden avanzar con normalidad a través de la porción del intestino afectada por la estenosis, lo que provoca una acumulación de gas y contenido intestinal por encima del sitio de estrechamiento. El abdomen puede sentirse hinchado y tenso, lo que genera incomodidad y sensación de plenitud.
Los pacientes también experimentan dolores cólicos o retortijones, que a menudo se producen después de las comidas. Este dolor es causado por la acción de los músculos intestinales que intentan propulsar el contenido a través del intestino estrechado, lo que genera contracciones dolorosas. Las contracciones musculares intentan superar la resistencia del estrechamiento, pero la falta de un paso adecuado de los alimentos puede llevar a episodios de dolor abdominal intenso. Este tipo de dolor, conocido como cólico, es frecuente en los trastornos del tracto gastrointestinal donde la motilidad intestinal está comprometida.
Además, los pacientes con estenosis intestinal suelen escuchar borborigmos fuertes y audibles, que son ruidos intestinales característicos de la agitación de los contenidos intestinales. Estos ruidos aumentan en intensidad y frecuencia debido a la mayor actividad motora del intestino en un intento por mover los contenidos a través de un espacio estrechado. Los borborigmos son un signo físico comúnmente asociado con la obstrucción parcial o el estrechamiento del intestino, y pueden ser escuchados incluso sin el uso de un estetoscopio en casos severos.
El estrechamiento intestinal puede ocurrir tanto en pacientes con síntomas inflamatorios activos como en aquellos con fibrosis crónica sin signos sistémicos de inflamación. En las primeras etapas de la enfermedad, el estrechamiento generalmente es resultado de la inflamación aguda, que causa edema y engrosamiento de las paredes intestinales, lo que disminuye el diámetro de la luz intestinal. En fases más avanzadas, la inflamación repetida y crónica da lugar a la formación de fibrosis, un proceso en el que el tejido inflamado es reemplazado por tejido cicatricial, rígido y no funcional. Esta fibrosis puede progresar lentamente, y los pacientes pueden experimentar síntomas de estrechamiento incluso cuando la inflamación activa ya ha remitido. La fibrosis puede no asociarse necesariamente con un incremento en los síntomas sistémicos de inflamación, como fiebre o pérdida de peso, lo que hace que algunos pacientes no reconozcan la gravedad de la obstrucción hasta que se presenten síntomas de obstrucción intestinal, como los mencionados anteriormente.
La estructuración intestinal puede llevar a complicaciones adicionales, como la obstrucción intestinal parcial o total, que es un problema grave que requiere intervención médica. En algunos casos, la estenosis puede ser lo suficientemente severa como para causar una obstrucción completa, lo que puede resultar en dolor abdominal intenso, vómitos y distensión abdominal significativa, síntomas que requieren atención urgente.
El diagnóstico de la estructuración intestinal generalmente se realiza mediante estudios de imagen, como la tomografía computarizada abdominal o la resonancia magnética, que permiten identificar el área de estrechamiento y evaluar la extensión de la fibrosis. En algunos casos, puede ser necesario realizar una endoscopia o una enterografía por resonancia magnética para evaluar más de cerca las características de la estenosis y su impacto en la función intestinal.
En términos de manejo, los pacientes con estructuración intestinal en la enfermedad de Crohn pueden requerir un enfoque terapéutico que incluya tanto el control de la inflamación activa, si está presente, como medidas para tratar la fibrosis y sus efectos. El tratamiento farmacológico puede incluir inmunosupresores o biológicos para reducir la inflamación, mientras que en los casos de fibrosis avanzada, el tratamiento quirúrgico, como la resección de la porción afectada del intestino, puede ser necesario. Es importante destacar que la resección quirúrgica no elimina la posibilidad de recurrencia de la enfermedad, ya que la inflamación crónica y la fibrosis pueden reaparecer en otros segmentos del intestino.
Enfermedad penetrante
La enfermedad penetrante y la formación de fístulas son complicaciones graves que pueden desarrollarse en un porcentaje significativo de pacientes con enfermedad de Crohn. Estas complicaciones surgen debido a la naturaleza transmural de la inflamación, que no solo afecta la capa mucosa del intestino, sino que puede extenderse a través de todas las capas de la pared intestinal, incluyendo la serosa. Esta inflamación profunda puede dar lugar a tractos sinualesque penetran a través de la pared intestinal hacia estructuras adyacentes, generando complicaciones como fístulas y abscesos.
