Fisuras anales
Las fisuras anales son lesiones que se manifiestan como úlceras lineales o en forma de cohete, con una longitud que generalmente no supera los cinco milímetros. Estas lesiones son más comunes en el canal anal y suelen ser el resultado de un trauma que se produce durante el proceso de defecación. Este trauma puede ser ocasionado por diversas causas, entre las que destacan la tensión excesiva al momento de evacuar, la presencia de estreñimiento crónico y un tono muscular elevado del esfínter anal interno.
La fisiopatología de las fisuras anales está relacionada con el desgarro de la mucosa anal, que puede ocurrir cuando se producen evacuaciones difíciles, en las que las heces son duras y grandes. Este tipo de trauma genera un dolor significativo que puede llevar a la persona a evitar la defecación, creando un ciclo vicioso de estreñimiento y exacerbación del dolor. Además, la presión ejercida por el esfínter interno, que puede estar hipertónico, contribuye a que la fisura no cicatrice adecuadamente.
En cuanto a su localización, las fisuras anales se presentan con mayor frecuencia en la línea media posterior del ano, lo que representa aproximadamente el noventa por ciento de los casos. Sin embargo, también pueden aparecer en la línea media anterior, aunque con menor frecuencia. Cuando se identifican fisuras anales en localizaciones atípicas, es importante considerar otras patologías subyacentes. Por ejemplo, las fisuras que ocurren fuera de la línea media pueden ser indicativas de enfermedades como la enfermedad de Crohn, una afección inflamatoria intestinal que puede manifestarse con lesiones en diversas partes del tracto gastrointestinal, incluida la región anal. Asimismo, se debe tener en cuenta la posibilidad de infecciones como el VIH/SIDA, tuberculosis, sífilis, o incluso neoplasias como el carcinoma anal, que pueden presentar fisuras como parte de su cuadro clínico.
Los pacientes que presentan fisuras anales suelen reportar un dolor intenso y desgarrador durante el acto de defecación. Este dolor es característico y puede ser tan agudo que provoca una reacción de temor en los pacientes, quienes comienzan a asociar el acto de evacuar con la experiencia de un dolor intenso. Esta anticipación del dolor puede llevar a la adopción de comportamientos compensatorios, como la evitación de la defecación, lo que a su vez puede resultar en estreñimiento. Este ciclo de dolor y miedo es perjudicial, ya que el estreñimiento tiende a agravar la situación, dificultando aún más el proceso de evacuación y perpetuando el dolor.
Además del dolor, los pacientes pueden experimentar hematoquecia leve, que se refiere a la presencia de sangre fresca en las heces o en el papel higiénico. Esta hemorragia es generalmente consecuencia de la ruptura de pequeños vasos sanguíneos en el área lesionada durante el esfuerzo de defecación. La sangre es un signo de que la mucosa anal está comprometida y puede aumentar la ansiedad del paciente, lo que contribuye a la dificultad para evacuar.
La confirmación del diagnóstico de fisuras anales se realiza a través de la inspección visual del borde anal. Este procedimiento se lleva a cabo separando suavemente las nalgas para observar el área afectada. En el caso de las fisuras agudas, estas se presentan como grietas en el epitelio, con bordes bien definidos y una apariencia que puede variar en color, a menudo con un leve enrojecimiento en la zona circundante. Por otro lado, las fisuras crónicas tienden a evolucionar a lo largo del tiempo, y pueden mostrar signos de fibrosis, lo que implica un proceso de cicatrización anómalo y desarrollo de tejido conectivo. En estos casos, es común encontrar una etiqueta cutánea conocida como «pila centinela» en el borde más externo de la fisura, que se forma como resultado de la inflamación crónica y la cicatrización irregular.
Los exámenes digitales y anoscópicos, que son procedimientos clínicos que permiten la evaluación más detallada del canal anal y el recto, pueden ser difíciles de realizar en pacientes con fisuras anales debido al dolor intenso que estos procedimientos suelen provocar. Esta dificultad puede limitar la capacidad del médico para realizar una evaluación exhaustiva y, en algunos casos, puede hacer que el paciente se niegue a someterse a dichos exámenes. Por lo tanto, la evaluación y el manejo de las fisuras anales requieren una atención cuidadosa y un enfoque sensible hacia el dolor y el malestar del paciente.
La gestión médica de las fisuras anales se centra en la promoción de movimientos intestinales que sean indoloros y sin esfuerzo. Este enfoque es fundamental, ya que el dolor y el malestar asociados con las fisuras pueden llevar a los pacientes a evitar la defecación, lo que perpetúa un ciclo de estreñimiento y empeora la situación. Para facilitar la evacuación, se recomienda la prescripción de suplementos de fibra que ayuden a ablandar las heces, así como la implementación de baños de asiento, que pueden proporcionar alivio sintomático y ayudar en la higiene local.
Los anestésicos tópicos, como la lidocaína al cinco por ciento o la combinación de lidocaína al dos punto cinco por ciento con prilocaína al dos punto cinco por ciento, son opciones que pueden ofrecer alivio temporal del dolor. Estos productos actúan al bloquear las señales de dolor en la mucosa anal, permitiendo que el paciente pueda intentar evacuar sin experimentar un dolor agudo. Con un manejo conservador adecuado, se ha observado que la curación de las fisuras anales puede ocurrir dentro de un periodo de hasta dos meses en aproximadamente el cuarenta y cinco por ciento de los pacientes.
Para las fisuras anales crónicas, es necesario un enfoque más intensivo. Se ha demostrado que los tratamientos tópicos, como la nitroglicerina al cero punto uno dos cinco a cero punto cuatro por ciento, el ungüento de diltiazem al dos por ciento y el nifedipino al cero punto cinco por ciento, son efectivos. Estos medicamentos deben aplicarse directamente en el canal anal, utilizando la punta de un dedo, dos a tres veces al día durante un periodo de entre cuatro y ocho semanas. La aplicación de estos tratamientos ha mostrado tasas de curación que oscilan entre el sesenta y el noventa por ciento en pacientes con fisuras anales crónicas.
No obstante, es importante señalar que el uso de nitroglicerina puede estar asociado con efectos secundarios, como la aparición de dolores de cabeza en hasta el cuarenta por ciento de los pacientes tratados. Por otro lado, la inyección de toxina botulínica, que se utiliza en dosis de veinte unidades en el esfínter anal interno, es otra opción que puede resultar efectiva, aunque puede causar incontinencia anal transitoria como efecto secundario.
A pesar de la efectividad de estos tratamientos, es importante tener en cuenta que las fisuras anales pueden recurrir en hasta el cuarenta por ciento de los pacientes después de recibir tratamiento. Para aquellos pacientes que presentan fisuras crónicas o recurrentes, la esfinterotomía interna lateral se considera un procedimiento quirúrgico que puede proporcionar beneficios significativos. Sin embargo, es fundamental tener en cuenta que este procedimiento puede conllevar el riesgo de incontinencia anal leve, lo que subraya la necesidad de una evaluación cuidadosa y un balance entre los beneficios y los riesgos asociados con cada opción de tratamiento.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Lu Y et al. Diagnosis and treatment of anal fissures in 2021. JAMA. 2021;325:688. [PMID: 33591336]
- Lunsford TN et al. A pain in the butt: hemorrhoids, fissures, fistulas, and other anorectal syndromes. Gastroenterol Clin North Am. 2022;51:123. [PMID: 35135658]
- Wald A et al. ACG Clinical Guidelines: management of benign anorectal disorders. Am J Gastroenterol. 2021;116:1987. [PMID: 34618700]