Los tractos sinuales son conductos anormales que se forman a medida que la inflamación transmural penetra a través de la pared intestinal. Estos tractos pueden permanecer localizados o, con el tiempo, extenderse hacia estructuras adyacentes, como el colon, la vejiga, la vagina o la piel. La formación de fístulas, que son conexiones anormales entre dos órganos o entre un órgano y la superficie del cuerpo, es una característica distintiva de la enfermedad de Crohn. Las fístulas son un reflejo de un proceso inflamatorio crónico y severo que implica la formación de tejido de granulación en respuesta a la inflamación continua, lo que permite la creación de estas conexiones anormales entre segmentos intestinales o entre el intestino y otros órganos.
Cuando el proceso inflamatorio penetra a través de la pared intestinal, puede dar lugar a la formación de flegmones intraabdominales o retroperitoneales. Los flegmones son masas inflamatorias difusas que pueden involucrar tanto los intestinos como los tejidos circundantes. Estos flegmones pueden evolucionar hacia abscesos, que son colecciones localizadas de pus que se forman debido a la necrosis y la infección bacteriana en el sitio de la penetración. Las manifestaciones clínicas de estos abscesos incluyen fiebre, escalofríos, masa abdominal dolorosa y leucocitosis (aumento de los glóbulos blancos en la sangre), lo que indica la presencia de una infección bacteriana o un proceso inflamatorio agudo. La fiebre y la leucocitosis son signos característicos de un absceso intraabdominal, y su presencia requiere intervención médica urgente para evitar complicaciones graves como la perforación intestinal o la sepsis.
Las fístulas entre el intestino delgado y el colon son una forma común de fístulas en la enfermedad de Crohn. Aunque algunas de estas fístulas pueden ser asintomáticas, otras pueden ocasionar síntomas clínicos como diarrea, pérdida de peso y malnutrición. El paso de material intestinal del intestino delgado al colon puede alterar el proceso digestivo y la absorción de nutrientes, lo que conduce a un crecimiento bacteriano excesivo (sobrecrecimiento bacteriano), que a su vez agrava la malnutrición y puede causar una disfunción digestiva significativa. Este tipo de fístula puede ser más problemático en los pacientes que ya están luchando con la absorción adecuada de nutrientes debido a la inflamación crónica en otras áreas del tracto gastrointestinal.
Cuando las fístulas se desarrollan entre el intestino y la vejiga, pueden causar infecciones urinarias recurrentes debido al paso de contenido intestinal hacia las vías urinarias. Estas infecciones son difíciles de tratar, ya que las bacterias presentes en el intestino pueden volverse resistentes a los antibióticos comunes. La fístula intestinal-vejiga puede provocar síntomas urinarios crónicos, como urgencia, disuria (dolor al orinar) y hematuria (presencia de sangre en la orina), lo que afecta la calidad de vida de los pacientes y puede requerir un tratamiento quirúrgico para corregir la anomalía anatómica.
Las fístulas rectovaginales o aquellas entre el intestino y la vagina son también una complicación significativa de la enfermedad de Crohn, y se presentan con drainaje maloliente que puede resultar en problemas de higiene personal y una alteración significativa de la función sexual y reproductiva. El paso de material fecal hacia la vagina puede dar lugar a infecciones recurrentes y a un malestar generalizado. Las pacientes con esta complicación pueden experimentar efectos emocionales y psicológicos debido a las dificultades sociales y físicas que conlleva la presencia de una fístula en esta localización.
Las fístulas también pueden desarrollarse entre el intestino y la piel, especialmente en la zona de las cicatrices quirúrgicas. Estas fístulas cutáneas se manifiestan como drenaje de material intestinal a través de la piel, lo que puede llevar a la formación de abscesos y úlceras en la superficie cutánea. Además de la incomodidad física, estas fístulas pueden ser una fuente de estigmatización y ansiedad para los pacientes, dado que el drenaje constante de material fecal puede ser difícil de controlar y mantener limpio, aumentando el riesgo de infecciones secundarias.
El manejo de las fístulas en la enfermedad de Crohn es complejo y depende de su localización, tamaño y la presencia de complicaciones asociadas, como abscesos o infecciones. El tratamiento suele ser multidisciplinario e incluye enfoques médicos, como el uso de inmunosupresores o biológicos para controlar la inflamación subyacente, y en algunos casos, antibióticos para tratar infecciones bacterianas secundarias. Sin embargo, cuando las fístulas son persistentes o no responden al tratamiento médico, se puede recurrir a la cirugía para corregir la anatomía intestinal y eliminar las fístulas. La intervención quirúrgica puede incluir la resección de las áreas afectadas, la reparación de las fístulas o, en casos más graves, la creación de una ostomía.
Enfermedad perineal
La enfermedad perianal es una complicación frecuente en los pacientes con enfermedad de Crohn, que afecta aproximadamente a un tercio de los individuos que presentan compromiso del intestino delgado o del colon. Esta manifestación se caracteriza por una serie de alteraciones en la región perianal, que incluyen tags cutáneos grandes y dolorosos, fisuras anales, abscesos perianales y fístulas anales, todas ellas consecuencias de la inflamación crónica y transmural propia de la enfermedad.
La enfermedad de Crohn es una patología inflamatoria crónica que puede afectar cualquier segmento del tracto gastrointestinal, y su naturaleza transmural implica que la inflamación no se limita solo a la mucosa, sino que involucra todas las capas de la pared intestinal. Cuando esta inflamación afecta a la región anorrectal, la lesión de las capas profundas de la mucosa y la capa muscular del recto y el ano puede dar lugar a alteraciones en la estructura y la función de los tejidos perianales. Además, la presencia de una respuesta inflamatoria crónica provoca la formación de tejido de granulación, que, al intentar reparar el daño tisular, puede desarrollar fístulas o abscesos.
Uno de los hallazgos más comunes en los pacientes con enfermedad perianal en el contexto de la enfermedad de Crohn son los tags cutáneos, que son pequeñas protuberancias de piel que se desarrollan en la zona perianal. Estos tags, que son generalmente benignos, son el resultado de la inflamación crónica en la región anal, la cual provoca un engrosamiento de la piel y tejido subcutáneo. Si bien por lo general no son peligrosos, los tags pueden ser dolorosos y pueden causar incomodidad debido a la fricción o la irritación, especialmente durante las evacuaciones intestinales. En algunos casos, los tags pueden ser grandes y visibles, lo que afecta tanto la comodidad física como la percepción estética del paciente.
Las fisuras anales son otro signo común de la enfermedad perianal en pacientes con enfermedad de Crohn. Estas pequeñas grietas o desgarros en la mucosa del ano son una manifestación dolorosa que generalmente ocurre como resultado de la inflamación crónica. La fisura anal puede ser particularmente dolorosa durante y después de las evacuaciones intestinales, y en algunos casos, puede acompañarse de sangrado o secreción. Si bien las fisuras anales en la enfermedad de Crohn no son exclusivas de esta condición, su presencia puede ser más persistente y difícil de tratar que en otras patologías, debido a la alteración crónica de los tejidos anales y la infección bacteriana secundaria que a menudo acompaña a estas lesiones.
Los abscesos perianales son formaciones de colecciones de pus que se desarrollan debido a la infección bacteriana en los tejidos inflamados alrededor del ano. La inflamación transmural de la enfermedad de Crohn puede comprometer tanto la mucosa como las capas más profundas del tejido perianal, creando un ambiente propenso para la infección. Estos abscesos son comúnmente dolorosos, causando dolor intenso y sensibilidad en la zona perianal, y pueden acompañarse de fiebre y signos sistémicos de infección, como leucocitosis (aumento en el número de glóbulos blancos en la sangre). El tratamiento de los abscesos perianales generalmente incluye drenaje quirúrgico y antibióticos para controlar la infección. Sin embargo, en muchos casos, los abscesos tienden a recurrir debido a la naturaleza crónica de la enfermedad subyacente.
Las fístulas anales son quizás la complicación más grave de la enfermedad perianal en los pacientes con enfermedad de Crohn. Una fístula anal es un conducto anormal que conecta el canal anal con la piel alrededor del ano, o en ocasiones, con otras estructuras, como el recto o la vagina. Las fístulas anales se desarrollan cuando un absceso perianal no se drena adecuadamente y la inflamación crónica produce una comunicación entre las cavidades infectadas y los tejidos circundantes. Estas fístulas pueden ser dolorosas y dar lugar a drenaje persistente de material fecal o purulento, lo que crea incomodidad y puede causar complicaciones adicionales, como infecciones recurrentes en la piel circundante.
Las fístulas anales en la enfermedad de Crohn tienen una tendencia a ser complejas, ya que a menudo involucran múltiples tractos fistulosos y pueden extenderse a áreas profundas de los tejidos perianales. El manejo de estas fístulas suele ser complicado y puede requerir intervenciones quirúrgicas, que incluyen el drenaje de abscesos, la resección de los tractos fistulosos o la colocación de dispositivos para ayudar a mantener la fístula abierta y permitir su drenaje. Además, el tratamiento farmacológico con inmunosupresores o biológicos para reducir la inflamación crónica es fundamental, ya que el control de la inflamación intestinal también ayuda a prevenir la recurrencia de las fístulas.
La enfermedad perianal en la enfermedad de Crohn tiene un impacto significativo en la calidad de vida de los pacientes. El dolor crónico, las infecciones recurrentes y las complicaciones asociadas con las fístulas y los abscesos pueden interferir con la función diaria, las actividades sociales y la higiene personal. Además, la presencia de estas manifestaciones puede tener un componente psicológico importante, ya que los pacientes pueden experimentar vergüenza, ansiedad o depresión debido a la naturaleza sensible de los síntomas y la afectación de la zona íntima.
El tratamiento adecuado de la enfermedad perianal requiere un enfoque integral que aborde tanto los aspectos físicos como los emocionales de la enfermedad. El manejo farmacológico debe incluir agentes antiinflamatorios, antibióticospara controlar las infecciones secundarias y, en algunos casos, biológicos para reducir la inflamación general. La cirugía puede ser necesaria en casos de fístulas complejas o abscesos recurrentes. Además, el apoyo psicológico y la educación sobre el manejo de las complicaciones perianales son componentes cruciales del tratamiento para mejorar la calidad de vida de los pacientes.
Manifestaciones extraintestinales
Las manifestaciones extraintestinales de la enfermedad de Crohn se refieren a un conjunto de afecciones que afectan a órganos y sistemas fuera del tracto gastrointestinal, pero que están asociadas con la actividad inflamatoria crónica característica de esta enfermedad. Aunque la enfermedad de Crohn se clasifica principalmente como un trastorno del tracto digestivo, sus efectos sistémicos pueden involucrar diversas partes del cuerpo, especialmente aquellas que están mediadas por mecanismos inmunológicos, como las articulaciones, los ojos, la piel y la cavidad oral. Estas manifestaciones son comunes y, en algunos casos, pueden preceder al diagnóstico de la enfermedad o estar presentes a lo largo de su curso clínico. A continuación se detallan algunas de las manifestaciones extraintestinales más frecuentes de la enfermedad de Crohn.
Una de las manifestaciones extraintestinales más comunes en los pacientes con enfermedad de Crohn son las artralgias(dolor en las articulaciones) y artritis (inflamación de las articulaciones). La artritis asociada con la enfermedad de Crohn puede ser simétrica o asimétrica y suele afectar principalmente a las articulaciones periféricas, como las rodillas, los tobillos, los codos y las muñecas. Estas afecciones articulares pueden estar relacionadas con la actividad de la enfermedad intestinal, pero también pueden ocurrir de manera independiente, sin una correlación directa con los brotes gastrointestinales.
En muchos casos, la artritis se caracteriza por un curso autolimitado, es decir, que puede mejorar de manera espontánea o con el tratamiento de la enfermedad subyacente. Sin embargo, algunos pacientes desarrollan una forma más crónica de artritis, especialmente en aquellos que tienen colitis ileocolónica (afectación tanto del intestino delgado como del colon). Esta artritis puede ser debilitante, y en algunos casos, se asocia con espondilitis anquilosante, una forma de artritis inflamatoria que afecta la columna vertebral y las articulaciones sacroilíacas.
La iritis y la uveítis son afecciones inflamatorias de los ojos que ocurren con relativa frecuencia en pacientes con enfermedad de Crohn. La iritis se refiere a la inflamación de la capa media del ojo (el iris), mientras que la uveítisimplica la inflamación de la úvea, que es una capa más profunda del ojo que incluye el iris, el cuerpo ciliar y la coroides. Estas manifestaciones oculares son típicamente de origen inmunológico y están relacionadas con la inflamación sistémica asociada a la enfermedad de Crohn.
Los síntomas de la iritis o uveítis incluyen dolor ocular, enrojecimiento, visión borrosa y fotofobia (sensibilidad a la luz). Si no se tratan adecuadamente, estas afecciones pueden causar complicaciones graves, como cataratas, glaucoma o incluso pérdida de la visión. La uveítis anterior, una forma de inflamación en la parte frontal del ojo, es más frecuente y se asocia a un mayor riesgo de complicaciones. El manejo de estas afecciones incluye el uso de corticoides tópicos o inmunosupresores, además de un seguimiento estrecho con un oftalmólogo para prevenir daños permanentes en la visión.
Pioderma gangrenoso y eritema nodoso son dos de las afecciones cutáneas más asociadas con la enfermedad de Crohn.
- Pioderma gangrenoso es una rara pero grave enfermedad de la piel que se caracteriza por la formación de úlceras profundas y dolorosas que suelen empezar como pequeñas pápulas rojas o nódulos y evolucionan rápidamente a úlceras necróticas. Estas lesiones cutáneas pueden aparecer en cualquier parte del cuerpo, pero son más frecuentes en las extremidades. El pioderma gangrenoso se asocia con un proceso inflamatorio sistémico y se cree que tiene una base inmunológica, ya que se observa en otros trastornos inflamatorios crónicos, como la colitis ulcerosa y la artritis reumatoide. El tratamiento del pioderma gangrenoso a menudo requiere corticoides sistémicos y, en algunos casos, inmunosupresores.
- Eritema nodoso es otra forma de manifestación cutánea inflamatoria que se caracteriza por la aparición de nódulos dolorosos, rojizos o morados, generalmente en las piernas, especialmente en las espinillas. Estos nódulos son más frecuentes en mujeres jóvenes y a menudo ocurren en el contexto de un brote agudo de la enfermedad de Crohn. Aunque el eritema nodoso generalmente se resuelve espontáneamente con el tratamiento adecuado de la enfermedad intestinal subyacente, en algunos casos pueden ser necesarios antiinflamatorios no esteroides o corticoides.
Las lesiones aftosas orales son comunes en los pacientes con enfermedad de Crohn y a menudo ocurren en la boca y la lengua. Estas úlceras dolorosas, que se asemejan a llagas abiertas, son a menudo similares a las que se observan en la estomatitis aftosa común, pero en el contexto de la enfermedad de Crohn pueden estar asociadas con brotes de la enfermedad gastrointestinal. Las lesiones aftosas son el resultado de la inflamación de las mucosas orales y pueden interferir con la ingesta de alimentos, causando dolor y dificultad para tragar.
El tratamiento de las úlceras orales generalmente incluye el uso de enjuagues antimicrobianos, antiinflamatorios tópicos o incluso corticoides orales en casos graves. Sin embargo, a menudo, las lesiones se resuelven una vez que la actividad inflamatoria intestinal disminuye.
La aparición de estas manifestaciones extraintestinales en la enfermedad de Crohn está profundamente vinculada con los mecanismos inmunológicos subyacentes a la enfermedad. La enfermedad de Crohn es un trastorno autoinmune y autoinflamatorio, en el cual el sistema inmunológico ataca erróneamente las células del propio cuerpo. En este contexto, las manifestaciones extraintestinales pueden verse como una expresión de una inflamación sistémica que afecta no solo al tracto gastrointestinal, sino también a otros tejidos y órganos en el cuerpo. Además, las interacciones entre las células inmunológicas, como los linfocitos T y los macrófagos, son claves en el desarrollo de estas manifestaciones extraintestinales.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Barberio B et al. Efficacy of biological therapies and small molecules in induction and maintenance of remission in luminal Crohn’s disease: systematic review and network meta-analysis. Gut. 2023;72:264. [PMID: 35907636]
- D’Haens G et al. Risankizumab as induction therapy for Crohn’s disease: results from the phase 3 ADVANCE and MOTIVATE induction trials. Lancet. 2022;399:2015. [PMID: 35644154]
- Ferrante M et al. Risankizumab as maintenance therapy for moderately to severely active Crohn’s disease: results from the multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled, withdrawal phase 3 FORTIFY maintenance trial. Lancet. 2022;399:2031. [PMID: 35644155]
- Loftus EV et al. Upadacitinib induction and maintenance therapy for Crohn’s disease. N Engl J Med. 2023;388:1966. [PMID: 37224198]
- Parian A et al. Management of perianal Crohn’s disease. Am J Gastroenterol. 2023;118:1323. [PMID: 37207318]
